張偉 樓建英 王達(dá)理 范萍 陳金安

高血壓患者長(zhǎng)期得不到有效治療或血壓得不到有效控制，血壓長(zhǎng)期持續(xù)的升高，使左心室的負(fù)擔(dān)愈來(lái)愈重，從而引起肺循環(huán)壓力增加，發(fā)生肺淤血或肺水腫；同時(shí)由于左心室肥大時(shí)所受到的血液供應(yīng)相對(duì)不足，患者可有明顯的心功能低下的表現(xiàn)。起初僅在勞累、飽食等時(shí)，發(fā)生心慌、氣短、咳嗽。隨著病情的發(fā)展，上述癥狀在無(wú)任何誘因情況下即可發(fā)生，甚至在臥休息時(shí)也發(fā)生呼吸困難，而被迫坐起，嚴(yán)重時(shí)可有極度呼吸困難，咯粉紅色泡沫痰，心臟搏動(dòng)減弱，并有心律失常。高血壓發(fā)展時(shí)間較長(zhǎng)則往往會(huì)并發(fā)左心衰竭。本文就高血壓伴急性左心衰竭的臨床治療做出相關(guān)探討，以期對(duì)臨床工作有所幫助，現(xiàn)報(bào)告如下：

資料與方法

1.一般資料：選取我院自2013年1月至2016年12月收治的高血壓伴急性左心衰的患者106例隨機(jī)分為觀察組(硝普納治療組)和對(duì)照組(常規(guī)治療組)各53例，以上病例均確診為高血壓并發(fā)左心衰竭。觀察組中男28例，女25例；平均年齡(52～78)歲，平均61.5歲；高血壓病程(3～24)年，平均12.3年；心功能分級(jí)(NYHA分級(jí))中Ⅱ級(jí)17例，Ⅲ級(jí)28例，Ⅳ級(jí)8例。對(duì)照組中男31例，女22例；年齡(51～76)歲，平均62.8歲；高血壓病程(5～26)年，平均13.4年；心功能分級(jí)(NYHA分級(jí))中Ⅱ級(jí)21例，Ⅲ級(jí)29例，Ⅳ級(jí)3例。兩組從年齡、性別、病程及心功能分級(jí)等各方面比較無(wú)明顯差異(P＞0.05)，具有可比性。

2.臨床癥狀：以上患者均有不同程度的高血壓及左心衰竭表現(xiàn)，表現(xiàn)為驟起呼吸困難，端坐呼吸、紫紺、咳嗽、咳粉紅色泡沫痰，重者可從鼻腔流出、患者躁動(dòng)不安，大汗，窒息感；心率快，兩肺布滿干濕羅音及哮鳴音；血壓明顯增高。

3.治療方法：(1)對(duì)照組：采用常規(guī)治療方法，保證患者絕靜臥，吸氧，采取相應(yīng)的監(jiān)護(hù)措施，服用藥物控制血壓，應(yīng)用洋地黃藥物、利尿劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑等；(2)觀察組：在對(duì)照組常規(guī)治療的基礎(chǔ)上加用注射用硝普鈉60mg加入0.9％氯化鈉注射液100ml中采用微量泵做緩慢泵入，初始劑量為3μg/(kg·min)，泵入速度應(yīng)根據(jù)患者的耐受度做適度調(diào)整。在泵入過(guò)程中應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)視患者的生命體征變化，保證各項(xiàng)指征的穩(wěn)定基礎(chǔ)上可適當(dāng)增加劑量，平均10h更換一次硝普鈉用藥。兩組的治療周期均為7d。

4.治療效果評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：顯效：患者紫紺、氣喘、呼吸困難等臨床癥狀明顯改善甚至消失，可以平臥，肺部聽(tīng)診正常或基本正常，心功能改善Ⅱ級(jí)以上或心功能I級(jí)；有效：患者紫紺、氣喘、呼吸困難等臨床癥狀較前有較大改善，肺部聽(tīng)診較前有所改善，心功能改善Ⅰ級(jí)以上；無(wú)效：患者紫紺、氣喘、呼吸困難等臨床癥狀較前基本無(wú)改善，肺部聽(tīng)診基本無(wú)變化，心功能基本無(wú)改善甚至加重或死亡。

5.統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：本組數(shù)據(jù)均采用卡方進(jìn)行檢驗(yàn)，以P＜0.05為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

兩組患者經(jīng)7d治療后臨床療效比較。見(jiàn)表1。

表1 觀察組與對(duì)照組7d治療后臨床療效比較[例(％)]

由表1可以看出，觀察組顯效27例，有效19例，無(wú)效7例，總有效率為86.7％；對(duì)照組顯效16例，有效21例，無(wú)效16例，總有效率為69.8％。兩組比較差異顯著(P＜0.01)。

討 論

代償性高血壓性心臟病，若血壓升高因素不能除去，病情進(jìn)一步發(fā)展，心臟功能則會(huì)逐漸減退，最后導(dǎo)致左心衰竭。而左心衰竭的出現(xiàn)，往往是高血壓性心臟病的相對(duì)晚期階段，此時(shí)患者常有明顯的自覺(jué)癥狀。開(kāi)始患者在勞累、飽食或說(shuō)話過(guò)多時(shí)，發(fā)生心悸、氣短、咳嗽。隨著病情發(fā)展，上述癥狀在無(wú)任何誘因情況下亦可發(fā)生。在夜間睡眠中常因呼吸困難而憋醒，被迫坐起，經(jīng)一段時(shí)間后呼吸困難逐漸平息。

一般認(rèn)為高血壓病出現(xiàn)左心衰的原因[1]包括：①高血壓時(shí)外周阻力明顯增加，左心負(fù)荷加重，肺循環(huán)壓力增加，發(fā)生肺淤血或肺水腫。②左室肥大時(shí)所受到的血液供應(yīng)相對(duì)不足，或伴有冠心病時(shí)冠狀動(dòng)脈血供不足，血壓高度與左心衰竭的程度有一定關(guān)系，但左心后負(fù)荷的增加并非左心衰竭的唯一致病因素，可能還有神經(jīng)體液等因素的參與[2]。

治療高血壓心衰的目的是要減輕過(guò)重的左心室負(fù)荷，增加心臟排血量，改善心臟的收縮和舒張功能，所以選用藥物時(shí)應(yīng)考慮是否能有效改善缺血癥狀，提高患者的生活質(zhì)量和活動(dòng)耐量，以及長(zhǎng)期的療效，是否能降低死亡率、提高生存率。目前主張治療高血壓合并心衰時(shí)可用洋地黃加利尿劑加血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑再加必需的輔助治療等多聯(lián)療法。但無(wú)論如何，控制血壓仍是基本原則。對(duì)每一個(gè)高血壓患者，都應(yīng)在其心功能正常時(shí)即采取有效的措施，盡可能推遲心力衰竭癥狀的出現(xiàn)和延長(zhǎng)患者的生存率。

硝普鈉為臨床上常用的心血管藥物，其為一種強(qiáng)有力的血管擴(kuò)張劑，擴(kuò)張周圍血管使血壓下降，能減輕心臟前后負(fù)荷，使心肌耗氧量降低，從而使心功能恢復(fù)。臨床常用于其他降壓藥無(wú)效的高血壓危象，高血壓腦病，高血壓合并急性心肌梗死或冠狀動(dòng)脈供血不足患者，使心肌缺血減輕和心絞痛緩解。注射用硝普鈉為硝普鈉的無(wú)菌凍干品，按平均裝量計(jì)算，含硝普鈉應(yīng)為標(biāo)示量的90.0％～110.0％[3，4]。本品為硝基血管擴(kuò)張劑，因其在體內(nèi)釋放的一氧化氮可激活鳥(niǎo)苷酸環(huán)化酶，形成cGMP從而產(chǎn)生血管擴(kuò)張作用[5]。其是一種速效、強(qiáng)效的降壓藥，能直接擴(kuò)張小動(dòng)脈、小靜脈，降低外周阻力，使血壓下降。本品靜滴后，幾秒鐘即見(jiàn)效，停藥后作用維持1～10min。因能降低左心前后負(fù)荷，增加心排血量，且見(jiàn)效快，故對(duì)高血壓伴有心力衰竭患者治療效果最為理想。文中觀察組中用注射用硝普鈉治療高血壓伴急性心衰取得了理想的治療效果(總有效率為86.7％)，與對(duì)照組未使用注射用硝普鈉的患者比較差異顯著(P＜0.01)，值得臨床推廣使用。

[1] 許尚崢，胡偉.纈沙坦在高血壓患者防治心衰中的臨床療效研究[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2009，15(36)：143-144.

[2] 潘旭林.拉西地平與依那普利聯(lián)用治療高血壓并左心衰療效觀察[J].中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥，2010，8(12)：86.

[3] 劉高峰，劉蕊.注射用硝普鈉溶液穩(wěn)定性的考察[J].中國(guó)藥師，2009，6(3)：124-125.

[4] Sachiko Shiokai.Improvement of the dot-blot-SNP technique for efficient and cost-effective genotyping[J].Molecular Breeding，2010，25(1)：124-125.

[5] Serge Masson，Roberto Latini，Inder S.Anand，An Update on Cardiac Troponins as Circulating Biomarkers in Heart Failure[J].Current Heart Failure Reports，2010，7(1)：214-215.