《中國(guó)0至5歲兒童病因不明急性發(fā)熱診斷和處理若干問(wèn)題循證指南》制定工作組

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中國(guó)0至5歲兒童病因不明急性發(fā)熱診斷和處理若干問(wèn)題循證指南(簡(jiǎn)化版)

《中國(guó)0至5歲兒童病因不明急性發(fā)熱診斷和處理若干問(wèn)題循證指南》制定工作組

目標(biāo)人群

0～5歲病因不明的急性發(fā)熱兒童。

應(yīng)用人群

兒科醫(yī)生和護(hù)理人員、急診科醫(yī)生和護(hù)理人員，全科醫(yī)生和護(hù)理人員。

相關(guān)詞語(yǔ)定義

發(fā)熱：體溫升高超出1 d中正常體溫波動(dòng)的上限。以某個(gè)固定體溫值定義發(fā)熱過(guò)于絕對(duì)，但大多數(shù)醫(yī)學(xué)研究采用肛溫≥38℃為發(fā)熱，臨床工作中通常采用肛溫≥38℃或腋溫≥37.5℃定義為發(fā)熱。

急性發(fā)熱：發(fā)熱時(shí)間≤7 d。

病因不明發(fā)熱：經(jīng)詳盡的病史詢問(wèn)和體格檢查后，急性發(fā)熱的病因暫時(shí)不明確。

一般情況良好：有兒科臨床經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生進(jìn)行體格檢查時(shí)，未發(fā)現(xiàn)包括呼吸、心率、血壓、毛細(xì)血管再充盈時(shí)間和經(jīng)皮外周血氧飽和度在內(nèi)的生命體征異常。

嚴(yán)重疾?。喝缪诱`診斷或治療可能造成死亡或殘疾的發(fā)熱性疾病，包括：膿毒癥、菌血癥、細(xì)菌性腦膜炎、肺炎(各種病原體感染)、泌尿系統(tǒng)感染、胃腸炎、皮膚軟組織感染、化膿性骨髓炎、關(guān)節(jié)炎、中耳炎，皰疹病毒感染、病毒性腦炎、病毒性腦膜炎、手足口病和川崎病。

嚴(yán)重細(xì)菌感染：包括：膿毒癥、敗血癥、菌血癥、細(xì)菌性腦膜炎、細(xì)菌性肺炎、細(xì)菌性泌尿系統(tǒng)感染、細(xì)菌性胃腸炎、皮膚軟組織感染、化膿性骨髓炎、化膿性關(guān)節(jié)炎和中耳炎。

隱匿性菌血癥：病因不明發(fā)熱兒童，一般情況良好，但血液中存在致病菌。

推薦說(shuō)明

推薦意見(jiàn)和推薦強(qiáng)度基于有相對(duì)普遍指導(dǎo)意義的證據(jù)，臨床醫(yī)生可不拘泥于指南的推薦意見(jiàn)和推薦強(qiáng)度，對(duì)急性發(fā)熱的個(gè)體兒童進(jìn)行診斷和處理。

推薦意見(jiàn)采用GRADE標(biāo)準(zhǔn)，標(biāo)注在推薦意見(jiàn)后的括號(hào)內(nèi)；1表示推薦或不推薦，2表示建議或不建議；A、B、C、D依次為高、中、低、極低證據(jù)質(zhì)量等級(jí)。1A代表高質(zhì)量證據(jù)推薦或不推薦，2D代表極低質(zhì)量證據(jù)建議或不建議。

推薦意見(jiàn)

兒童測(cè)量肛溫時(shí)，電子體溫計(jì)與水銀體溫計(jì)測(cè)量溫度差異小(2D)；兒童測(cè)量腋溫時(shí)，電子體溫計(jì)與水銀體溫計(jì)測(cè)量溫度差異很小(1D)

新生兒測(cè)量腋溫時(shí)，電子體溫計(jì)與水銀體溫計(jì)測(cè)量溫度差異很小(2C)

電子體溫計(jì)測(cè)得兒童腋溫與水銀體溫計(jì)測(cè)得兒童肛溫低約0.2℃(1C)，電子體溫計(jì)測(cè)得兒童口溫比水銀體溫計(jì)測(cè)得兒童肛溫低約0.5℃(2D)

兒童元素汞暴露主要來(lái)自于水銀體溫計(jì)使用中的破碎(1B)，并且可導(dǎo)致玻璃碎片損傷(1D)。電子體溫計(jì)是替代水銀體溫計(jì)測(cè)量體溫的理想工具之一(1B)

雖然紅外線體溫計(jì)測(cè)得耳溫與水銀或電子體溫計(jì)測(cè)得肛溫的差值不大(0.2℃)，但差值范圍達(dá)1.8℃(1C)，多次測(cè)量取平均值可能提高測(cè)量準(zhǔn)確性

1月齡至3歲病因不明急性發(fā)熱兒童不能完全憑體溫高低預(yù)測(cè)疾病的嚴(yán)重程度(2D)

<3歲病因不明急性發(fā)熱兒童，發(fā)熱時(shí)間≥2 d泌尿系統(tǒng)感染的風(fēng)險(xiǎn)較高(1C)

病因不明急性發(fā)熱的嬰幼兒，發(fā)熱時(shí)間長(zhǎng)短不能完全預(yù)測(cè)嚴(yán)重細(xì)菌感染的總體發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)(2D)

病因不明急性發(fā)熱兒童應(yīng)用解熱鎮(zhèn)痛藥的反應(yīng)，不能確定對(duì)嚴(yán)重細(xì)菌感染有預(yù)示作用(1D)

一般情況良好的病因不明急性發(fā)熱新生兒發(fā)熱12 h之后較12 h之前行血常規(guī)檢查診斷嚴(yán)重細(xì)菌感染的敏感度和特異度更優(yōu)(1D)

<3歲病因不明急性發(fā)熱兒童WBC<臨界值15×109·L-1或中性粒細(xì)胞絕對(duì)計(jì)數(shù)<臨界值10×109·L-1時(shí)，診斷嚴(yán)重細(xì)菌感染的可能性小(1B)

≤1歲病因不明急性發(fā)熱兒童推薦常規(guī)行尿常規(guī)檢查(2D)

病因不明急性發(fā)熱兒童尿常規(guī)檢查和尿試紙篩查診斷泌尿系統(tǒng)感染的敏感度和特異度均好(1B)

一般情況良好的病因不明急性發(fā)熱新生兒發(fā)熱12 h之后較12 h之前行CRP檢查診斷嚴(yán)重細(xì)菌感染的敏感度和特異度更優(yōu)(1D)

病因不明急性發(fā)熱兒童， 取CRP>臨界值20 mg·L-1時(shí)，診斷嚴(yán)重細(xì)菌感染的可能性較小；取CRP>臨界值40 mg·L-1時(shí)，診斷嚴(yán)重細(xì)菌感染的可能性較大，取CRP>臨界值80 mg·L-1時(shí)，診斷嚴(yán)重細(xì)菌感染的可能性很大(1B)

病因不明急性發(fā)熱兒童，發(fā)熱8 h內(nèi)行PCT檢查較CRP和血常規(guī)檢查診斷嚴(yán)重細(xì)菌感染價(jià)值更大，可作為預(yù)測(cè)嚴(yán)重感染的指標(biāo)之一(2C)，但不作為常規(guī)篩查早期嚴(yán)重細(xì)菌感染的指標(biāo)

<3歲病因不明急性發(fā)熱兒童，取PCT>臨界值1 ng·mL-1時(shí)，診斷嚴(yán)重細(xì)菌感染的可能性較大；取PCT>臨界值2 ng·mL-1時(shí)，診斷嚴(yán)重細(xì)菌感染的可能性很大(1B)

PCT+WBC+CRP檢測(cè)可提高早期診斷腦膜炎準(zhǔn)確率，從而降低病因不明急性發(fā)熱兒童總體人群治療費(fèi)用(無(wú)證據(jù)分級(jí))

一般狀況良好的病因不明急性發(fā)熱兒童，接種過(guò)較未接種過(guò)肺炎球菌結(jié)合疫苗(PVC)隱匿性菌血癥的發(fā)生率低(1A)

病因不明急性發(fā)熱新生兒常規(guī)行血培養(yǎng)檢查(1D)

1～3月齡病因不明急性發(fā)熱嬰兒必要時(shí)行血培養(yǎng)檢查(2D)

3月齡至3歲病因不明急性發(fā)熱兒童不建議常規(guī)行血培養(yǎng)檢查(2D)

病因不明急性發(fā)熱新生兒推薦常規(guī)行腰椎穿刺腦脊液檢查(1D)

1～3月齡病因不明急性發(fā)熱嬰兒伴一般狀態(tài)不佳或?qū)嶒?yàn)室指標(biāo)(尿常規(guī)、血常規(guī)、CRP或PCT)陽(yáng)性時(shí)推薦常規(guī)行腰椎穿刺腦脊液檢查(1D)

病因不明急性發(fā)熱兒童不推薦常規(guī)行胸部X線檢查，特別是無(wú)下呼吸道疾病癥狀和體征時(shí)(1D)

可參考使用Wong-Baker面部表情疼痛量表和中文版《新生兒疼痛和不適量表》評(píng)估0～5歲急性發(fā)熱兒童舒適度(1C)

雖然在對(duì)乙酰氨基酚退熱基礎(chǔ)上聯(lián)合溫水擦浴短時(shí)間內(nèi)退熱效果更好些，但會(huì)明顯增加患兒不適感，不推薦使用溫水擦浴退熱(1D)，更不推薦冰水或乙醇擦浴方法退熱 (1D)

≥2月齡，肛溫≥39.0℃(口溫38.5℃，腋溫38.2℃)，或因發(fā)熱出現(xiàn)了不舒適和情緒低落的發(fā)熱兒童，推薦口服對(duì)乙酰氨基酚，劑量為每次15 mg·kg-1，2次用藥的最短間隔時(shí)間為6 h?！?月齡兒童，推薦使用對(duì)乙酰氨基酚或布洛芬，布洛芬的劑量為每次10 mg·kg-1，2次用藥的最短間隔6～8 h，布洛芬與對(duì)乙酰氨基酚的退熱效果和安全性相似

不推薦對(duì)乙酰氨基酚聯(lián)合布洛芬用于兒童退熱，也不推薦對(duì)乙酰氨基酚與布洛芬交替用于兒童退熱(1B～D)

解熱鎮(zhèn)痛藥不能有效地預(yù)防熱性驚厥發(fā)作(1B～C)

糖皮質(zhì)激素不能作為退熱劑用于兒童退熱

(本文編輯：張崇凡)

10.3969/j.issn.1673-5501.2016.02.002

1 四川大學(xué)華西第二醫(yī)院兒科成都，610041；2 《中國(guó)循證兒科雜志》編輯部上海，201102

萬(wàn)朝敏，E-mail：wcm0220@sina.com;張崇凡，E-mail：xt211311@aliyun.com

2016-02-15

2016-04-23)