石磊 ，趙學(xué)忠，王績(jī)?nèi)海宣愃?/p>

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肝膿腫合并化膿性心包炎一例

石磊 ，趙學(xué)忠，王績(jī)?nèi)?，托麗?/p>

1 臨床資料

男性，55歲，因 “發(fā)熱20天，心前區(qū)悶痛3天” 入院。20天前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱，最高體溫達(dá)39.1℃，伴寒戰(zhàn)、干咳，當(dāng)?shù)卦\斷為“感冒”，給予靜脈應(yīng)用左氧氟沙星（0.2 g，2次/d）、青霉素（400萬(wàn)單位，2次/d）治療5天后體溫恢復(fù)正常。2天后患者再次出現(xiàn)發(fā)熱，間斷口服布洛芬，體溫可降至正常。3天前無(wú)明顯誘因突發(fā)胸部悶痛，以左側(cè)為著，呈持續(xù)性，與體位、呼吸無(wú)關(guān)，活動(dòng)后胸悶略有加重，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院急診行胸片提示球型心，腹部彩色超聲見(jiàn)肝左葉117 mm×76 mm的占位性病變，為進(jìn)一步診治來(lái)我院就診。

既往史：16年前行膽囊、膽總管切除+膽腸吻合術(shù)。

查體：體溫38.7℃，呼吸18次/min，脈搏104次/min，血壓86/64 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），左下肺呼吸音減弱，心界明顯擴(kuò)大，心音遙遠(yuǎn)，肝區(qū)叩擊痛陽(yáng)性。輔助檢查：血常規(guī)：白細(xì)胞19.90×109/L，中性粒百分比 0.93。谷草轉(zhuǎn)氨酶 21 U/L，谷丙轉(zhuǎn)氨酶 38 U/L，堿性磷酸酶 221.0 U/L，γ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶 270.0 U/L，白蛋白 24.2 g/L，總膽紅素 50.1 μmol/L，膽堿酯酶 1796 U/L。凝血酶原時(shí)間16.0 s，凝血酶原活動(dòng)度 51%。超聲心動(dòng)圖示：射血分?jǐn)?shù)57%，心包腔內(nèi)可見(jiàn)大量無(wú)回聲暗區(qū)，其內(nèi)可見(jiàn)條索狀強(qiáng)回聲漂浮，右心室前壁液面寬45 mm。超聲提示：心包腔內(nèi)大量積液。心電圖示竇性心動(dòng)過(guò)速，多導(dǎo)聯(lián)T波低平、倒置。胸部CT平掃示：雙肺散在炎變及炎性條索、心包積液。肝膽脾多排CT平掃+三期增強(qiáng)：肝左葉見(jiàn)囊狀低密度影，大小約11.8 cm×7.3 cm，邊界清，其內(nèi)分隔，增強(qiáng)掃描病變邊緣及分隔強(qiáng)化，肝門(mén)區(qū)膽管似與鄰近小腸相通。影像診斷：（1）肝左葉肝膿腫可能性大。（2）肝內(nèi)外膽管擴(kuò)張積氣。根據(jù)患者病史、癥狀、體征及輔助檢查初步診斷為“急性化膿性心包炎 肝膿腫”?；颊叽嬖谛陌鼔喝Y狀、體征，入院后即行超聲引導(dǎo)下心包積液穿刺引流術(shù)，可見(jiàn)棕黃色膿汁流出，次日行超聲引導(dǎo)下肝膿腫穿刺引流術(shù)。入院后即給予營(yíng)養(yǎng)支持、保肝、抗感染、控制血糖、丙種球蛋白等治療。心包膿液及肝膿腫膿液反復(fù)送檢均培養(yǎng)出大腸埃希菌，根據(jù)藥敏試驗(yàn)給予頭孢吡肟治療。經(jīng)治療后患者癥狀明顯改善，體溫逐漸下降，白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞百分比逐漸下降，治療第12天體溫及血常規(guī)恢復(fù)正常，患者心包穿刺引流共18天，引出心包積液近4500 ml，肝膿腫引流近2個(gè)月。發(fā)病后2.5個(gè)月無(wú)不適，復(fù)查超聲心動(dòng)圖示心包積液于右心室側(cè)壁近心尖部舒張期液面寬2 mm，右心室前壁液面寬3 mm。

2 討論

化膿性心包炎為心包腔內(nèi)細(xì)菌、真菌或寄生蟲(chóng)感染所致嗜中性粒細(xì)胞滲出，以廣泛的或微小膿灶形成導(dǎo)致心臟舒張功能障礙為特點(diǎn)的急危重癥?，F(xiàn)在該病的發(fā)生率已顯著下降，患者大多存在該病的誘發(fā)因素，諸如心包滲出、尿毒癥、胸部手術(shù)、胸部腫瘤、慢性腎功能衰竭、惡性腫瘤、心臟手術(shù)或免疫功能低下等，最常見(jiàn)的病原體為革蘭陽(yáng)性球菌，其中以金黃色葡萄球菌為主。此外，肺炎雙球菌、嗜血桿菌、副流感嗜血桿菌等革蘭陰性桿菌感染的數(shù)量現(xiàn)在逐漸增加，在免疫功能低下的患者也會(huì)出現(xiàn)厭氧菌和真菌的感染?；撔孕陌鬃畛Ｒ?jiàn)的臨床表現(xiàn)和體征為：抗生素難以控制的發(fā)熱、胸骨后疼痛、呼吸困難、心動(dòng)過(guò)速、心臟濁音界增大、心音遙遠(yuǎn)、心包摩擦音、肝腫大、頸靜脈充盈等。心電圖可表現(xiàn)為低電壓。胸片可見(jiàn)心影增大，部分患者可出現(xiàn)胸腔積液的影像學(xué)表現(xiàn)。心臟彩色超聲可見(jiàn)心包增厚、心包內(nèi)液性暗區(qū)、心包內(nèi)探及光點(diǎn)增粗的絮狀物，心臟收縮早期右心房壓迫的影像學(xué)表現(xiàn)。該類患者需行抗生素聯(lián)合膿汁引流治療，建議抗生素靜脈應(yīng)用4～6周，及時(shí)有效的引流和抗感染可以避免形成縮窄性心包炎。對(duì)于小膿腔、纖維隔形成的患者首選心包腔內(nèi)注射纖溶藥物，當(dāng)纖溶治療失敗時(shí)心包切除術(shù)仍然是徹底治療感染的主要方法。針對(duì)急性化膿性心包炎患者的搶救應(yīng)首選心包置管引流術(shù)。

該病例以發(fā)熱、胸悶為主訴，既往有膽道手術(shù)史，表現(xiàn)為肝膿腫合并化膿性心包炎。反復(fù)行膿汁培養(yǎng)均為大腸埃希菌，結(jié)合其病史分析該患者可能為腸道定植菌經(jīng)膽腸吻合途徑逆行入肝并繁殖形成肝膿腫，一過(guò)性的菌血癥或膈下肝左葉化膿性感染直接蔓延致進(jìn)一步在心包腔內(nèi)形成化膿性心包炎，而未控制的高血糖狀態(tài)使患者免疫功能低下的同時(shí)也為致病菌的繁殖、擴(kuò)散提供了優(yōu)良的環(huán)境基礎(chǔ)?；颊咦罱K得以康復(fù)得益于及時(shí)有效的抗感染治療聯(lián)合心包積液置管引流。

（編輯：汪碧蓉）

收稿日期：（2015-07-16）

作者單位：130000 吉林省長(zhǎng)春市，吉林大學(xué)第一醫(yī)院 心血管內(nèi)科

作者簡(jiǎn)介：石磊 住院醫(yī)師 碩士 研究方向：心血管疾病的臨床研究 Email：liuyun_99@136.com 通訊作者：趙學(xué)忠 Email：zhxzhzxz@163.com

中圖分類號(hào)：R541

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A

文章編號(hào)：1000-3614（2016）06-0563-01