黃　琳　陳亞奇　指導(dǎo)：崔應(yīng)麟

1.河南中醫(yī)藥大學(xué)，河南　鄭州　450002;2.河南省中醫(yī)院,河南　鄭州　450002

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醫(yī)話醫(yī)案

崔應(yīng)麟教授辨治癭病舉隅

黃琳1陳亞奇1指導(dǎo)：崔應(yīng)麟2

1.河南中醫(yī)藥大學(xué)，河南鄭州450002;2.河南省中醫(yī)院,河南鄭州450002

【摘要】從病因病機(jī)的角度探討癭病的辨證及治療。癭病是發(fā)生于頸部(特定部位)的疾病，肝氣郁滯克犯脾土，氣滯痰凝挾瘀化火為本病的基本病機(jī)?；跉狻⑻?、瘀、火四邪在發(fā)病中所占成分的輕重及病性的淺深，才形成不同類型的甲狀腺疾病。疏肝理氣散火，軟堅(jiān)化癥燥痰，活血養(yǎng)陰為治療癭病的基本治療法則。

【關(guān)鍵詞】癭病；辨證論治；甲狀腺疾病

癭病是臨床常見(jiàn)病?！吨T病源候論·癭候》曰：“癭同嬰，嬰之義為繞，因其在頸繞喉而生，狀如纓儕或纓核而得名”[1]。宋·陳無(wú)擇《三因方》將其分為石癭、肉癭、筋癭、血癭、氣癭等5類[2]。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為本病是指甲狀腺細(xì)胞在局部異常生長(zhǎng)引起的甲狀腺散在病變，可分為良性和惡性。良性主要指單純性甲狀腺腫，一般為多發(fā)性結(jié)節(jié)，也可單發(fā)，后期可發(fā)生結(jié)節(jié)囊性變。惡性的甲狀腺結(jié)節(jié)以甲狀腺癌為主[3]。單純性甲狀腺腫是指良性甲狀腺上皮細(xì)胞增生形成的甲狀腺腫大。甲狀腺囊腫是指在甲狀腺腫中含有液體的囊狀物。甲狀腺結(jié)節(jié)是指甲狀腺內(nèi)有獨(dú)立的病灶，這個(gè)病灶在超聲檢查下可與其他組織相區(qū)別。甲狀腺癌是指甲狀腺組織的癌變，常見(jiàn)的表現(xiàn)是甲狀腺結(jié)節(jié)，甲狀腺細(xì)針抽吸細(xì)胞學(xué)檢查是最精確的診斷[4-5]。

指導(dǎo)老師崔應(yīng)麟教授師從全國(guó)首批名老中醫(yī)石冠卿等著名中醫(yī)專家，臨證20余載，總結(jié)出了治療癭病的獨(dú)特方法，予幸受教于崔應(yīng)麟教授，受益匪淺，今將崔師臨床經(jīng)驗(yàn)歸納總結(jié)，以饗讀者。

1臨床癥狀

癭病臨床表現(xiàn)以觸之局部腫大和全身癥狀為特點(diǎn)，頸前結(jié)塊腫大為基本特征，病情初期頸前腫大皮色不變、質(zhì)地圓滑柔軟、頸部覺(jué)脹，是覺(jué)咽喉痰阻不暢。病情進(jìn)一步發(fā)展，痰氣聚集，結(jié)節(jié)性腫大，質(zhì)地由軟變硬，輕微凸凹不平伴輕壓痛。病變初期全身癥狀可表現(xiàn)為胸脅脹悶或痛，急躁易怒，失眠多夢(mèng)，納呆便秘，苔薄黃，舌質(zhì)暗紅，脈弦滑。病情嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)明顯陰虛火旺癥狀，如煩熱、易汗出、心悸、失眠、多食易饑、眼球突出、手指顫抖、面部烘熱、舌質(zhì)暗紅、苔薄黃、脈弦數(shù)等?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)稱之為甲狀腺毒癥，是指血液循環(huán)中甲狀腺激素過(guò)多，引起的以神經(jīng)、循環(huán)、消化等系統(tǒng)興奮性增高和代謝亢進(jìn)為主要臨床表現(xiàn)的一組臨床綜合征。

2病因病機(jī)

宋·嚴(yán)用和《濟(jì)生方·癭瘤論治》曰：“夫癭瘤者，多有喜怒不節(jié)，憂思過(guò)度，而成斯疾也”[6]。本病發(fā)生與情志關(guān)系密切。《靈樞·經(jīng)脈》記載：“肝足厥陰之脈……上貫膈，布脅肋，循喉嚨之后……”[7]。癭瘤病在頸繞喉部位，屬肝經(jīng)病變，病邪日漸深入，直至“血傷入絡(luò)”，血絡(luò)痹窒，故出現(xiàn)有形腫塊，敗血死痰留結(jié)于頸前。肝喜條達(dá)而惡抑郁，主調(diào)暢情志，長(zhǎng)期忿郁惱怒、憂思郁慮，氣機(jī)郁滯，肝失條達(dá)，克犯脾土，脾氣散精受抑制，津液流行不利，氣滯津停，津液凝聚成痰，氣滯痰凝成核，壅結(jié)頸前，形成癭腫?！皻庥杏啾闶腔稹盵8]。五志過(guò)極，氣機(jī)郁滯，化火生風(fēng)，風(fēng)火相煽煉液為痰，痰氣搏結(jié)，血行失暢，瘀血內(nèi)生，與痰氣相凝而成結(jié)節(jié)，邪侵日久，亦增內(nèi)熱，耗傷陰血[9]。故癭瘤之邪不外乎氣、痰、瘀、火、風(fēng)五邪。筆者認(rèn)為癭病屬中醫(yī)的“氣結(jié)、液聚、結(jié)節(jié)、石巖”等范疇，隨著人們生活節(jié)奏的加快，生活壓力日益加大，人體肝氣郁結(jié)，是發(fā)病的潛在因素。

女子為陰柔之體，以肝為先天，由經(jīng)、孕、產(chǎn)、乳而“數(shù)脫其血”，生理上常處于“有余于氣，不足于血”狀態(tài)，加之家庭社會(huì)所帶來(lái)的壓力亦是抑郁不舒的始動(dòng)因素。故女性致病易出現(xiàn)肝郁不舒，氣機(jī)不宣，陰虛化火生風(fēng)的特點(diǎn)。肝氣不舒，氣機(jī)流通不暢，津液留滯，聚而成痰，氣郁痰結(jié)，血行郁滯，故女性易患癭病[10]。這種認(rèn)識(shí)與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的認(rèn)識(shí)殊途同歸，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為防治甲狀腺疾病的重點(diǎn)在妊娠和哺乳期的婦女。因?yàn)槿焉锲诘纳碜兓滓鹉虻馀判乖龆嗪吞杭谞钕賹?duì)碘原料需求增加，導(dǎo)致母體甲狀腺產(chǎn)量相對(duì)不足。在妊娠的前半期，胎兒腦發(fā)育所需的甲狀腺素完全來(lái)源于母體。

3治療

治療上重以疏肝理氣，散火熄風(fēng)，軟堅(jiān)化痰通絡(luò)，活血養(yǎng)陰。初期疏肝，病久重視脾胃，治痰為先，注重抓住氣血陰陽(yáng)虧虛的本質(zhì),分清虛實(shí)標(biāo)本，本病與肝、心、脾、腎臟器有關(guān),為病本； 實(shí)主要指標(biāo)實(shí)，即氣郁、痰凝、血瘀、郁火為病標(biāo)。在治標(biāo)的同時(shí), 始終不忘治本[11]。臨床上在理氣化痰、活血消癭、軟堅(jiān)散結(jié)通絡(luò)的同時(shí), 要注意益氣滋陰，顧護(hù)脾胃，養(yǎng)陰而不滋膩。選用針對(duì)性的養(yǎng)陰藥, 如心陰虛加酸棗仁、柏子仁、麥冬、天冬、生地黃等。肝陰虛可用白芍、沙參、枸杞子等。腎陰虛加熟地黃、龜板、鱉甲、山茱萸、女貞子、桑葚子等。如脾胃氣虛, 而出現(xiàn)脾胃運(yùn)化失調(diào)者, 可加用白術(shù)、山藥、茯苓健脾益氣，麥芽、谷芽、山楂消導(dǎo)助運(yùn)[12]。遇甲狀腺一側(cè)或兩側(cè)腫大，局部高突，質(zhì)地堅(jiān)硬如石，高低不平者為腫瘤者，多為頑痰痼結(jié)所致，與瘀血相搏結(jié)，凝聚不散，此時(shí)軟堅(jiān)散結(jié)，重用蟲(chóng)類藥物， 如山甲、僵蠶、鱉甲，取其咸能軟堅(jiān)，蟲(chóng)可收剔之意。對(duì)于有死血者，可以用破血的藥物，如水蛭、地龍、土元、三棱、莪術(shù)等。

癭病的發(fā)病正氣虧虛是內(nèi)在因素，故在未病之時(shí)，攝生養(yǎng)慎，調(diào)達(dá)性情，注意運(yùn)動(dòng)，扶助正氣，所謂“正氣存內(nèi)，邪不可干”，是預(yù)防此病發(fā)生發(fā)展的關(guān)鍵。尤應(yīng)重視詳辨體質(zhì)，個(gè)體化施治，特別是兒童、老年人及女性的哺乳期、妊娠期等。

4病案舉隅

杜某，女，36歲，公務(wù)員。2014年8月15日初診。主訴：眠淺多夢(mèng)20余年，頸前兩側(cè)腫大結(jié)塊2個(gè)月。2個(gè)月前查雙側(cè)甲狀腺彩超示：右側(cè)甲狀腺內(nèi)可見(jiàn)一直徑約2.0cm×2.0cm的腫物，內(nèi)伴有鈣化，血甲狀腺激素測(cè)定在正常范圍。癥見(jiàn)頸前兩側(cè)對(duì)稱性腫大，邊緣不清，柔軟光滑，隨吞咽上下，眠淺多夢(mèng)20余年，性情急躁易怒，煩躁耳鳴，咽有黏痰，心中自覺(jué)恐懼，頭暈乏力，納差，月經(jīng)色暗、量少，舌苔黃膩，舌質(zhì)暗，脈弦細(xì)滑。中醫(yī)診斷為：石癭。肝氣郁結(jié)，氣機(jī)不暢，郁而成痰，瘀血內(nèi)結(jié)，化火傷陰。治以理氣化痰散火，滋陰消癭散結(jié)：柴胡10g，生白芍30g，枳殼10g，香附12g，夏枯草30g，黃芩、浙貝、玄參各15g，鱉甲20g，白蒺藜15g，陳皮12g，清半夏9g，水煎服400ml，1劑/d，另囑其恬淡情志，規(guī)避繁雜瑣事，以保養(yǎng)神氣為務(wù)。14劑后眠淺多夢(mèng)，耳鳴煩躁，頭暈乏力等癥狀顯著緩解，大便稀，腹脹，納可，苔黃膩，舌質(zhì)暗，脈弦細(xì)滑。上方去夏枯草，加茯苓、白術(shù)繼服20劑，頸前結(jié)塊較前變軟、變小，其余諸癥息除，復(fù)查甲狀腺彩超回示：右側(cè)甲狀腺內(nèi)可見(jiàn)一直徑約1.5cm×0.5cm的腫物，內(nèi)伴有鈣化。守上方泛水丸，9g/次，3次/d，連服3個(gè)月，鞏固療效，后隨訪3個(gè)月未有明顯不適癥狀，建議定期復(fù)查彩超及血甲狀腺激素。

按：本案中患者有家族聚集性，其母親和哥哥均有甲狀腺功能異常，姐姐甲狀腺癌術(shù)后，侄女甲狀腺結(jié)節(jié)?；颊邞n思勞慮，氣結(jié)日久，肝膽疏泄不利，癥見(jiàn)頭暈耳鳴，失眠多夢(mèng)。肝木克犯脾土，脾主升清功能受抑，痰濕中阻，加之氣郁化火，日久煉液為痰，聚于肝循行部位。石癭乃燥痰凝結(jié)，投以四逆散和消瘰丸，疏肝理氣，軟堅(jiān)消徵。本方中以柴胡、枳殼、香附疏肝理氣為君藥；黃芩、夏枯草散火化痰軟堅(jiān)為臣藥；用白芍酸甘化陰合君藥又有活血之效，玄參甘寒養(yǎng)陰，配合浙貝、牡蠣、半夏軟堅(jiān)散結(jié)消徵，鱉甲滋陰散結(jié)消痞熄風(fēng)，共化燥痰為使藥；白蒺藜甘溫色白，性升而散，善行善破，通肝之瘀滯，疏散肝經(jīng)風(fēng)熱，甘草調(diào)和諸藥共為使藥。方中重用鱉甲、牡蠣咸味之藥，取其性浸潤(rùn)，柔軟堅(jiān)凝，咸屬水，使虛火降之意；后方丸劑中加陳皮、茯苓、白術(shù)健脾除痰化生氣血，正合“見(jiàn)肝之病，知肝傳脾”[13]之意，體現(xiàn)了導(dǎo)師的治未病思想。

5小結(jié)

崔教授認(rèn)為甲狀腺腫大、甲狀腺功能減退、腦功能障礙都可由缺碘引起，此類疾病稱為碘缺乏病。相反高碘則可導(dǎo)致甲狀腺腫大(包括散發(fā)性和地方性), 也可導(dǎo)致甲狀腺功能減退(包括亞臨床甲減)、甲狀腺癌、自身免疫性甲狀腺疾病等。雖碘缺乏與高碘均可導(dǎo)致甲狀腺腫大與甲狀腺功能減退, 但其機(jī)理不盡相同。自從20世紀(jì)90年代我國(guó)實(shí)行全民食鹽加碘后腆缺乏病得到了一定的預(yù)防與治療,但碘過(guò)量引起的危害越來(lái)越引起醫(yī)學(xué)界的關(guān)注。中醫(yī)的整體觀念是治療疾病的關(guān)鍵，對(duì)于癭病患者手術(shù)治療不能解決根本問(wèn)題，術(shù)后仍有大量復(fù)發(fā)[14]。臨床選方用藥時(shí)基于中醫(yī)的傳統(tǒng)理論，重視中醫(yī)辨證與西醫(yī)辨病的結(jié)合，中醫(yī)病機(jī)與西醫(yī)病理相結(jié)合，以更好的指導(dǎo)臨床用藥，提高療效。

參考文獻(xiàn)

[1]劉喜明,張奮,吳欣芳.“痰”在甲狀腺腫大發(fā)病中的作用及化痰散結(jié)法的臨床應(yīng)用[J].河南中醫(yī),2008,28(4):10-11.

[2]陶麗華,叢晶,王晨瑤.王緒鰲運(yùn)用淸解補(bǔ)脾法治療癭瘤經(jīng)驗(yàn)舉隅[J].中醫(yī)雜志,2009,50(4):377.

[3]周鵬飛,吳學(xué)蘇.甲狀腺結(jié)節(jié)臨床研究進(jìn)展[J].中醫(yī)學(xué)報(bào),2013,05:733-735.

[4]仇蓮胤,闕華發(fā).中西醫(yī)結(jié)合治療甲狀腺結(jié)節(jié)研究述評(píng)[J].中醫(yī)學(xué)報(bào),2012,04:489-491.

[5]李樹(shù)鋒,王玉文,任意.中西醫(yī)結(jié)合治療甲狀腺乳頭狀癌17例[J].中醫(yī)學(xué)報(bào),2014,01:17-18.

[6]陸若琳.徐蓉娟治癭病驗(yàn)案一則[J].河南中醫(yī)，2013.33(8):849-850.

[7]皇甫謐.針灸甲乙經(jīng)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2006:298.

[8]朱丹溪.朱丹溪醫(yī)學(xué)全書(shū)[M].北京:中國(guó)中醫(yī)藥出版社，2007:36 - 37．

[9]都弘,趙天輝.郁證(抑郁癥)中醫(yī)治療臨床對(duì)照研究[J].中醫(yī)學(xué)報(bào),2012,12:1632-1633.

[10]朱重光.治療甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)癥的臨床體會(huì)[J].河南中醫(yī)，1993,13(1)：11.

[11]董璐，路波，周學(xué)鵬，等.米烈漢主任醫(yī)師治療癭病處方用藥的規(guī)律性研究[J].光明中醫(yī)，2013.28(3):473-475.

[12]謝曉麗,米烈漢.米烈漢臨證驗(yàn)案選粹[J].光明中醫(yī)，2012.27(1):157-158.

[13]區(qū)鴻斌,陶銜,金偉孝,等.“見(jiàn)肝之病,知肝傳脾,當(dāng)先實(shí)脾”理論及其臨床應(yīng)用[J].中醫(yī)雜志,2011,12:1073-1075.

[14]李琦，徐潔，張齊娟.近5年中西醫(yī)結(jié)合治療Graves病臨床觀察的薈萃分析[J]河南中醫(yī)，2010,30(7):883-884.

(收稿日期：2015.09.30)

【中圖分類號(hào)】R265

【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】A

【文章編號(hào)】1007-8517(2016)01-0042-02

通訊作者：崔應(yīng)麟(1964-) ，男，河南濮陽(yáng)人，醫(yī)學(xué)碩士，主任醫(yī)師，教授，河南省中醫(yī)院常務(wù)院長(zhǎng)，主要從事內(nèi)科雜病研究。E-mail：cuiyinglin-vip@163.com

基金項(xiàng)目：河南省中醫(yī)藥管理局資助(2014ZY01001)。