許金榜，林 鶯

(1．廣州中醫(yī)藥大學(xué)研究生院，廣州 510006;2．福建省婦幼保健院，福州 350001; 3．福建中醫(yī)藥大學(xué)，福州 350001)

六經(jīng)辨證治療多囊卵巢綜合征探究*

許金榜1，2，林 鶯3

(1．廣州中醫(yī)藥大學(xué)研究生院，廣州 510006;2．福建省婦幼保健院，福州 350001; 3．福建中醫(yī)藥大學(xué)，福州 350001)

多囊卵巢綜合征是常見的婦科內(nèi)分泌疾病。根據(jù)臨床實(shí)踐及現(xiàn)代研究，筆者認(rèn)為多囊卵巢綜合征以太陰脾、少陰腎虧虛為本，可用桂枝人參湯、四逆湯等健脾溫腎進(jìn)行加減以固本;以太陽膀胱的水、瘀，陽明胃腸和少陽膽的郁熱，厥陰肝的氣滯為標(biāo)，可用五苓散以利水，桃核承氣湯以逐瘀，葛根芩連湯、小柴胡湯以解熱瀉邪，四逆散以理氣行滯等進(jìn)行化裁以治標(biāo)。臨床上應(yīng)注意分經(jīng)論治，六經(jīng)辨證是多囊卵巢綜合征的辨證綱領(lǐng)及治療通則也是遣方用藥的基礎(chǔ)。

多囊卵巢綜合征;六經(jīng)辨證;治則;治法

多囊卵巢綜合征(polycystic ovary syndrome，PCOS)是一種常見的婦科內(nèi)分泌疾病，其主要臨床表現(xiàn)為月經(jīng)失調(diào)、不孕、痤瘡、多毛、黑棘皮癥和形體肥胖等。育齡期婦女患病率高達(dá)5% ～10%，是女性排卵障礙性不孕癥的主要病因［1］。PCOS患者2型糖尿病、代謝綜合征及心腦血管疾病等遠(yuǎn)期并發(fā)癥的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)明顯高于一般人群，這些均與PCOS的胰島素抵抗(insulin resistance，IR)、肥胖和血脂異常等有關(guān)。諸多臨床研究都發(fā)現(xiàn)，PCOS普遍存在胰島素抵抗［2-4］，PCOS屬于中醫(yī)學(xué)“月經(jīng)后期”“閉經(jīng)”“崩漏”“不孕”“癓瘕”等范疇。

柯琴《傷寒來蘇集》云:“只在六經(jīng)上求根本，不在諸病名目上尋枝葉?！辈⑦M(jìn)一步指出:“仲景之六經(jīng)，為百病立法，不專為傷寒一科，傷寒雜病，治無二理，咸歸六經(jīng)之節(jié)制。”六經(jīng)不是專為傷寒立法，而是各種疾病的分類方法。《傷寒論》之六經(jīng)辨證是所有疾病(包括雜病)辨證的基礎(chǔ)，也是各種疾病的治療通則?，F(xiàn)就六經(jīng)辨證治療PCOS的一些感想淺述如下。

1 從太陽利其水，逐其瘀

PCOS患者臨床常表現(xiàn)為月經(jīng)后期、形體肥胖等癥?！兜は姆ā吩?“過期淡色來者，痰多也。二陳加當(dāng)歸、川芎?！薄度f病回春·調(diào)經(jīng)》云:“經(jīng)水過期而來，色淡者，痰多也，治當(dāng)活血化痰，經(jīng)自調(diào)也?！彼伢w肥胖，痰濕內(nèi)盛，或飲食失節(jié)，過食肥甘，損傷脾氣，運(yùn)化失常，痰濕內(nèi)生，痰濕黏膩重濁，易沉聚下焦，注于沖任，雍滯胞脈，胞脈被阻致經(jīng)行后期。

《傷寒論》第74條:“中風(fēng)發(fā)熱，六七日不解而煩，有表里證，渴欲飲水，水入則吐者，名曰水逆，五苓散主之?！北咀C病機(jī)系太陽表邪未解，內(nèi)傳太陽膀胱腑，致膀胱氣化不利，水蓄下焦，而成太陽經(jīng)腑同病。外有太陽表邪，故頭痛發(fā)熱脈浮;內(nèi)傳太陽腑以致膀胱氣化不利，則小便不利，水液蓄而不行以致津液不得輸布，則煩渴引飲，飲入之水不得輸布則水入即吐，而成水逆。本方被歷代醫(yī)家廣泛用于各種因水飲內(nèi)停所導(dǎo)致的小便不利或水腫等疾病，具有化氣利水逐飲之功?，F(xiàn)代研究也證實(shí)［5］，五苓散不僅可輔助降低肥胖型2型糖尿病患者的血糖，還能降低患者BMI、WHR和血脂含量，表明五苓散可能通過清除肥胖患者體內(nèi)的痰濕等病理產(chǎn)物起到減肥降脂之功。臨床辨證運(yùn)用五苓散治療月經(jīng)后期及肥胖，辨證要點(diǎn)要抓住經(jīng)色淡質(zhì)黏、脘悶惡心的關(guān)鍵指征，加減用藥常配合當(dāng)歸、川芎等養(yǎng)血活血藥。此外，現(xiàn)代一般用湯劑熱服但不宜濃煎，以免減弱滲利之性。

《傷寒論》第106條:“太陽病不解，熱結(jié)膀胱，其人如狂，血自下，下者愈。其外不解者，尚未可攻，當(dāng)先解其外;外解已，但少腹急結(jié)者，乃可攻之，宜桃核承氣湯?！碧栔盎療醾鞲c血相搏，結(jié)于下焦，形成少腹急結(jié)、神志錯(cuò)亂如狂者為蓄血證，瘀熱結(jié)于下故下腹急結(jié)硬痛，擾于心神故神志煩亂如狂。臨床辨證運(yùn)用桃核承氣湯治療閉經(jīng)或月經(jīng)后期，辨證時(shí)應(yīng)注意“瘀”“熱”見癥，主要抓住以下幾個(gè)方面的癥狀，一是閉經(jīng)或月經(jīng)紫暗夾瘀塊，舌紅紫暗有瘀斑瘀點(diǎn)、脈沉或弦數(shù)或沉澀等“瘀”象;二是少腹急結(jié)、便秘、如狂或發(fā)狂(或者表現(xiàn)為憂郁煩躁、喜怒無常等精神癥狀)，以及痤瘡、發(fā)熱、口干、煩躁少寐、目赤、小便黃赤等“熱”象。尤其少腹急結(jié)和舌脈反映更為辨證之關(guān)鍵，臨床運(yùn)用多原方不變，方中桃仁可重用至30 g，余藥可常規(guī)用量，加減用藥常配行氣養(yǎng)血活血藥。

2 從陽明解其熱、瀉其邪

PCOS部分患者臨床常表現(xiàn)為面部痤瘡，很多患者常因此癥首診。手陽明大腸經(jīng)和足陽明胃經(jīng)均上行于面部，由于素體腸胃有熱或食飲不節(jié)，過食辛辣肥甘厚味，使胃腸積熱或濕熱壅滯，循經(jīng)上攻于顏面，郁聚于毛孔則發(fā)本病。

《傷寒論》第35條:“太陽病，桂枝證，醫(yī)反下之，利遂不止，脈促者，表未解也;喘而汗出者，葛根黃芩黃連湯主之?！北咀C病機(jī)系太陽表邪未解，邪陷陽明，大腸濕熱壅滯，里熱蒸肺迫腸，升降失調(diào)，津液外泄。面部痤瘡主要以額頭、唇周多見，額頭、唇周皆屬陽明，故葛根芩連湯以葛根為君藥，解肌清熱;“諸痛癢瘡，皆屬于心”，故用黃連清心胃之火而利濕熱;頭面屬上焦，故用黃芩清上焦之熱，諸藥合用可升散脾胃郁熱、清熱燥濕解毒。現(xiàn)代實(shí)驗(yàn)研究證實(shí)，葛根芩連湯可明顯降低正常小鼠及四氧嘧啶誘導(dǎo)的糖尿病小鼠血糖，能減輕四氧嘧啶引起的氧自由基對(duì)胰島 β細(xì)胞的損害，改善胰島素抵抗［6-7］。而PCOS的核心病理機(jī)制也是胰島素抵抗，胰島素抵抗是導(dǎo)致PCOS遠(yuǎn)期并發(fā)癥如2型糖尿病、代謝綜合征等的主要因素之一。因此，葛根芩連湯臨床辨證運(yùn)用治療PCOS面部痤瘡及改善PCOS胰島素抵抗甚為合拍，辨證要點(diǎn)要抓住顏面部痤瘡、額部及唇周為甚、經(jīng)色鮮紅等陽明經(jīng)熱的關(guān)鍵指征，加減用藥常佐以理氣化濕之品。

3 從少陽和其樞、解其郁

PCOS患者的面部痤瘡尚有一部分以面頰部為甚，并常伴有煩躁易怒、口苦、脈弦等肝膽郁熱的表現(xiàn)。本證多因少陽相火郁發(fā)、經(jīng)氣不利致膚腠壅滯而痤瘡密集。近代經(jīng)方家胡希恕指出:“少陽病，就是陽熱在半表半里的部位，半表半里就是胸腹腔間，陽熱在胸腹腔間，不能入里，也不能出表，熱邪只能順孔道往上涌，在孔竅的地方發(fā)生熱象。［7］”所以本證當(dāng)以和解少陽、宣發(fā)郁熱為治。

《傷寒論》第96條:“傷寒五六日，中風(fēng)，往來寒熱，胸脅苦滿，嘿嘿不欲飲食，心煩喜嘔，或胸中煩而不嘔，或渴，或腹中痛，或脅下痞鞭，或心下悸、小便不利，或不渴、身有微熱，或咳者，小柴胡湯主之?！北緱l文系小柴胡湯之主證，但第101條云:“傷寒中風(fēng)，有柴胡證，但見一證便是，不必悉具?！币虼耍R床辨證應(yīng)用小柴胡湯治療PCOS面部痤瘡時(shí)，只要見到一部分少陽證癥狀，即可放手使用小柴胡湯，而不必拘泥于主證悉具方可用之，加減用藥常佐以涼血散瘀之品。

4 從太陰溫其中、化其痰

PCOS多數(shù)患者體態(tài)肥胖，而肥胖是PCOS患者胰島素抵抗的一個(gè)重要原因［9］。中醫(yī)學(xué)也正是從“肥人多痰”理論來闡釋PCOS核心病理機(jī)制，認(rèn)為人體物質(zhì)能量的代謝與各臟腑的功能協(xié)調(diào)有關(guān)。其中與脾胃的關(guān)系最為密切，脾胃功能失常，水谷精微不能化生輸布，蓄積體內(nèi)而為痰濕脂濁，軀脂滿溢則為肥胖［10］。由脾虛所致的痰證是肥胖之根本，也是PCOS胰島素抵抗所致能量代謝異常之根本。痰濕脂膜壅塞胞宮，造成PCOS月經(jīng)不調(diào)、排卵功能障礙、不能攝精受孕，因此溫中健脾、化痰除濕方為根本之治。

《傷寒論》第163條:“太陽病，外證未除，而數(shù)下之，遂協(xié)熱而利，利下不止，心下痞鞭，表里不解者，桂枝人參湯主之?！北咀C病機(jī)主要是太陽病誤下數(shù)次，表證不解，反傷脾陽，脾氣虛寒。桂枝人參湯具有溫中健脾、化痰除濕之功?，F(xiàn)代臨床及實(shí)驗(yàn)研究也證實(shí)，本方具有抗炎、抗氧化、調(diào)節(jié)免疫、調(diào)脂、改善胰島素抵抗等多種藥理作用［11］，可以針對(duì)PCOS的多種病理機(jī)制進(jìn)行調(diào)節(jié)。因此臨床辨證應(yīng)用桂枝人參湯治療PCOS肥胖、月經(jīng)失調(diào)以及改善胰島素抵抗時(shí)，辨證要點(diǎn)要抓住納差、口淡乏味、神疲面黃、下利不渴、舌淡脈沉細(xì)等脾胃虛寒的關(guān)鍵指征，加減用藥常佐以化痰燥濕之品。

5 從少陰溫其腎、調(diào)其經(jīng)

腎為先天之本，腎藏精，主生殖，女性生殖功能的發(fā)育、成熟、衰退均與腎密切相關(guān)。《素問·上古天真論》曰:“女子七歲，腎氣盛，齒更發(fā)長;二七而天癸至，任脈通，太沖脈盛，月事以時(shí)下，故有子?！薄陡登嘀髋啤分刑岢觥敖?jīng)水出諸于腎”、“經(jīng)本于腎”的觀點(diǎn)。張景岳《婦人規(guī)》也認(rèn)為:“調(diào)經(jīng)之要，貴在……養(yǎng)腎氣以安血之室?！睔v代醫(yī)家都非常重視從腎著手來進(jìn)行調(diào)經(jīng)。

PCOS患者的月經(jīng)失調(diào)和不孕多因命門火衰，臟腑失于濡養(yǎng)，氣血化生遲滯，以致精虧血少，沖任不充，血海不能按時(shí)盈滿，故無血可下或者不能攝精成孕?！陡登嘀髋啤吩?“寒冰之地，不生草木;重陰之淵，不長魚龍。今胞胎既寒，何能受孕?”因此溫腎助陽乃是本證的根本之治。《傷寒論》的四逆湯是扶陽的代表方劑，后世醫(yī)家的許多溫陽方劑都是在此基礎(chǔ)上發(fā)展而來。臨床應(yīng)用四逆湯治療PCOS月經(jīng)失調(diào)和不孕問題時(shí)，辨證要點(diǎn)要抓住肢冷、畏寒、性欲淡漠、腰酸、舌淡脈微細(xì)等腎陽虛衰的關(guān)鍵指征。加減用藥時(shí)一定要注意配伍滋陰填精之品，因?yàn)殛庩柣ジビ?。《景岳全書》?“善補(bǔ)陽者，必于陰中求陽，則陽得陰助而生化無窮，善補(bǔ)陰者，必于陽中求陰，則陰得陽升而泉源不竭?！彼栽跍啬I助陽的同時(shí)，佐以養(yǎng)陰之品可以提高臨床療效。

6 從厥陰柔其肝、疏其滯

《靈樞·經(jīng)脈》曰:“肝足厥陰之脈，起于大指叢毛之際……過陰器，抵小腹，挾胃屬肝絡(luò)膽?！币虼耍赎幉《嗌婕案谓?jīng)病變?！杜R證指南醫(yī)案》云:“女子以肝為先天。”肝為藏血之臟，主疏泄，喜條達(dá)，惡抑郁，具有儲(chǔ)藏血液和調(diào)節(jié)血量的作用。肝的功能正常氣機(jī)條達(dá)、氣血暢通則肝藏血功能正常，能將多余血液通過沖脈下注胞宮而為月經(jīng)?！夺t(yī)宗金鑒·婦科心法要訣》云:“血之行止與順逆，皆由一氣帥而行?！比羲囟嘁钟艋虮┡瓊?，可使肝氣郁結(jié)，疏泄功能失司，氣機(jī)轉(zhuǎn)輸升降不利，血行不暢，脈絡(luò)瘀阻，沖任二脈功能失調(diào)，血海蓄溢失度，從而形成沖任阻滯、肝氣郁結(jié)的月經(jīng)失調(diào)及不孕。

《傷寒論》第318條:“少陰病，四逆，其人或咳、或悸，或小便不利，或腹中痛，或泄下重者，四逆散主之。”本證系因肝氣郁結(jié)導(dǎo)致周身陽氣運(yùn)行不通，心腎陽氣不得布散。四逆散具有柔肝疏肝、理氣行滯之功效，臨床辨證應(yīng)用治療PCOS月經(jīng)失調(diào)及不孕時(shí)，辨證要點(diǎn)要注意以下幾點(diǎn):一是肝郁患者常訴四肢不溫，但其不溫多以秋冬季為主，春夏季常自覺手足心熱，不像腎陽虛者四季均手足冰涼;二是肝郁患者面部多有褐色斑或點(diǎn)狀分布或連成一片，顏色或黃或黑;而腎陽虛患者則整個(gè)面部晦暗無澤，如面帶灰塵一般;三是肝郁患者常有經(jīng)前乳房脹痛、喜太息、煩躁易怒、脈弦等肝氣郁結(jié)的兼癥;而腎陽虛患者常有畏冷、性欲淡漠、舌淡胖大、脈微細(xì)等腎陽虧虛的兼癥。加減用藥常佐以養(yǎng)血活血之品，因“肝體陰而用陽”，故用藥還應(yīng)注意“疏肝而不劫肝陰”。

綜上所述，六經(jīng)辨證可以作為PCOS的辨證綱領(lǐng)及遣方用藥基礎(chǔ)。六經(jīng)的物質(zhì)基礎(chǔ)是經(jīng)絡(luò)和臟腑，是受邪之所也是病變所在。PCOS以太陰脾、少陰腎的虧虛為本，以太陽膀胱的水、瘀，陽明胃腸和少陽膽的郁熱，厥陰肝的氣滯為標(biāo)，臨床上應(yīng)注意分經(jīng)論治，使邪去正復(fù)、陰陽協(xié)調(diào)，從而達(dá)到治愈疾病的目的。

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Discussion of the Treatment of Polycystic Ovary Syndrome by the Six Meridian Syndrome Differentiation

XU Jin-bang1，2，LIN Ying3
(1．Guangzhou University of Chinese Medicine，Guangzhou 510006，China;2．Fujian Maternal and Child Care Serivce，F(xiàn)uzhou 350001，China;3．Fujian University of TCM，F(xiàn)uzhou，350001，China)

Polycystic ovary syndrome is a common gynecological endocrine disease．According to the clinical practice and modern research，The author thinks that Taiyin spleen and Shaoyin kidney deficiency is the root cause of polycystic ovary syndrome and they can be treated with Guizhi Renshen decoction and Sini decoction to strengthen the spleen and warm the kidney．Water and blood stasis of Taiyang bladder，Swelter of Yangming stomach and Shaoyang gallbladder，stagnation of Qi of Jueyin liver is the branch cause of polycystic ovary syndrome．They can be treated with Wuling powder to clear water，Taohe Cheng Qi Decoction to remove blood stasis，Gegen Qinlian decoction and Xiaochaihu Decoction to clear heat and purge stagnation，Sini Powder to regulate qi-flowing for activating stagnancy．Clinical attention should be paid to the treatment by different channel．The six meridian syndrome differentiation is a dialectical framework and general treatment of polycystic ovary syndrome and can serve as the basis of prescription and using drugs．

Polycystic ovarian syndrome;Six meridran syndrone drfferertration;Treating principle; Treatiry Method

R711．75

A

1006-3250(2016)09-1178-03

2016-03-10

國家自然科學(xué)基金資助項(xiàng)目(81302998)-基于microRNA調(diào)控胰島素信號(hào)通路的多囊卵巢綜合征痰證分子生物學(xué)基礎(chǔ)研究;福建省衛(wèi)生廳中醫(yī)藥科研項(xiàng)目(wzfg201304)-基于microRNA調(diào)控胰島素信號(hào)通路觀察針?biāo)幦斯ぶ芷诏煼ǜ纳铺禎裥投嗄衣殉簿C合癥胰島素抵抗臨床研究

許金榜(1980-)，男，福建晉江人，副主任醫(yī)師，在讀博士，從事婦科內(nèi)分泌疾病的臨床與研究。