拉姆卓嘎 皮 壯 呂欣桐 吳 嵐 王朝霞

(吉林大學(xué)第一醫(yī)院，長春130021)

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開放性食物激發(fā)試驗(yàn)在牛奶蛋白過敏診治中的應(yīng)用價(jià)值

拉姆卓嘎 皮 壯 呂欣桐 吳 嵐 王朝霞

(吉林大學(xué)第一醫(yī)院，長春130021)

目的：探討開放性食物激發(fā)試驗(yàn)(OFC)在牛奶蛋白過敏(CMPA)診治中的作用。方法：回顧性分析2014年3月至2015年3月于吉林大學(xué)第一醫(yī)院小兒消化科就診的55例疑似CMPA患兒，予以氨基酸奶粉喂養(yǎng)2～4周后行OFC，陽性者確診為CMPA，并繼續(xù)予以氨基酸奶喂養(yǎng)，3月后再次進(jìn)行OFC，進(jìn)而探討OFC在牛奶蛋白過敏診治中的應(yīng)用價(jià)值。結(jié)果：55例疑診為牛奶蛋白過敏的患兒行OFC，其中陽性者52例，陽性率94.55%。明確診斷CMPA的52例患兒經(jīng)氨基酸配方奶喂養(yǎng)3個(gè)月后行第2次OFC，仍有9例患兒結(jié)果陽性，陽性率17.30%；該9例患兒繼續(xù)予以氨基酸配方奶喂養(yǎng)3個(gè)月后行第3次OFC仍有2例患兒結(jié)果陽性，陽性率3.85%。結(jié)論：OFC對于牛奶蛋白過敏患兒的診斷及觀察誘導(dǎo)牛奶蛋白免疫耐受具有重要的臨床意義。

牛奶蛋白過敏；開放性食物激發(fā)試驗(yàn)；診治

隨著社會(huì)的進(jìn)步，經(jīng)濟(jì)水平的不斷提高，過敏性疾病的發(fā)病率逐年上升，而嬰幼兒過敏性疾病則以牛奶蛋白過敏(Cow′s milk protein allergy,CMPA)最為常見[1]，在歐美發(fā)達(dá)國家，其發(fā)生率為2%～7.5%，在我國部分城市，嬰幼兒CMPA的發(fā)病率約為0.83%～3.5%[2]。CMPA是由牛奶蛋白(cow′s milk protein,CMP)引起的免疫反應(yīng)，主要臨床表現(xiàn)為反復(fù)濕疹、哭鬧、嘔吐、腹瀉、便中帶血、發(fā)育遲緩等，但其個(gè)體臨床表現(xiàn)復(fù)雜，輕重不一，早期識(shí)別、早期診斷十分重要。本文針對我院55例疑似CMPA患兒進(jìn)行回顧性分析，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象 2014年3月至2015年3月于吉林大學(xué)第一醫(yī)院小兒消化科就診的55例疑似CMPA患兒(均人工喂養(yǎng))。根據(jù)臨床表現(xiàn)、體格檢查以及實(shí)驗(yàn)室檢查，排除其他疾病，經(jīng)食物回避2周后，行OFC陽性者，最終確診為CMPA。入選標(biāo)準(zhǔn)為：①家長陳述患兒接觸牛奶蛋白后有可疑臨床癥狀的病史；②由專科醫(yī)生結(jié)合臨床表現(xiàn)及體格檢查擬診為CMPA；③行血常規(guī)、超敏C反應(yīng)蛋白(CRP)、便常規(guī)等客觀檢查除外腸道感染性疾??；④飲食回避牛奶蛋白后，癥狀明顯緩解者。

1.2 研究方法

1.2.1 試驗(yàn)方法 對該55例患兒予以回避牛奶蛋白(即完全氨基酸配方奶粉喂養(yǎng))2周，觀察患兒臨床癥狀是否緩解，如無明顯改善，則剔除，若癥狀明顯緩解，2周后行OFC。由我院小兒消化科?？漆t(yī)生進(jìn)行所有操作。檢查前需停用抗過敏藥(包括復(fù)方甘草酸苷等)、抗哮喘用藥；準(zhǔn)備糖皮質(zhì)激素、腎上腺素、抗組胺藥、吸入β2受體激動(dòng)劑、監(jiān)護(hù)儀及心肺復(fù)蘇裝置；簽署開放性食物激發(fā)試驗(yàn)知情同意書。過程為：嘴唇1滴、進(jìn)食0.5、1.0、3.0、10、30、50、100、200 ml，每步間隔30 min；觀察指標(biāo)如下：①呼吸道、消化道、皮膚等癥狀；②試驗(yàn)前后6～8 h內(nèi)復(fù)查血常規(guī)，中性粒細(xì)胞絕對值升高超過3.5×109L-1；③出現(xiàn)血便或大便潛血陽性；④大便黏液中有白細(xì)胞；⑤Hansel染色，便中嗜酸性粒細(xì)胞碎片形成結(jié)晶。上述三項(xiàng)陽性，可肯定診斷，兩項(xiàng)陽性為可疑，需進(jìn)一步觀察。激發(fā)一旦出現(xiàn)癥狀，立刻停止，需注意觀察遲發(fā)型反應(yīng)；一旦發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重過敏反應(yīng)：予以腎上腺素0.3 mg肌注(>30 kg)或0.15 mg肌注(15～30 kg)。確診CMPA患兒需繼續(xù)給予氨基酸配方奶粉喂養(yǎng)，3個(gè)月后再次進(jìn)行專科評(píng)估。

1.2.2 治療方法 OFC陽性患兒予以氨基酸配方奶粉(AAF)喂養(yǎng)3個(gè)月后予以再次行OFC，根據(jù)結(jié)果觀察患兒對牛奶蛋白免疫耐受的情況。治療過程中，腹瀉患兒輔以腸道益生菌，同時(shí)保持室內(nèi)勤通風(fēng)，避免飼養(yǎng)寵物，禁止室內(nèi)吸煙，注意患兒衣服以及玩具的選擇，所有患兒6個(gè)月齡內(nèi)避免添加輔食。

2 結(jié)果

2.1 一般情況 該55例患兒中男30例，女25例，男女比例為1.2∶1。月齡為1～10個(gè)月，發(fā)病月齡為生后5 d～10個(gè)月，見表1。

2.2 臨床表現(xiàn) 該55例患兒，臨床表現(xiàn)主要累及消化、皮膚、呼吸系統(tǒng)，其中存在嘔吐、腹瀉、便血等消化系統(tǒng)癥狀者占44例(80.00%)，存在濕疹等皮膚癥狀者占19例(34.55%)，存在咳嗽、喘息等呼吸系統(tǒng)表現(xiàn)者占3例(5.45%)，表現(xiàn)為拒乳、哭鬧等不典型癥狀各2例(均為3.64%)。其中消化系統(tǒng)混合皮膚表現(xiàn)者14例(25.45%)，消化系統(tǒng)混合呼吸系統(tǒng)2例(3.63%)，拒乳伴皮膚表現(xiàn)者2例(3.63%)，見表2。

2.3 輔助檢查 所有患兒行CRP、IgE、便常規(guī)。C反應(yīng)蛋白增高者2例，IGE增高者2例，便常規(guī)、血常規(guī)檢查，白細(xì)胞計(jì)數(shù)均正常，其中嗜酸細(xì)胞性粒細(xì)胞增高者為9例(占16.36%)，其中6例行腸鏡檢查，鏡下腸道表現(xiàn)大致相同，表現(xiàn)為全結(jié)腸黏膜廣泛充血、水腫，彌漫紅斑及散在出血點(diǎn)，淋巴濾泡增生及環(huán)繞環(huán)形紅暈，病變之間有正常黏膜，如圖1。6例患兒黏膜活檢均提示結(jié)腸黏膜慢性炎癥，黏膜固有層可見散在的淋巴細(xì)胞及漿細(xì)胞浸潤，嗜酸性粒細(xì)胞平均在20～30個(gè)/HPF，如圖2。

2.4 開放性食物激發(fā)試驗(yàn) 該55例患兒回避牛奶蛋白2周后，臨床癥狀均得到明顯緩解后于我院小兒消化科行OFC，試驗(yàn)陽性者52例，占總數(shù)的94.55%，并確診為CMPA。另外3例患兒OFC陰性(后經(jīng)確診分別為感染性腹瀉2例，白介素10受體缺陷1例)。

表1 發(fā)病月齡

Tab.1 Age of onset

AgeofonsetThenumberofcase(n)Percent(%)<1m1323.63%1-3m2545.45%3-5m916.36%5-7m59.09%7-10m35.45%

表2 臨床癥狀

Tab.2 Clinical symptoms

ClinicalmanifestationnPercent(%)Eczema1934.55%Vomiting,diarrhea,hematochezia4480.00%Cough,pant35.45%Refusetoeatmilk23.64%Crying23.64%

圖1 牛奶蛋白過敏患兒結(jié)腸鏡下腸道黏膜典型改變Fig.1 Typical change in intestinal mucosa due to CMPA as seen with colonoscopy

圖2 牛奶蛋白過敏患兒腸黏膜典型病理學(xué)改變(HE，×400)Fig.2 Typical pathologic change in intestinal mucosa due to CMPA(HE，×400)

表3 第2、3次OFC結(jié)果

Tab.3 Result of 2ndand 3rdOFC

FedwithAAFTheresultof2ndOFC+-Theresultof3rdOFC+-52cases94327%17.31%82.69%3.84%13.46%

2.5 治療 52例確診為CMPA的患兒，均予以氨基酸配方奶粉喂養(yǎng)，臨床癥狀均得到明顯好轉(zhuǎn)，3個(gè)月后行第2次OFC，進(jìn)而評(píng)估患兒免疫耐受狀態(tài)。其中43例陰性，占82.69%，提示患兒已存在牛奶蛋白免疫耐受，后期予以深度水解蛋白及適度水解蛋白配方奶粉繼續(xù)喂養(yǎng)2～3個(gè)月后，更換為普通配方奶喂養(yǎng)，通過電話隨訪，該43例患兒均未再出現(xiàn)過敏癥狀；另有9例患兒行OFC仍為陽性，占17.31%，考慮仍存在CMPA，繼續(xù)予以氨基酸配方奶粉喂養(yǎng)，3個(gè)月后行第3次OFC，其中7例陰性，占13.46%，考慮已存在免疫耐受，喂養(yǎng)方法同前，另有2例仍為陽性，占3.84%(后行腸鏡檢查，考慮診斷為早發(fā)炎癥性腸病)，結(jié)果如表3。

3 討論

牛奶蛋白過敏是指由牛奶蛋白引起的免疫反應(yīng)，單純母乳喂養(yǎng)也可出現(xiàn)CMPA，常見于2歲以下的嬰幼兒[3]。研究顯示，CMPA是影響嬰幼兒生長發(fā)育的主要因素之一[4],已有臨床試驗(yàn)證實(shí)部分水解蛋白配方用于過敏高風(fēng)險(xiǎn)的嬰兒，可以減少一定時(shí)間內(nèi)食物過敏的累積發(fā)生率[5]。因其患病年齡限制，故CMPA的診斷除了需要追問詳細(xì)、準(zhǔn)確的病史及家族過敏史、進(jìn)行嚴(yán)格的體格檢查外，實(shí)驗(yàn)室檢查尤為重要，常用于診斷CMPA的實(shí)驗(yàn)室檢查有：過敏原、血清IgE、sIgE、皮膚點(diǎn)刺試驗(yàn)(Skin prick test,SPT)、特應(yīng)性斑貼試驗(yàn)(Atopy patch test,APT)、食物激發(fā)試驗(yàn)等檢查。本實(shí)驗(yàn)結(jié)果顯示，55例疑為CMPA的患兒行OFC，其中陽性者52例，準(zhǔn)確率高達(dá)94.5%，因此，OFC是診斷CMPA最重要的檢查手段。

本實(shí)驗(yàn)結(jié)果顯示52例經(jīng)氨基酸配方奶喂養(yǎng)3個(gè)月后仍有9例患兒第2次行OFC結(jié)果陽性，百分比高達(dá)17.31%；該9例患兒繼續(xù)予以氨基酸配方奶喂養(yǎng)3個(gè)月后行第3次OFC仍有2例患兒結(jié)果陽性，仍不能攝入牛奶蛋白，需要繼續(xù)治療性配方奶喂養(yǎng)，若冒然予以更換奶粉，患兒將再次出現(xiàn)過敏癥狀。由此可見，OFC在CMPA患兒營養(yǎng)的序貫治療中也具有重要作用，是觀察患兒對牛奶蛋白免疫耐受的主要手段。

有文獻(xiàn)報(bào)道CMPA的嬰兒中至少有90%對治療性的配方奶耐受[6，7]。盡管避免接觸過敏原有助于促進(jìn)抗原耐受的形成，但至今仍不明確何種程度的飲食調(diào)控能避免食物過敏的發(fā)生，因此本實(shí)驗(yàn)通過探討開放性食物激發(fā)試驗(yàn)在牛奶蛋白過敏患兒的后續(xù)營養(yǎng)序貫治療中的作用，觀察對牛奶蛋白免疫耐受的情況，進(jìn)而解決上述問題，為臨床醫(yī)生對營養(yǎng)序貫治療提供參考依據(jù)。

[1] Sicherer SH.Epidemiology of food allergy[J].J Allergy Clin Immunol,2011,127:594-602.

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[5] Reche M,Pascual C,Fiandor A,etal.The effect of a partially hydrolysed formula based on rice protein in the treatment of infants with cow′s milk protein allergy[J].Pediatr Allergy Immunol,2010，21(4 pt 1):577-585.

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[收稿2015-11-20]

(編輯 倪 鵬)

Diagnostic and therapeutic value of open food challenge in children of cow′s milk protein allergy

Lamuzhuoga，PI Zhuang，Lü Xin-Tong，WU Lan,WANG Zhao-Xia.The First Hospital of Jilin University，Changchun 130021，China

Objective:To study the diagnostic and therapeutic value of open food challenge in children with cow′s milk protein allergy.Methods: It is a retrospective analysis of 55 children with suspected cow′s milk protein allergy(CMPA) who attended the clinic of the pediatric gastroenterology department,the First Hospital of Jilin University from March 2014 to March 2015.These children were fed by a mino acid based formulae(AAF) for 2-4 weeks and then open food challenge(OFC) test was performed.Those children who tested positive,were diagnosed as having CMPA.They were then fed with AAF for further 3 months and OFC was performed again.Then discusse the diagnostic and therapeutic value of open food challenge in children with cow′s milk protein allergy.Results: Out of 55 CMPA suspected children,52 tested positive with OFC yielding a positive rate of 94.55%.These 52 children were fed with AAF for further 3 months and then tested with OFC,9 children tested positive yielding a positive rate of 17.30%.These 9 children were again fed with AAF for 3 months and then tested with OFC.This time 2 children tested positive yielding a positive rate of 3.85%.Conclusion: Open food challenge teats are of great significance in the diagnosis of CMPA,and evaluation of tolerance to cow′s milk protein(CMP).

Cow′s milk protein allergy；Open food challenge；Diagnosis and treatment

10.3969/j.issn.1000-484X.2016.04.026

拉姆卓嘎(1981年-)，女，碩士，主要從事小兒消化方面研究，E-mail：15044043591@163.com。

及指導(dǎo)教師：王朝霞(1969年-)，女，博士，主要從事小兒消化方面的研究，E-mail：wangzhaoxia1969@163.com。

R725.7

A

1000-484X(2016)04-0567-03