黃 鶴 田昭濤 黎檀實(shí)

(解放軍總醫(yī)院急診科,北京100036)

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·專題綜述·

膿毒血癥中固有免疫細(xì)胞的調(diào)節(jié)機(jī)制研究進(jìn)展①

黃 鶴②田昭濤②黎檀實(shí)

(解放軍總醫(yī)院急診科,北京100036)

1 文獻(xiàn)檢索Treg也是固有免疫細(xì)胞一部分

膿毒血癥是由潛在或已知感染因素引起的全身炎癥反應(yīng)綜合征，其進(jìn)展后可出現(xiàn)休克及多器官功能不全，是ICU病房病人死亡的主要原因。盡管基于靶向治療的分子學(xué)發(fā)病機(jī)制的研究大量開展，但嚴(yán)重膿毒癥和膿毒性休克的生存率近年來未得到明顯改善。宿主細(xì)胞介導(dǎo)免疫對深刻理解膿毒血癥及其多臟器損傷并發(fā)癥的病理過程至關(guān)重要。研究表明固有免疫細(xì)胞如中性粒細(xì)胞、巨噬細(xì)胞、樹突細(xì)胞、T淋巴細(xì)胞、調(diào)節(jié)T細(xì)胞、自然殺傷性T細(xì)胞(NKT)等在膿毒血癥期間維護(hù)機(jī)體內(nèi)環(huán)境平衡和調(diào)節(jié)免疫反應(yīng)中起到至關(guān)重要的作用，因此了解不同細(xì)胞的生物學(xué)特性和病理生理作用可能對于深入理解膿毒血癥免疫調(diào)節(jié)機(jī)制有幫助。本文綜合闡述幾種主要免疫細(xì)胞，為膿毒血癥治療提供新的方向。

膿毒血癥早期，感染引起宿主適度反應(yīng)逐漸放大，隨之而來是調(diào)節(jié)異常。炎癥反應(yīng)被固有免疫細(xì)胞部分介導(dǎo)，通過產(chǎn)生促炎細(xì)胞因子如TNF-α、TNF-γ、高遷移率族蛋白1(HMGB1)或者抑炎因子如TGF-β、IL-10等啟動(dòng)或者抑制宿主炎癥反應(yīng)[1-4]。本文簡要概述不同類型免疫細(xì)胞及新近發(fā)現(xiàn)的分子在膿毒血癥發(fā)展中的調(diào)節(jié)機(jī)制，并探討免疫細(xì)胞參與的嚴(yán)重膿毒癥早期診斷和治療。

2 膿毒血癥和宿主免疫反應(yīng)

傳統(tǒng)認(rèn)為膿毒血癥被定義為臨床綜合征，表現(xiàn)為發(fā)熱、心動(dòng)過速、白細(xì)胞增多或減少以及其他炎癥性表現(xiàn)。它也意味著針對暴發(fā)性感染或失控炎癥不恰當(dāng)?shù)姆磻?yīng)[5,6]。近來關(guān)于膿毒血癥根本發(fā)病機(jī)制的研究不斷開展，目前已明確膿毒血癥是全身炎癥反應(yīng)綜合征。失血性休克、創(chuàng)傷和嚴(yán)重組織損傷、熱損傷、缺血再灌注損傷都可以引起全身炎癥反應(yīng)綜合征[7]。目前的研究證實(shí)病原體和創(chuàng)傷能激活全身炎癥反應(yīng)導(dǎo)致機(jī)體出現(xiàn)膿毒血癥的代謝和生理反應(yīng)，但是免疫和炎癥的潛在機(jī)制仍需進(jìn)一步闡明。目前公認(rèn)全身炎癥反應(yīng)綜合征可引起固有免疫系統(tǒng)廣泛激活和功能障礙[8]。固有免疫系統(tǒng)包括體液和細(xì)胞免疫。公認(rèn)微生物引起固有免疫系統(tǒng)全身反應(yīng)模式，大部分由釋放分泌性蛋白或細(xì)胞因子介導(dǎo)。然而，宿主固有免疫激活不僅發(fā)生微生物侵入后，也在細(xì)胞損傷、組織缺血缺氧及壞死時(shí)產(chǎn)生內(nèi)部危險(xiǎn)信號(hào)。固有免疫被充分激發(fā)，宿主反應(yīng)可使患者出現(xiàn)炎癥反應(yīng)綜合征，休克甚至多臟器功能衰竭。一般來說膿毒血癥早期，機(jī)體釋放大量促炎因子，包括TNF-α、TNF-γ、IL-33和 IL-2[9]。然而隨著病程延長，出現(xiàn)免疫抑制反應(yīng)，包括巨噬細(xì)胞失活，抗原呈遞減少，淋巴細(xì)胞增殖活性受到抑制，導(dǎo)致釋放大量抗炎細(xì)胞因子，如IL-10、IL-13和 IL-27。輔助性T細(xì)胞向Th2轉(zhuǎn)換，伴隨大量淋巴細(xì)胞凋亡，可導(dǎo)致機(jī)體對感染易感性增加[10]。研究證實(shí)病人固有免疫細(xì)胞能夠促進(jìn)抗炎細(xì)胞因子噴涌式釋放，轉(zhuǎn)換Th2型反應(yīng)，病人表現(xiàn)出免疫抑制和代償性抗炎癥反應(yīng)綜合征。因此，固有免疫和炎癥反應(yīng)被認(rèn)為是嚴(yán)重膿毒癥發(fā)病過程必不可少的。

3 中性粒細(xì)胞在膿毒血癥免疫反應(yīng)中的功能

中性粒細(xì)胞雖大量存在于血液中，但正常組織是缺乏的，在白細(xì)胞中壽命短暫，離開骨髓腔后只有幾個(gè)月壽命，在膿毒血癥早期，骨髓中大量儲(chǔ)備成熟的中性粒細(xì)胞，可以快速激活，使循環(huán)血液粒細(xì)胞數(shù)量大量增加。膿毒血癥發(fā)生后，粒細(xì)胞大量積聚至膿毒癥位點(diǎn)[11]，有研究發(fā)現(xiàn)炎癥，膿毒血癥和代謝性疾病血液微粒含量增加，這些微?？梢詮母鞣N細(xì)胞釋放，比如粒細(xì)胞和紅細(xì)胞。粒細(xì)胞產(chǎn)生的微粒可能在膿毒癥早期是有益的，在免疫反應(yīng)中被吞噬細(xì)胞激活，被旁觀者細(xì)胞滅活起到差異性作用[12]。與成熟中性粒細(xì)胞相比，未成熟中性粒細(xì)胞有較長存活期和抵抗凋亡的能力。TNF-α/IL-10比值較高的常規(guī)細(xì)胞，也能夠介導(dǎo)重要固有免疫功能但是效能較低[13]。

膿毒血癥中性粒細(xì)胞調(diào)節(jié)功能是復(fù)雜的，嚴(yán)重膿毒癥的粒細(xì)胞遷移失敗和壽命縮短已經(jīng)明確。粒細(xì)胞遷移反應(yīng)通過誘導(dǎo)細(xì)胞支架改變受細(xì)菌產(chǎn)物、細(xì)胞因子，炎癥趨化因子和免疫調(diào)節(jié)激素調(diào)節(jié)，通過多形核白細(xì)胞(PMN)內(nèi)核細(xì)胞相互制約，通過G蛋白偶聯(lián)受體表達(dá)或發(fā)射信號(hào)進(jìn)行修飾[12]。眾所周知PMN G-蛋白偶聯(lián)受體的失調(diào)，TLR表達(dá)和/或信號(hào)通路能可引起白細(xì)胞三烯功能改變，進(jìn)一步導(dǎo)致促炎和免疫調(diào)節(jié)細(xì)胞因子抑制，活性氧類產(chǎn)物減少。另外，研究發(fā)現(xiàn)感染性休克血液中C5aR水平升高，粒細(xì)胞上C5a受體減少[14]。一系列受體功能通過粒細(xì)胞完成，表明免疫抗炎的重要機(jī)制。隨著組織損傷和全身炎癥加重，粒細(xì)胞遷移失敗可能導(dǎo)致腹膜滲出液和血液中細(xì)菌數(shù)量增加，其特征性表現(xiàn)為血液細(xì)胞因子數(shù)量增加和肺臟和其他臟器中炎癥趨化因子和中性粒細(xì)胞被扣留。因此，作為固有免疫中重要成分，粒細(xì)胞募集反應(yīng)和遷移受損與膿毒血癥的發(fā)病機(jī)制和不良預(yù)后有關(guān)。

4 巨噬細(xì)胞在膿毒血癥免疫反應(yīng)中的作用

巨噬細(xì)胞能夠誘導(dǎo)、吞噬、消滅外來入侵病原體，刺激細(xì)胞因子的釋放。人類嚴(yán)重膿毒癥和感染性休克可能誘發(fā)繼發(fā)性嗜血細(xì)胞綜合征，伴隨巨噬細(xì)胞活化綜合征(MAS)。MAS是以膿毒血癥中巨噬細(xì)胞過度活化為特征，Th1細(xì)胞因子分泌IFN-γ、IL-12和IL-18增加，促進(jìn)巨噬細(xì)胞活化。巨噬細(xì)胞在機(jī)體固有免疫反應(yīng)中起重要作用，存在形式由自身釋放細(xì)胞因子所決定，脾臟巨噬細(xì)胞釋放的Ι型IFN，能抑制促炎因子的分泌，被認(rèn)為是膿毒血癥中導(dǎo)致T細(xì)胞免疫受損的關(guān)鍵因子[15]。膿毒血癥早期，炎癥和凋亡被認(rèn)為是雙重致病因素，凋亡是程序化細(xì)胞死亡機(jī)制，包括免疫穩(wěn)態(tài)調(diào)節(jié)和自身反應(yīng)的淋巴細(xì)胞的清除，但是免疫細(xì)胞失控的凋亡可能使宿主消滅病原體能力減弱。中性粒細(xì)胞是抵御外來病原體的第一道防線，也經(jīng)歷著細(xì)胞凋亡。細(xì)胞凋亡使粒細(xì)胞對細(xì)胞外刺激無應(yīng)答，并被吞噬細(xì)胞識(shí)別、清除。膿毒血癥發(fā)病機(jī)制中加速炎癥進(jìn)程的中性粒細(xì)胞凋亡同時(shí)也牽涉巨噬細(xì)胞凋亡。巨噬細(xì)胞在啟動(dòng)、維持和分辨宿主炎癥反應(yīng)中起著關(guān)鍵作用，巨噬細(xì)胞過度凋亡可引起機(jī)體免疫失衡和多臟器功能衰竭。膿毒血癥是復(fù)雜的機(jī)能紊亂，多重細(xì)胞因子介導(dǎo)信號(hào)通路可能促進(jìn)凋亡的激活和加速炎癥反應(yīng)。大量研究證實(shí)某些細(xì)胞因子如IL-1、IL-6和粒細(xì)胞集落刺激因子可以介導(dǎo)炎癥反應(yīng)但不能抑制凋亡，另外一些細(xì)胞因子如IFN-α和HMGB1能夠誘導(dǎo)凋亡[16]。所以巨噬細(xì)胞凋亡可以發(fā)生在缺乏某些細(xì)胞因子或廣泛表達(dá)另外些細(xì)胞因子中，因此研究者將注意力集中在膿毒血癥進(jìn)程中能導(dǎo)致巨噬細(xì)胞凋亡的細(xì)胞和體液免疫因素。HMGB1在巨噬細(xì)胞凋亡中起關(guān)鍵性作用。前瞻性研究發(fā)現(xiàn)將HMGB1與人結(jié)腸癌分泌型WiDr細(xì)胞共培養(yǎng)可導(dǎo)致PMA-U937和 U937 細(xì)胞生長抑制和凋亡。另外，HMGB1可能與小鼠腹膜巨噬細(xì)胞誘導(dǎo)凋亡關(guān)系密切，其效力是濃度和時(shí)間依賴性的[17]。HMGB1是普遍存在于哺乳動(dòng)物組織細(xì)胞中進(jìn)化高度保守的染色體蛋白，能夠調(diào)節(jié)核小體的功能和轉(zhuǎn)錄，研究發(fā)現(xiàn)它在膿毒血癥細(xì)胞外釋放炎癥介質(zhì)，可以誘發(fā)巨噬細(xì)胞的凋亡。HMGB1是高級(jí)糖化終產(chǎn)物(RAGE)受體特異性配體，用rmRAGE/Fc可以阻斷HMGB1和RAGE產(chǎn)生作用， 表明HMGB1和RAGE誘導(dǎo)的巨噬細(xì)胞凋亡與 RAGE抗體的相互關(guān)系，證實(shí)了RAGE通過HMGB1介導(dǎo)是參與巨噬細(xì)胞凋亡主要受體之一[18]。HMGB1通過RAGE誘導(dǎo)細(xì)胞內(nèi)信號(hào)傳導(dǎo)激活兩個(gè)不同級(jí)聯(lián)，一個(gè)是NF易位為NF-κB(HMGB1正向調(diào)節(jié)的轉(zhuǎn)錄因子，被激活巨噬細(xì)胞的另一個(gè)產(chǎn)物)[18]；含半胱氨酸的天冬氨酸蛋白水解酶(caspase)級(jí)聯(lián)激發(fā)細(xì)胞毒性和凋亡功能是眾所周知的。被HMGB1處理的巨噬細(xì)胞caspase-3活性顯著增加。體外實(shí)驗(yàn)證實(shí)caspase-3活性升高可以促進(jìn)HMGB1誘導(dǎo)巨噬細(xì)胞凋亡[17]。在體外實(shí)驗(yàn)中經(jīng)LPS刺激，巨噬細(xì)胞釋放HMGB1的程度與caspase-3激活的凋亡發(fā)生相關(guān)[19]。

5 T調(diào)節(jié)細(xì)胞在膿毒血癥免疫調(diào)節(jié)中作用

根據(jù)亞型的特性功能，Treg可以分成自然Treg和適應(yīng)性Treg。一般來說，自然Treg在胸腺成熟后進(jìn)入外周淋巴組織，少數(shù)CD4+CD25+Treg在固有和適應(yīng)性免疫反應(yīng)發(fā)揮免疫調(diào)控作用[20]。獲得性Treg是一群在外周淋巴組織發(fā)育成熟與自然Treg功能相反的T細(xì)胞。他們暴露在非特異性抗原或者免疫抑制細(xì)胞因子后適應(yīng)了抗原刺激T淋巴細(xì)胞的特殊環(huán)境，并且作為TGF-β產(chǎn)生Th3細(xì)胞和IL-10產(chǎn)生T調(diào)節(jié)1型細(xì)胞提呈。Treg在體內(nèi)可以增殖，被效應(yīng)T細(xì)胞和固有免疫系統(tǒng)其他細(xì)胞介導(dǎo)抑制免疫反應(yīng)性。到目前為止Treg有四種不同免疫調(diào)節(jié)機(jī)制，最為重要的機(jī)制是免疫抑制和免疫無應(yīng)答[21]。在臨床和實(shí)驗(yàn)?zāi)摱狙Y研究中發(fā)現(xiàn)Treg的含量是增加的， Treg功能機(jī)制研究中發(fā)現(xiàn)細(xì)胞表面標(biāo)志性分子的高表達(dá)，如CTLA-4和糖皮質(zhì)激素誘導(dǎo)TNFR，這些分子與Treg免疫抑制功能息息相關(guān)。另外一些分子，包括Foxp3和TLRs,可以促進(jìn)Treg的免疫抑制功能。近來，CD4+CD25+Treg上發(fā)現(xiàn)的煙堿型乙酰膽堿受體α7亞單位(7 nicotinic acetylcholine receptor，α7 nAChR)，是調(diào)節(jié)CTLA-4 和 Foxp3表達(dá)的受體，也是CD4+CD25+Treg發(fā)揮免疫抑制功能的重要免疫調(diào)節(jié)器[22]。Treg介導(dǎo)的免疫抑制功能狀態(tài)主要依賴于T細(xì)胞受體(TCR)信號(hào)通路活化誘發(fā)的Th1/Th2 轉(zhuǎn)換，Treg可以釋放大量抗炎細(xì)胞因子(IL-4,IL-10)，顯著地促進(jìn)Th2免疫反應(yīng)。目前明確Th1克隆系合成IL-2、IFN-γ淋巴毒素，而這些淋巴因子未發(fā)現(xiàn)表達(dá)在Th2克隆系。Th2克隆系能夠特異性合成IL-4和 IL-10。MacConmara等[23]研究發(fā)現(xiàn)損傷后7 d的患者，與正常組相比Treg的抑制能力增強(qiáng)，這可能是CD4+T細(xì)胞分化為 Th2 細(xì)胞的結(jié)果。觀察發(fā)現(xiàn)人類損傷后血液中Treg免疫抑制活性增強(qiáng)。在CLP誘導(dǎo)的膿毒血癥小鼠模型中，CLP后6 h Treg繼承性轉(zhuǎn)移在防止膿毒血癥進(jìn)一步發(fā)展中起著保護(hù)效應(yīng)[24]。這些體內(nèi)和體外實(shí)驗(yàn)結(jié)果表明在膿毒血癥和損傷中Treg在有效抑制自身免疫中必不可少。關(guān)于Treg在膿毒血癥中免疫無應(yīng)答功能，有報(bào)道指CD4+CD25+Tregs可能促使維持免疫耐受，表現(xiàn)為對抗原刺激無應(yīng)答和IL-2生成停止。CD4+CD25+Tregs仍有活性，增殖過程產(chǎn)生大量IL-2，但是增殖程度較CD4+CD25-T 細(xì)胞是低的[25]。研究發(fā)現(xiàn)休克后Treg比率增加，但這不是因?yàn)槠湓鲋吃黾?，而是效?yīng)T細(xì)胞數(shù)量減少。這可能與膿毒血癥期間Treg抵抗凋亡進(jìn)程有關(guān)。此外，Treg可以通過Fas/FasL通路誘導(dǎo)和增加自體反應(yīng)胸腺T細(xì)胞和單核細(xì)胞的凋亡，促使FasL綁定Fas，從而激活caspase-8[26]。結(jié)果證實(shí)Treg在膿毒血癥免疫失調(diào)中起著關(guān)鍵作用，雖然Treg具體參與調(diào)節(jié)機(jī)制有待進(jìn)一步深入研究。

腫瘤壞死因子-α誘導(dǎo)蛋白-8樣分子2(Tumor necrosis factor-α induced protein 8 like-2,TIPE2)作為TNFAIP8家族成員之一，與TNFAIP8家族其他成員存在高度序列同源性 ，它優(yōu)先表達(dá)在淋巴衍生和骨髓衍生細(xì)胞里，但也可以通過TNF-α被誘導(dǎo)存在于其他細(xì)胞類型中[27,28]。在TIPE2敲除小鼠模型與野生型小鼠比較膿毒血癥休克癥狀趨向加重和惡化，說明TIPE2在膿毒血癥休克預(yù)防中有直接作用[29]。它在膿毒血癥中具有類似Treg的負(fù)向免疫功能。通過Western blot和RT-PCR驗(yàn)證TIPE的表達(dá)，發(fā)現(xiàn)BALB/c小鼠Treg細(xì)胞存在TIPE2表達(dá)，并發(fā)現(xiàn)它是一種胞漿蛋白。為了闡明TIPE2缺失如何影響Treg的免疫調(diào)節(jié)功能，有研究用siRNA沉默TIPE2基因研究TIPE2在CD4+CD25+Tregs潛在效應(yīng)，體外實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)TIPE2缺乏的Treg細(xì)胞表面分子(CTLA-4和 Foxp3)表達(dá)和細(xì)胞因子(IL-10 和TGF-β)大量下調(diào)。TIPE2沉默可以增加IFN-γ/IL-4比值，T淋巴細(xì)胞NF-AT活化增強(qiáng)。同時(shí)T細(xì)胞增殖和分化也顯著提升，IL-2表達(dá)水平升高。這些結(jié)果證實(shí)TIPE2是新型的負(fù)向調(diào)控蛋白，在膿毒血癥中參與了Treg介導(dǎo)的免疫抑制功能。

6 T淋巴細(xì)胞介導(dǎo)免疫與膿毒血癥

T淋巴細(xì)胞在機(jī)體抵抗微生物侵襲的免疫應(yīng)答中起非常重要的作用，T淋巴細(xì)胞發(fā)育成熟于胸腺，入血液循環(huán)，進(jìn)入外周免疫器官定居，并循血液→組織→淋巴→血液進(jìn)入淋巴細(xì)胞再循環(huán)分布全身。在抗原暴露周圍聚集，它們可以通過暴露其表面的抗原受體TCR與主要組織相容性復(fù)合物(MHC)分子結(jié)合識(shí)別出異體蛋白的氨基酸碎片。根據(jù)不同的發(fā)育途徑及生物功能，T細(xì)胞亞基可以分為CD4+輔助性T細(xì)胞(Th)和CD8+細(xì)胞毒T細(xì)胞[30]。CD4+Th細(xì)胞識(shí)別區(qū)分暴露在專門抗原呈遞細(xì)胞(APCs)Ⅱ MHC分子提呈的抗原肽，而細(xì)胞毒性CD8+T細(xì)胞識(shí)別Ⅰ MHC分子提呈的抗原肽[31]，未成熟CD4+T 細(xì)胞進(jìn)一步分化為輔助/效應(yīng)T細(xì)胞。Th17亞型是CD4+T 細(xì)胞上超過2個(gè)功能的獨(dú)特種群，可以直接調(diào)節(jié)免疫應(yīng)答，維持固有和同族免疫系統(tǒng)平衡。Th1 細(xì)胞介導(dǎo)細(xì)胞免疫，演化為應(yīng)答細(xì)胞內(nèi)致病毒；Th2細(xì)胞介導(dǎo)體液免疫，清除寄生蟲時(shí)產(chǎn)生獲得性免疫，促使宿主免疫下調(diào)。Th17 細(xì)胞可分泌標(biāo)記細(xì)胞因子IL-17誘導(dǎo)一系列組織反應(yīng)，是病原體和調(diào)節(jié)炎癥反應(yīng)的關(guān)鍵分子[32]。CD4+CD25+Tregs分泌抗炎細(xì)胞因子，如IL-10、TGF-β參與嚴(yán)重創(chuàng)傷及膿毒血癥中的免疫抑制狀態(tài)，另外，γδT細(xì)胞在燒傷及膿毒血癥患者中發(fā)揮潛在作用，Th1 和 Th2細(xì)胞分泌細(xì)胞因子，啟動(dòng)中性粒細(xì)胞介導(dǎo)的組織破壞和傷口愈合。研究發(fā)現(xiàn)燒傷早期，脾臟CD8+CD11b+γδT細(xì)胞數(shù)量增多，同時(shí)抑制淋巴細(xì)胞增殖，與γδT細(xì)胞相比較而言，CD8+CD11b+γδT細(xì)胞主要分泌Th2細(xì)胞因子，將這些細(xì)胞回輸?shù)秸Ｐ∈罂梢栽黾訉?chuàng)傷的易感性[33]。最近研究發(fā)現(xiàn)，低氧誘導(dǎo)性因子(HIF-1α)通過保護(hù)性ATP敲除和選擇性下調(diào)凋亡的途徑協(xié)助 LPS誘導(dǎo)IL-6表達(dá)。T細(xì)胞HIF-1α基因敲除可以阻斷其在低氧含量炎性組織的抑制作用，從而改善膿毒血癥患者的生存率[34]。在膿毒血癥發(fā)展過程中，一系列證據(jù)表明T淋巴細(xì)胞在細(xì)胞介導(dǎo)免疫應(yīng)答中起關(guān)鍵性作用，包括顯著減弱增殖活力及突出的Th2免疫反應(yīng)，Th2 細(xì)胞介導(dǎo)免疫反應(yīng)之初伴隨大量淋巴細(xì)胞凋亡，可能造成對炎癥反應(yīng)易感性增加[35]。

細(xì)胞凋亡參與膿毒血癥病理生理學(xué)機(jī)制是非常關(guān)鍵的，目前認(rèn)為T淋巴細(xì)胞凋亡在免疫抑制和病情危重程度判斷中至關(guān)重要，通過脫氧核糖核苷酸末端轉(zhuǎn)移酶介導(dǎo)缺口末端標(biāo)記法(TUNEL染色)，在盲腸結(jié)扎穿孔(CLP)膿毒癥小鼠和臨床證據(jù)結(jié)果有良好相關(guān)性[36]。先前研究有效證實(shí)多重凋亡途徑參與膿毒血癥，包括內(nèi)源和外源途徑，內(nèi)源途徑主要依賴于促凋亡和抗凋亡蛋白。在膿毒血癥過程中，T細(xì)胞上促凋亡蛋白Bim升高，抑制凋亡分子(Bcl-2和Bcl-xL)減少。在CLP致膿毒癥小鼠模型中T淋巴細(xì)胞選擇性過表達(dá)Bcl-2和Bcl-xL可以保護(hù)性抵抗淋巴細(xì)胞凋亡，顯著改善生存率。凋亡外源性通路能夠被Fas配體(FasL)和Fas相關(guān)受體激活，CLP介導(dǎo)的膿毒血癥小鼠中下調(diào)caspase-8 可以減少T淋巴細(xì)胞的凋亡，改善生存率。另外內(nèi)源和外源途徑，內(nèi)質(zhì)網(wǎng)(ER)應(yīng)激介導(dǎo)通路通過激活大量重疊的級(jí)聯(lián)(caspase-12)也參與T淋巴細(xì)胞的凋亡。但是具體的調(diào)控過程還需要進(jìn)一步的深入研究。近來發(fā)現(xiàn)在膿毒血癥中細(xì)胞凋亡通路與內(nèi)源和ER或者外源介導(dǎo)通路交錯(cuò)并行[37]。

T細(xì)胞凋亡能夠影響固有免疫反應(yīng)，例如在最初24 h可以減少IFN-γ和 IL-17的生成，巨噬細(xì)胞吞噬死亡T細(xì)胞和IL-10和TGF-β的產(chǎn)生的能力有所增強(qiáng)。膿毒血癥中糖皮質(zhì)激素可促進(jìn)胸腺細(xì)胞凋亡，被認(rèn)為最佳臨床治療方案。在膿毒血癥適應(yīng)性免疫中適當(dāng)?shù)募?xì)胞凋亡可以下調(diào)炎癥反應(yīng)，對于宿主是有益的；但是免疫細(xì)胞的過度丟失，會(huì)中和宿主抵御侵入病原微生物的能力，最終導(dǎo)致膿毒血癥死亡，因此加強(qiáng)T淋巴細(xì)胞凋亡在改善膿毒血癥預(yù)后上起重要的作用。

7 NKT細(xì)胞在維持膿毒血癥免疫穩(wěn)態(tài)的作用

眾所周知膿毒癥性休克免疫的失衡是最初的炎癥逐步惡化隨之快速進(jìn)入抗炎反應(yīng)的過程。后期的免疫麻痹階段是以T淋巴細(xì)胞、NK細(xì)胞、B細(xì)胞功能低下和抗炎細(xì)胞因子釋放增加為特征的。NKT細(xì)胞是αβ T細(xì)胞的亞組，作為固有和適應(yīng)性免疫的一部分，通過Th1/Th2細(xì)胞因子和炎癥趨化因子產(chǎn)生，激活免疫系統(tǒng)其他成員和細(xì)胞溶解的效應(yīng)器有效調(diào)節(jié)免疫[38]。NKT細(xì)胞可以分為兩個(gè)不同類型：Ⅰ型NKT細(xì)胞又叫iNKT和Ⅱ型NKT細(xì)胞。它們的活化是嚴(yán)格按照MHCⅠ相關(guān)糖蛋白CD1d，通過糖脂和脂類抗原被NKT細(xì)胞識(shí)別。與Ⅱ型NKT細(xì)胞相比，目前iNKT 細(xì)胞研究相對較少。作為T淋巴細(xì)胞的亞型，在人類iNKT細(xì)胞表達(dá)半不變量α/βTCRs包括一個(gè)不變量的Vα24/Jα18鏈和一個(gè)受限的β鏈。在與TCR識(shí)別后可以迅速分泌大量細(xì)胞因子，如IL-2、IL-4和IFN-γ[39]。研究證實(shí)NKT細(xì)胞可能參與了膿毒血癥的病程發(fā)展。

NKT細(xì)胞在維持機(jī)體免疫穩(wěn)態(tài)中起到重要作用。最新一些研究數(shù)據(jù)表明NKT細(xì)胞在嚴(yán)重膿毒血癥中起到負(fù)面作用。膿毒血癥早期，一些促炎因子數(shù)量增加，隨著膿毒血癥病程延長，包括IL-10 和 IL-4在內(nèi)的抑制型細(xì)胞因子產(chǎn)生增多，限制了免疫細(xì)胞激活和增殖，負(fù)向調(diào)節(jié)炎癥。NKT細(xì)胞能夠分泌大量細(xì)胞因子包括促炎和抑制型因子(IFN-γ和 IL-4)。激活的iNKT細(xì)胞產(chǎn)生IL-4比起其他細(xì)胞因子更加快速。iNKT細(xì)胞分泌細(xì)胞因子能夠激活其他類型的細(xì)胞，包括DC細(xì)胞、巨噬細(xì)胞、B細(xì)胞和傳統(tǒng)T細(xì)胞。NKT細(xì)胞有大量細(xì)胞表面標(biāo)志物和功能與T細(xì)胞、NK細(xì)胞類似。如同T細(xì)胞、NKT細(xì)胞在識(shí)別不同抗原后表達(dá)TCR，啟動(dòng)不同的免疫應(yīng)答。幾乎所有NK細(xì)胞表達(dá)NK1.1，但是不是所有的TNK細(xì)胞，它們都和其他免疫細(xì)胞串聯(lián)共同搭建固有和適應(yīng)性免疫系統(tǒng)[40]。

值得注意的是，NKT細(xì)胞和Treg細(xì)胞更為相似， 在嚴(yán)重膿毒血癥階段Treg釋放細(xì)胞因子如TGF-β和IL-10,能夠誘導(dǎo)抗炎或者免疫抑制反應(yīng)。NKT細(xì)胞與Treg相似能夠產(chǎn)生或誘導(dǎo)這類細(xì)胞因子，但是免疫反應(yīng)漂移至Th1或Th2取決于激活條件。除了細(xì)胞因子產(chǎn)生，NKT細(xì)胞能通過Fas/FasL和穿孔蛋白通路誘導(dǎo)細(xì)胞毒性效應(yīng)器活化[41]。

新近實(shí)驗(yàn)研究表明在膿毒血癥啟動(dòng)之初NKT細(xì)胞能精確的啟動(dòng)和調(diào)節(jié)炎癥和免疫級(jí)聯(lián)反應(yīng)。在靜脈注射脂多糖(Lipopolysaccharide,LPS)誘導(dǎo)內(nèi)毒素血癥模型中iNKT細(xì)胞含量增多，也產(chǎn)生大量IFN-γ，但是IL-4的含量微乎其微。Fusakio等[42]證實(shí)幼稚NKT細(xì)胞和NK細(xì)胞檢測出補(bǔ)體受體C5a(C5aR)和 C5a受體樣 2(C5L2)mRNA表達(dá)。C5aR 缺乏的NKT細(xì)胞血清中IFN-γ和TNF-α減少，生存率大大提高。經(jīng)抗CD1d阻斷抗體預(yù)處理的小鼠不僅IL-6 和 IL-10減少，而且生存率提高，結(jié)果證實(shí)NKT細(xì)胞的活化在膿毒血癥早期調(diào)節(jié)固有免疫、全身炎癥反應(yīng)及生存率上發(fā)揮重要作用。

8 DC細(xì)胞在膿毒血癥免疫功能的影響

DC細(xì)胞在病原體識(shí)別和誘導(dǎo)特異性免疫反應(yīng)以消除感染宿主病原體中非常重要。它們是專職抗原遞呈細(xì)胞，擅長瞄準(zhǔn)，俘獲抗原從二級(jí)淋巴組織運(yùn)輸?shù)搅馨推鞴賉35]。DC在不同條件下展現(xiàn)不同的功能來實(shí)現(xiàn)生物效應(yīng)。當(dāng)非特異性免疫系統(tǒng)被病原微生物和器官損害所激活，DC不僅提呈外源性抗原和同質(zhì)抗原，也活化效應(yīng)T淋巴細(xì)胞，誘導(dǎo)Treg增殖，從而決定炎癥和抗炎的免疫反應(yīng)的類型。然而，Treg的產(chǎn)生或者被DC誘導(dǎo)的效應(yīng)T淋巴細(xì)胞取決于它們的成熟狀態(tài)，即未成熟與成熟DC的比例。從功能角度看，DC細(xì)胞能夠分離為未成熟抗原捕獲細(xì)胞和成熟的免疫刺激細(xì)胞。與成熟DC相比，未成熟DC的數(shù)量能夠低表達(dá)CD11c和高表達(dá)CD45RB。另外它們可少量表達(dá)共刺激分子(CD80,CD86)和主要組織相容性復(fù)合體(MHC)Ⅱ，以胞漿細(xì)胞出現(xiàn)和未成熟表型為特征，激活后分泌高水平IL-10。在創(chuàng)傷燒傷后這些CD11clowCD45RBhighDCs能夠顯著抑制促炎細(xì)胞因子產(chǎn)生，幫助小鼠抵御嚴(yán)重膿毒血癥[43]。DC在宿主抵抗力和免疫原性中發(fā)揮重要作用，不同的病原體刺激呈現(xiàn)不同TLRs和細(xì)胞因子表達(dá)。TLRs興奮可能刺激髓樣分化因子88(MyD88)信號(hào)通路,MyD88可以增強(qiáng)促炎因子的釋放。

DC細(xì)胞是從外周單核細(xì)胞分化而來，表達(dá)TLR1,2,4,5和 8。在LPS刺激時(shí)，它們大量生成TNF-α和 IL-6。在多種微生物誘導(dǎo)的膿毒血癥中TLR2 和 TLR4參與此機(jī)制導(dǎo)致脾臟DC細(xì)胞耗盡[44]。在CLP后8 h脾臟分離的DC細(xì)胞CD86的表達(dá)大大增強(qiáng)，CD80無改變。而淋巴結(jié)DC同樣正向調(diào)節(jié)CD86 和 CD80表達(dá)。CLP后CD80缺失小鼠與正常組小鼠或CD86缺失小鼠比較生存率有所提高。在人類單核細(xì)胞上調(diào)CD80和結(jié)構(gòu)CD86表達(dá)缺失呈現(xiàn)病情加重趨勢，預(yù)示CD80和CD86在膿毒血癥固有免疫反應(yīng)的炎癥調(diào)節(jié)中呈現(xiàn)差異性作用。最近，有報(bào)道內(nèi)質(zhì)網(wǎng)應(yīng)激(ERS)反應(yīng)不僅參與T細(xì)胞分化和可塑性，還參與了DC細(xì)胞發(fā)育成熟[45]。內(nèi)質(zhì)網(wǎng)(ER)，作為真核細(xì)胞最為重要的細(xì)胞器之一，對免疫穩(wěn)態(tài)的改變非常敏感。為適應(yīng)ERS，哺乳動(dòng)物細(xì)胞觸發(fā)未折疊蛋白反應(yīng)(Unfolded protein response,UPR)信號(hào)通路以應(yīng)對應(yīng)激條件和監(jiān)控ER蛋白質(zhì)折疊能力，傳送信息調(diào)節(jié)ER的環(huán)境，維持細(xì)胞代謝，甚至決定細(xì)胞的命運(yùn)。Zhu等[46]研究證實(shí)HMGB1可以通過調(diào)節(jié)ERS反應(yīng)和UPR通路誘導(dǎo)DC細(xì)胞成熟和活化，調(diào)節(jié)其功能，為研究膿毒血癥免疫中內(nèi)生來源細(xì)胞壓力在DC細(xì)胞關(guān)鍵作用提供廣闊視角。

目前，以特殊的表面標(biāo)志物CD11clowCD45RBhigh表達(dá)為特征的DC亞群調(diào)節(jié)功能被廣泛研究。調(diào)節(jié)性CD11clowCD45RBhighDC細(xì)胞能夠通過釋放大量抑制細(xì)胞因子(IL-10)和少量炎性因子(IL-12)來影響免疫活性，從而發(fā)揮免疫調(diào)節(jié)效應(yīng)。Fujita等[47]體外研究中發(fā)現(xiàn)調(diào)節(jié)性DC細(xì)胞通過小鼠抵御微生物病原體時(shí)膿毒癥反應(yīng)的固有免疫中培植骨髓細(xì)胞獲得。同樣，有報(bào)道示CD11clowCD45RBhighDC細(xì)胞能夠誘導(dǎo)抗原特異性耐受，保護(hù)小鼠熱傷后免受LPS導(dǎo)致的宿主炎癥反應(yīng)。在高劑量LPS注射小鼠，調(diào)節(jié)性DC細(xì)胞和傳統(tǒng)DC細(xì)胞快速增殖，這些細(xì)胞能夠被炎性刺激所激發(fā)[48]。眾所周知，膿毒血癥可使得骨髓中固有DC細(xì)胞減少。為了應(yīng)對多種微生物致膿毒血癥，骨髓中DC前體細(xì)胞發(fā)育成調(diào)節(jié)性DC細(xì)胞修復(fù)啟動(dòng)Th1和激活NK細(xì)胞，從而調(diào)節(jié)免疫抑制反應(yīng)。因此CD11clowCD45RBhighDC細(xì)胞調(diào)節(jié)能力增強(qiáng)與失控炎癥反應(yīng)相關(guān)伴隨組織器官的破壞。膿毒血癥中不同DC細(xì)胞的潛在功能和明確的病原學(xué)分子機(jī)制尚未闡明。在細(xì)胞激活進(jìn)程DC細(xì)胞和HMGB1相互關(guān)系及HMGB1在天然存在CD11clowCD45RBhighDC細(xì)胞的作用被廣泛研究。研究發(fā)現(xiàn)與CD11clowCD45RBlowDC細(xì)胞比較，經(jīng)HMGB1刺激后CD11clowCD45RBhighDC細(xì)胞比率顯著升高，體外實(shí)驗(yàn)證實(shí)HMGB1可以促進(jìn)DC細(xì)胞分化成CD11clowCD45RBhighDC，使T淋巴細(xì)胞免疫功能受到抑制及Th1 向Th2 轉(zhuǎn)化[49]。

9 嚴(yán)重膿毒血癥免疫功能的治療調(diào)整

免疫調(diào)節(jié)治療應(yīng)用于嚴(yán)重膿毒血癥治療是非常重要的方法。目前，許多分子生物技術(shù)得到長足發(fā)展，成功用于識(shí)別和發(fā)現(xiàn)感染性疾病的微生物和膿毒血癥早期診斷。同時(shí)，嚴(yán)重膿毒血癥的治療策略有所進(jìn)展。研究發(fā)現(xiàn)大麻素受體2在膿毒血癥中發(fā)揮正向調(diào)節(jié)作用，可以減少白細(xì)胞的激活和炎癥介質(zhì)生成[50]。大麻素受體2激動(dòng)劑治療能降低血清IL-6水平，加強(qiáng)中性粒細(xì)胞激活和p38活力，盡管大麻素受體2在暴發(fā)性感染免疫反應(yīng)中作用有相反結(jié)果報(bào)道，但其在膿毒血癥中治療的潛力值得關(guān)注。Wang等[51]發(fā)現(xiàn)肝臟X受體，作為細(xì)胞核受體家族的轉(zhuǎn)錄因子，在CLP誘導(dǎo)膿毒血癥實(shí)驗(yàn)中有防護(hù)肝臟損傷的重要作用。另外，在膿毒血癥不同階段，參與保護(hù)性免疫和免疫病理學(xué)的固有免疫細(xì)胞也起著關(guān)鍵作用。膿毒血癥中炎癥性級(jí)聯(lián)過度激活皆源于固有免疫細(xì)胞大量活化，分泌高水平炎性因子。所以，引入有效的免疫調(diào)節(jié)治療非常重要，可避免造成膿毒血癥患者不良預(yù)后風(fēng)險(xiǎn)增加的抗生素不規(guī)范使用。在嚴(yán)重膿毒血癥，存在各種免疫細(xì)胞的凋亡，如MODS發(fā)展過程的巨噬細(xì)胞、T細(xì)胞、DC細(xì)胞和血管內(nèi)皮細(xì)胞。大量研究發(fā)現(xiàn)細(xì)胞凋亡參與膿毒血癥發(fā)生發(fā)展的病理生理過程，因此，對膿毒血癥細(xì)胞死亡預(yù)防也是有潛力的治療靶點(diǎn)。Annane等[52]研究表明低劑量氫化可的松治療能夠減少感染性休克的死亡率和改善生存期。凋亡是通過內(nèi)部和外部信號(hào)通路所調(diào)節(jié)，也可通過ERS介導(dǎo)途徑。大量證據(jù)表明Bid和 Bim缺乏的CLP誘導(dǎo)膿毒血癥小鼠生存期延長，而T細(xì)胞過表達(dá)Bcl-2能減少小鼠死亡率，表明小片段RNA干擾(SiRNA)技術(shù)有希望成為膿毒血癥治療新方向[53]。外在信號(hào)通路相關(guān)蛋白的功能研究仍處于試驗(yàn)階段，如多重死亡受體或配體的抑制，下調(diào)FasL表達(dá)和通過SiRNA 干擾Fas的表達(dá)，可以降低死亡率。合成的SiRNA，是活化 caspases的潛在抑制劑，如caspase-8和caspase-3的SiRNA，能夠改善CLP小鼠生存率。另外，內(nèi)在和外在凋亡信號(hào)通路上細(xì)胞因子的靶向治療，也可改善膿毒血癥患者預(yù)后。例如IL-7能上調(diào)Bcl-2,促進(jìn)T細(xì)胞存活，也通過減少CD4+和CD8+T 細(xì)胞凋亡及促進(jìn)免疫效應(yīng)T細(xì)胞功能能夠提高膿毒血癥小鼠生存率?？傊?，很多細(xì)胞因子與膿毒血癥介導(dǎo)T淋巴細(xì)胞的凋亡信號(hào)通路密切相關(guān)，因此SiRNA治療通過減少細(xì)胞凋亡提供新的可選擇的治療。目前凋亡通路上有多個(gè)靶點(diǎn)被發(fā)現(xiàn)，抗凋亡治療已經(jīng)進(jìn)入膿毒血癥臨床試驗(yàn)階段。DC細(xì)胞作為調(diào)節(jié)免疫系統(tǒng)的一個(gè)靶點(diǎn)被廣泛研究。一些體外實(shí)驗(yàn)顯示DC細(xì)胞可以誘導(dǎo)T細(xì)胞介導(dǎo)免疫反應(yīng)，可用于疫苗的研制和疾病的治療。DC免疫法可以預(yù)防小鼠免患腫瘤、病毒和細(xì)菌疾病。膿毒血癥DC細(xì)胞表型反應(yīng)修飾展示了新的治療途徑。在膿毒血癥體內(nèi)實(shí)驗(yàn)中發(fā)現(xiàn)T細(xì)胞凋亡增加與DC細(xì)胞表型有關(guān)，其修飾作用可以改善膿毒血癥預(yù)后。與T細(xì)胞死亡相比，CLP模型DC細(xì)胞的耗竭相對延遲，這個(gè)進(jìn)程在膿毒血癥進(jìn)程中非常重要[54]。目前研究通過遺傳和轉(zhuǎn)染腺病毒方法處理DC表型可中斷膿毒血癥發(fā)展進(jìn)程。雖然這種改變的表型被成功用于治療自身免疫性疾病，但在急性炎癥疾病的治療包括膿毒血癥的治療中目前仍處于實(shí)驗(yàn)階段。Laudanski等[55]證明DC細(xì)胞的移植可以逆轉(zhuǎn)膿毒血癥后宿主長期免疫抑制狀態(tài)。針對多種微生物的膿毒血癥，骨髓DC前體細(xì)胞可能發(fā)展成調(diào)節(jié)DC細(xì)胞減弱了Th1和 NK 細(xì)胞的功能，從而導(dǎo)致免疫紊亂。所以骨髓DC前體細(xì)胞分化的正?；蓽p少宿主對二重感染的易感性，可改善膿毒血癥預(yù)后。在嚴(yán)重?fù)p傷或膿毒血癥患者和動(dòng)物Treg的抑制能力有放大作用。Treg消耗可被抗CD25抗體誘導(dǎo)，對膿毒血癥有保護(hù)作用。然而，CD25并不是Treg的唯一標(biāo)志物，F(xiàn)oxp3 和 CTLA-4也參與Treg的調(diào)節(jié)。更多的特異性靶向治療研究不斷興起，經(jīng)黃芪多糖(APS)預(yù)處理的膿毒血癥小鼠，F(xiàn)oxp3 表達(dá)和IL-10的產(chǎn)生都顯著減少，隨之而來效應(yīng)T淋巴細(xì)胞的IL-2增殖活性和IL-2Ra表達(dá)恢復(fù)，說明APS可以減少CD4+CD25+Treg的活性和免疫抑制功能，因此有望用于膿毒血癥免疫抑制期的治療。此外，Hiraki等[56]發(fā)現(xiàn)Treg在膿毒血癥患者分離的外周血淋巴細(xì)胞中的含量顯著增加，Treg可中和IL-10或者TGF-β發(fā)揮調(diào)節(jié)功能對膿毒血癥的治療有價(jià)值。目前，多黏菌素B固定纖維(PMX-F)的 血液灌流在免疫功能重建中的作用值得關(guān)注。PMX-F治療膿毒血癥患者顯著減少Treg數(shù)量和血清IL-6 和IL-10水平[57]，以上研究表明Treg在創(chuàng)傷/膿毒血癥調(diào)節(jié)抗炎免疫反應(yīng)中有極其重要的作用?；赥reg已知的特性，Zhao等[58]研究姜黃素對Treg的影響機(jī)制，姜黃素刺激Treg后Foxp3和CTLA-4表達(dá)，抑制型細(xì)胞因子分泌，IL-2 和IL-2Rα產(chǎn)生，p65核轉(zhuǎn)運(yùn)及 c-Rel都顯著下調(diào)，預(yù)示姜黃素可用于膿毒血癥中與Treg相關(guān)的各種失調(diào)的免疫治療。此外TIPE2在Treg介導(dǎo)免疫也發(fā)揮重要作用，體外實(shí)驗(yàn)中TIPE2缺失小鼠Treg活化并未明顯增加， TIPE2治療膿毒血癥的有效性在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)和臨床研究中得以證實(shí)。除了上述免疫細(xì)胞，經(jīng)硫苷脂處理NKT細(xì)胞活化增強(qiáng)，可調(diào)節(jié)iNKT細(xì)胞的無反應(yīng)性，預(yù)示它在與iNKT細(xì)胞有關(guān)的炎性疾病如抗癌抗細(xì)菌免疫，自身免疫疾病及哮喘的治療中有應(yīng)用潛力[59]。

目前，膿毒血癥增強(qiáng)NKT細(xì)胞免疫調(diào)節(jié)的靶向NKT細(xì)胞治療得到重視。有研究發(fā)現(xiàn)α-半乳糖神經(jīng)酰胺(α-GalCer)處理后,存活動(dòng)物呈現(xiàn)iNKT細(xì)胞增殖旺盛，Th1細(xì)胞因子水平較低，Th2 細(xì)胞因子分泌增多，表明α-GalCer在調(diào)節(jié)和影響iNKT細(xì)胞應(yīng)對免疫抑制狀態(tài)中有良好效果[60]。載脂蛋白 E(apoE)可以調(diào)節(jié)膿毒血癥免疫反應(yīng)，通過低密度脂蛋白受體(LDLR)處理NKT細(xì)胞影響膿毒血癥預(yù)后。通過apoE拮抗作用可以降低膿毒血癥小鼠死亡率，減少NKT細(xì)胞增殖和細(xì)胞因子釋放[61]。鑒于NKT細(xì)胞的治療價(jià)值，NKT細(xì)胞在膿毒血癥不同階段的免疫功能調(diào)節(jié)中發(fā)揮了更為精準(zhǔn)的靶向作用從而減少副作用。

10 總結(jié)

嚴(yán)重膿毒血癥和感染性休克在重癥監(jiān)護(hù)病房有很高發(fā)病率，它可導(dǎo)致宿主固有免疫和適應(yīng)免疫的激活和機(jī)能紊亂，固有免疫細(xì)胞亞群通過調(diào)節(jié)多重受體表達(dá)或者細(xì)胞因子分泌在膿毒血癥/急性損傷的免疫反應(yīng)中有深遠(yuǎn)的影響，同時(shí)也影響膿毒血癥的發(fā)展與轉(zhuǎn)歸。隨著我們對危重病的發(fā)病機(jī)制深入理解，我們推測膿毒血癥是與免疫系統(tǒng)密不可分的疾病，膿毒血癥固有免疫反應(yīng)是被多種免疫細(xì)胞和導(dǎo)致功能紊亂的環(huán)境因素所調(diào)節(jié)。因此明確固有免疫細(xì)胞參與的調(diào)節(jié)機(jī)制為精準(zhǔn)評(píng)估患者免疫狀態(tài)提供機(jī)會(huì)，有望成為早期膿毒血癥的免疫調(diào)節(jié)治療的新策略。

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[收稿2015-08-13]

(編輯 張曉舟)

10.3969/j.issn.1000-484X.2016.04.029

黃 鶴(1979年-)，女，在讀博士，主治醫(yī)師，主要從事危重病救治方面的研究。

R392.12

A

1000-484X(2016)04-0576-08

①本文為衛(wèi)生部科研專項(xiàng)經(jīng)費(fèi)項(xiàng)目(201302017)。

②濟(jì)南軍區(qū)總醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科,濟(jì)南250031。