柏莉娟　 劉芹　 馬一丹

南充市分級診療問題分析與對策探討

柏莉娟 劉芹 馬一丹

分級診療是新一輪醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的重要內(nèi)容，探索并建立完善的分級診療制度有助于醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的順利進行。通過實地考查、定性訪談、問卷調(diào)查等方式，在現(xiàn)行分級診療政策的基礎(chǔ)上，分析了我市現(xiàn)階段分級診療的實施現(xiàn)狀及存在的問題，并提出了完善相關(guān)制度、提高基層醫(yī)療水平、改善基層醫(yī)療機構(gòu)硬件水平、努力提高患者健康素養(yǎng)水平、合理應(yīng)用醫(yī)保支付手段等對策與建議，以期為我市分級診療的有序、持續(xù)展開提供借鑒。

南充市；分級診療；醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革； 醫(yī)療機構(gòu)

分級診療是指按照疾病的輕、重、緩、急及治療的難易程度進行分級，不同級別的醫(yī)療機構(gòu)承擔(dān)不同疾病的治療，逐步實現(xiàn)從全科到專業(yè)化的醫(yī)療過程和 “小病在社區(qū)、大病進醫(yī)院、康復(fù)回社區(qū)”的就醫(yī)格局[1]。十八屆三中全會提出了要“完善合理分級診療模式，建立社區(qū)醫(yī)生和居民契約服務(wù)關(guān)系”的決定。根據(jù)中共四川省委有關(guān)“完善合理分級診療模式”的要求和《關(guān)于建立完善分級診療制度的意見》，南充市出臺了《關(guān)于建立完善分級診療制度的實施意見》，從總體思路、總體要求、工作舉措、保障措施4個方面具體地提出了分級診療的實施方案和保障措施，旨在加快建立并完善我市的分級診療制度，有效緩解群眾看病難、看病貴問題。

1　我市分級診療現(xiàn)狀及問題分析

我市于2014年10月開始實施分級診療，并取得了一定的成效。在分級診療制度實施2個月后，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)住院人次即上升了12%，三級甲等醫(yī)院的住院人次則平均下降了18%，縣域內(nèi)就診率從實施前的82%提高到85%。但限于當(dāng)前階段人力、物力、財力等醫(yī)療資源分配不均、實施過程不到位，使得我市的分級診療體系尚未取得突破性的進展，三級醫(yī)院人滿為患、社區(qū)醫(yī)院首診率低等現(xiàn)象依然普遍存在。由此可見，分級診療的成功實施，還需要多方的努力配合。

1.1完善的制度是分級診療得以順利實施的保障

分級診療要順利實行，必須有完善的制度作保障[2]。從國家到省、市的各個層面，都出臺了完善分級診療制度的意見，我市也出臺了具體的操作細則，但現(xiàn)在仍處在探索磨合階段，實際操作過程中發(fā)現(xiàn)出了一些具體的問題。①沒有相應(yīng)的激勵與約束機制來促進分級診療工作，這使得各級醫(yī)療機構(gòu)在實行分級診療時缺乏積極性，以致分級診療推行比較緩慢。②基層醫(yī)務(wù)人才缺乏，短期內(nèi)難以得到有效補充和提高，人才的缺乏造成基層醫(yī)院難以留住患者。③宣傳力度不夠，造成患者對分級診療政策了解不清楚。④對基層的財政支持不夠，社區(qū)醫(yī)院絕大部分是靠自主經(jīng)營或承包他人。

1.2患者的認(rèn)知情況影響分級診療制度的推行

為了解患者對分級診療的認(rèn)知情況，我們對424名患者進行了問卷調(diào)查，調(diào)查結(jié)果顯示，只有少部分患者（19.1%）對分級診療較為了解，其余患者只了解一部分（47.9%）或完全不了解（33.0%）?；疾『筮x擇就醫(yī)地點時，首選三級醫(yī)院的仍然占比最高（40.1%），首選二級醫(yī)院及社區(qū)醫(yī)院的分別占13.0%和14.9%，選擇私人診所的占10.1%，還有21.9%的患者選擇在藥店自行購藥。對于分級診療知識的來源，以從醫(yī)院及所在社區(qū)獲得的最多，分別占39.4%和31.1%。被調(diào)查者中63.4%曾有過社區(qū)就診經(jīng)歷，他們認(rèn)為離家近（62.5%）和報銷比例高（39.2%）是社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)的優(yōu)勢。在回答不愿去社區(qū)就醫(yī)的原因這一多選題時，醫(yī)生水平低、設(shè)備差排在前2位，分別占60.1%和40.1%。由此可以看出患者對于分級診療的認(rèn)知情況及就診傾向。此外，1項來自丁香園的調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，61.2%的患者會首選二級以上醫(yī)療機構(gòu)就診[2]。這與我們的調(diào)查結(jié)果基本一致。

按照分級診療的思路進行就醫(yī)，患者的就診路徑應(yīng)該是金字塔型的， 即一般常見病、 多發(fā)病在基層診治， 疑難雜癥等在大醫(yī)院診治。但是現(xiàn)階段的就診路徑卻呈現(xiàn)出倒金字塔型， 居民一旦患病，無論大病小病，首先選擇大醫(yī)院，以至出現(xiàn)大醫(yī)院人滿為患，基層醫(yī)療機構(gòu)“門可羅雀” 的怪現(xiàn)象，這些都源于群眾對基層醫(yī)療機構(gòu)的不信任，對大醫(yī)院有慣性的依賴心理。其中的問題歸納如下：①患者健康素養(yǎng)水平不高，這直接影響著患者的就醫(yī)方式、選擇醫(yī)院、用藥行為等。②患者對相關(guān)政策不夠了解，如本次調(diào)查中只有19.1%的患者基本了解分級診療政策。③患者對疾病的康復(fù)期望過高，如本次調(diào)查中有53.1%的患者首診選擇了二級以上醫(yī)療機構(gòu)，這與其期望疾病盡快治愈的心理需求有關(guān)。

1.3醫(yī)療機構(gòu)自身問題也影響了分級診療的推行

大醫(yī)院和社區(qū)醫(yī)院在當(dāng)前醫(yī)療環(huán)境的影響下，其發(fā)展都表現(xiàn)出不同程度的問題。①大醫(yī)院資金雄厚、硬件設(shè)施完備、醫(yī)療水平高，從而大舉擴張，新建門診或住院大樓，吸引越來越多的患者前來就診。②社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)大多醫(yī)療技術(shù)水平較低，基礎(chǔ)設(shè)施、就醫(yī)環(huán)境欠佳，難以滿足城鄉(xiāng)居民的就醫(yī)需要[3]。③基層醫(yī)務(wù)人員的待遇普遍較低，職稱晉級困難，因而造成高素質(zhì)醫(yī)務(wù)人才難以下沉至基層。從而導(dǎo)致患者信不過基層醫(yī)療機構(gòu)，歸根結(jié)底主要是對基層醫(yī)生技術(shù)水平的不信任。④社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)大多藥品不全、不能夜間應(yīng)診。這也為患者就醫(yī)帶來了一定的不便。

2　對策建議

2.1完善相關(guān)制度

現(xiàn)行的分級診療制度是不具有強制力的，各醫(yī)療機構(gòu)會因為經(jīng)濟利益而拒轉(zhuǎn)患者，從而影響分級診療的實現(xiàn)。因此，各相關(guān)部門必須盡快出臺具體可行、更加詳細的分級診療實施細則，甚至可以考慮將分級診療通過立法形式保證其有序進行。

2.2提高基層醫(yī)療水平

2.2.1大力推進醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)

醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)可以平衡優(yōu)質(zhì)的醫(yī)師資源，能夠使大醫(yī)院的優(yōu)質(zhì)醫(yī)師下沉到基層，直接為基層患者診治；同時，還能夠加強對基層醫(yī)師的技術(shù)指導(dǎo)，提升基層醫(yī)師的技術(shù)水平，從而整體上提升基層醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)能力，增強患者對基層醫(yī)療機構(gòu)的信任度。

2.2.2制定適合基層醫(yī)務(wù)人員的職稱晉升制度

基層醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)師的職稱晉升難，造成基層醫(yī)療機構(gòu)難以留住人才。人才隊伍的建設(shè)和穩(wěn)定是基層衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)長期持續(xù)穩(wěn)定發(fā)展的重要決定因素[4]。完善基層醫(yī)務(wù)人員的職稱晉升評價體系對穩(wěn)定基層人才隊伍具有重要作用。所以相關(guān)部門要針對基層醫(yī)療機構(gòu)的實際情況，制定出一套適合基層醫(yī)師的職稱晉升評價體系，在職稱評審中更應(yīng)注重醫(yī)師的臨床實踐能力、患者滿意度、工作年限等方面，而不應(yīng)以論文等硬指標(biāo)來評定職稱，這樣有利于吸引并留住人才為基層醫(yī)療服務(wù)。

2.2.3建立規(guī)范的醫(yī)師培訓(xùn)體系

建立科學(xué)合理的基層醫(yī)院人才培訓(xùn)體系，注重建設(shè)人才培養(yǎng)長效機制，這樣才能真正從根本上提升基層醫(yī)師的醫(yī)療技術(shù)水平[5]。各級衛(wèi)生部門要重視基層醫(yī)師的培訓(xùn)工作， 為基層醫(yī)師提供各種學(xué)習(xí)的方式與渠道，以有效提升基層醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)師的技術(shù)水平。首先，應(yīng)完善全科醫(yī)師制度，加大對全科醫(yī)師的培訓(xùn)力度，真正發(fā)揮全科醫(yī)師作為 “健康守門人”的作用，但需要注意的是，全科醫(yī)生的培養(yǎng)需時較長，短期內(nèi)難以滿足基礎(chǔ)醫(yī)療機構(gòu)的需求；其次，應(yīng)建立基層醫(yī)務(wù)人員進修制度，通過定期抽調(diào)基層醫(yī)師到三級醫(yī)院進修等方式，不斷提高基層醫(yī)師的醫(yī)療水平；第三，醫(yī)學(xué)院校要加大對醫(yī)學(xué)定向生的培養(yǎng)，開設(shè)適合基層醫(yī)療的相關(guān)醫(yī)學(xué)課程，提高醫(yī)學(xué)生的技術(shù)水平，以期為基層醫(yī)療機構(gòu)注入新鮮的血液。

2.3加強宣傳

要實現(xiàn)分級診療，必須得到政府、各級醫(yī)療機構(gòu)、社區(qū)及居民的大力支持。我們的調(diào)查結(jié)果顯示，患者了解分級診療知識的主要途徑為醫(yī)療機構(gòu)和所在社區(qū)，也有網(wǎng)絡(luò)和電視等媒介獲得分級診療相關(guān)知識的。因此，首先建議通過電視、報紙、網(wǎng)絡(luò)等媒體對居民進行宣傳，以增加居民對分級診療的認(rèn)知程度。同時，在各個社區(qū)的宣傳欄進行宣傳，提高居民對分級診療的認(rèn)識，使分級診療真正得到老百姓的贊同和支持。其次，應(yīng)通過研討會或集體會議對各醫(yī)療機構(gòu)進行分級診療的宣傳與學(xué)習(xí)。第三可考慮將分級診療納入到醫(yī)院的績效考核之中，與國家對醫(yī)院的補助等掛鉤，從而提高各醫(yī)療機構(gòu)對于實行分級診療的積極性。

2.4改善基層醫(yī)療機構(gòu)的硬件水平

基層醫(yī)療機構(gòu)的硬件設(shè)備是患者感受最直接、最真切的一部分， 硬件建設(shè)也是基層衛(wèi)生組織發(fā)展的重要標(biāo)志。本調(diào)查結(jié)果顯示，42.5%的患者認(rèn)為基層醫(yī)療機構(gòu)設(shè)備差。所以應(yīng)按照深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的要求，堅持 “?；?、 強基層” 的原則，相關(guān)部門要加強對基層醫(yī)療機構(gòu)硬件設(shè)施的投入，提供診療的必要設(shè)備，改善居民就醫(yī)環(huán)境， 從硬件方面吸引老百姓到基層醫(yī)療機構(gòu)首診，從而促進分級診療實施。同時，保障基礎(chǔ)醫(yī)療機構(gòu)的藥品能夠滿足常見病的治療需要，并嘗試開展部分社區(qū)醫(yī)院進行24小時應(yīng)診服務(wù)，方便夜間常見病的診療需求等，這些也有利于分級診療的實施。

2.5努力提高患者健康素養(yǎng)水平

國家衛(wèi)生和計劃生育委員會2014年12月17日發(fā)布的數(shù)據(jù)顯示，2013年我國居民健康素養(yǎng)水平為9.48% ， 即每100名15歲～69歲的常住人口中有9.48人具備基本健康素養(yǎng)[6]。由此可見，我國居民健康素養(yǎng)還處于較低水平。健康素養(yǎng)水平直接影響著患者就醫(yī)方式、選擇醫(yī)院、用藥行為等。由于我國居民健康素養(yǎng)水平較低，導(dǎo)致大多數(shù)患者無論生什么病，都習(xí)慣性地選擇高等級的醫(yī)院和最好的醫(yī)生、用最貴的藥，而不是選擇最合適的治療方式。我們的調(diào)查顯示，40.1%的患者就診首選三級醫(yī)院。這種不合理的就醫(yī)行為和觀念嚴(yán)重影響了分級診療制度的推進。相關(guān)的宣傳和教育部門應(yīng)該聯(lián)合起來，聘請醫(yī)學(xué)專家在電視或報紙上開辟專欄，專門對居民進行全方位的健康教育，或到各級單位、社區(qū)等地舉行面對面的健康教育宣傳，以逐步提高居民的健康素養(yǎng)水平。

2.6合理應(yīng)用醫(yī)保支付手段

國外保險制度規(guī)定患者不到社區(qū)首診，就不能到大醫(yī)院就診， 通過這樣的制度約束， 對患者起到了很好的調(diào)劑和分流作用。所以，醫(yī)保部門要綜合運用醫(yī)保手段調(diào)節(jié)居民就醫(yī)秩序。首先，可通過進一步拉大各級醫(yī)療機構(gòu)的報銷比例來調(diào)整居民無序的就醫(yī)行為，如果居民越級就診，將不能得到醫(yī)保的報銷或者報銷比例降低；其次，醫(yī)保部門也要積極進行醫(yī)保付費機制的改革，探索建立以臨床路徑為基礎(chǔ)的付費方式，切斷醫(yī)院住院天數(shù)長短與醫(yī)院和醫(yī)生收入高低之間的關(guān)系，在保證醫(yī)療安全和醫(yī)療質(zhì)量的前提下，促使醫(yī)院和醫(yī)生下轉(zhuǎn)患者，從而實現(xiàn)雙向轉(zhuǎn)診，促進分級診療[6]。

2.7加強醫(yī)患溝通

本次調(diào)查中，53.1%的患者首診選擇了二級以上醫(yī)療機構(gòu)，分析原因可能與患者期望疾病盡快治愈的心理需求有關(guān)。對此，各級醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)生在首診時，應(yīng)多與患者和家屬進行溝通，對他們進行必要的健康教育，讓患者和家屬對本次疾病的發(fā)生發(fā)展過程及預(yù)后有一個明確、清晰的了解，讓患者對疾病的康復(fù)期望處于一個合理范圍。這不僅有助于醫(yī)患關(guān)系和諧，還能有助于患者和家屬在下一次診療時選擇合理的診療方式，促進分級診療的實施。

2.8嘗試建立家庭醫(yī)生制

在我國沒有足夠全科醫(yī)生的情況下，挑選一些已經(jīng)衛(wèi)生計生行政部門認(rèn)可、 經(jīng)過全科醫(yī)學(xué)培訓(xùn)、與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)簽訂合作協(xié)議的臨床醫(yī)生作為家庭醫(yī)生，讓其承擔(dān)基層群眾常見病、多發(fā)病的診治，準(zhǔn)確鑒別、及時轉(zhuǎn)診疑難雜癥到?？漆t(yī)院的任務(wù)。他們可以保留原來的事業(yè)單位身份， 基本工資由財政發(fā)放，績效工資部分由社區(qū)聘任機構(gòu)根據(jù)工作績效確定，考核依據(jù)就是與之簽約的居民數(shù)量及服務(wù)效果[8]。

2.9發(fā)揮中醫(yī)藥的優(yōu)勢

中醫(yī)藥一直是我國的衛(wèi)生服務(wù)保障的一股重要力量，政府部門應(yīng)當(dāng)加大對中醫(yī)藥的支持力度，充分發(fā)揮中醫(yī)藥在分級診療中的作用，尤其是在基層醫(yī)療機構(gòu)。可以從人才培養(yǎng)、工資待遇、醫(yī)保支付比例等方面，出臺相關(guān)的優(yōu)惠政策，全面支持與中醫(yī)藥相關(guān)的工作。這可以讓患者得到疾病上的療效、經(jīng)濟上的實惠，以利于分級診療的推行。

[1]崔華欠，方國瑜，楊陽，等.廣州市社區(qū)居民對分級診療模式的知曉和認(rèn)知情況調(diào)查[J].中國全科醫(yī)學(xué)，2014, 12(34) : 4123-4126.

[2]孫士東.淺析目前分級診療體系的現(xiàn)狀[J].中國保健營養(yǎng)，2014, 5 : 2750-2751.

[3]林淑周.提高基層醫(yī)療機構(gòu)衛(wèi)生服務(wù)能力研究綜述[J].福州黨校學(xué)報，2012(1) : 26 -31．

[4]王芳，朱曉麗，丁雪.我國基層衛(wèi)生人力資源配置現(xiàn)狀及公平性分析[J].中國衛(wèi)生事業(yè)管理，2012, 292(2) : 108-110.

[5]徐秋云.城市醫(yī)院對口支援農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)制度研究[J].中國衛(wèi)生質(zhì)量管理， 2010, 17(3) : 89-92.

[6]廖水南.如何提高我們的健康素養(yǎng)[N].重慶商報，2014-12-19(15).

[7]雷光和.以基本醫(yī)療保險為視角的雙向轉(zhuǎn)診激勵與約束機制構(gòu)建研究[J].中國全科醫(yī)學(xué)，2013, 16(6A) : 1829-1832.

[8]方少華.全民醫(yī)保背景下實現(xiàn)分級診療的路徑研究[J].衛(wèi)生經(jīng)濟研究，2014, 321(1) : 18-21.

Analysis and countermeasure discussion on the problems of hierarchical medical in Nanchong City

Bai Lijuan, Liu Qin, Ma Yidan. Nanchong Central Hospital, Nanchong 637000, China
Corresponding author: Bai Lijuan, Email: 195548483@qq.com

Hierarchical medical is an important content of the new round of medical and health system reform, so exploring and setting up a well-established hierarchical medical system is helpful for the smooth implementation of medical and health system reform. Through field study, qualitative interview, and questionnaire survey, on the basis of current policies for hierarchical diagnosis and treatment, the authors analyze the implementation status and existing problems of hierarchical medical in Nanchong at the present stage and put forward countermeasures and suggestions, such as completing relevant systems, elevating basic medical level, improving the hardware of basic medical institutions, making efforts to improve the health literacy of patients, and reasonably using medical insurance payment, with a view to provide reference for the orderly sustainable implementation of hierarchical medical in Nanchong.

Nanchong City; Hierarchical medical; Medical and health system reform; Medical institution

10.3969/j.issn.2095-7432.2016.06.013

南充市哲學(xué)社會科學(xué)規(guī)劃研究項目（項目編號：NC2015C002）

637000南充市中心醫(yī)院

柏莉娟，Email: 195548483@qq.com

（2016-08-17）