于 凌，王穎曉

(上海中醫(yī)藥大學，上海 201203)

古代醫(yī)案“論治”失誤舉隅

于 凌，王穎曉

(上海中醫(yī)藥大學，上海 201203)

從總體治療思路混亂(如治療不分層次或囿于常規(guī))、用法失宜(如治法、服法、劑型等方面考慮得不周詳)、配伍不當(如使藥選用不當、囿于配伍禁忌等)、劑量失宜(如比例失當或藥量失宜)、未考慮三因制宜原則(如忽視時令因素或體質(zhì)特征)等諸多方面探討《名醫(yī)類案》《續(xù)名醫(yī)類案》中的“論治”環(huán)節(jié)失誤醫(yī)案的常見錯誤，以冀為臨床治療思維與模式提供借鑒。

古代醫(yī)案;誤治;名醫(yī)類案;續(xù)名醫(yī)類案

辨證論治是中醫(yī)臨證的靈魂。辨證是成功“論治”的前提和保證，論治則是辨證思路的具體體現(xiàn)和臨床療效的終極反映。古今醫(yī)家無不對辨證的準確度孜孜以求。然而在臨證過程中，即使辨證準確，若論治過程中出現(xiàn)問題，也會導致臨床療效功虧一簣。古代醫(yī)案是醫(yī)家臨證思維和處理疾病策略的具體體現(xiàn)，是名醫(yī)學術(shù)經(jīng)驗傳承的重要載體?！睹t(yī)類案》［1］和《續(xù)名醫(yī)類案》［2］是中醫(yī)學術(shù)發(fā)展史上極具影響的綜合性醫(yī)案專著。筆者試舉兩書中部分“論治”失誤的醫(yī)案(即辨證準確，但治療環(huán)節(jié)出現(xiàn)不當行為，從而影響最終療效的醫(yī)案)作一簡要分析，為臨床“論治”思維提供參考。

1 總體治療思路混亂

1.1 治療不分層次

《續(xù)名醫(yī)類案·卷十二·下血》的“一婦人糞后下血”案，既有脾虛又有邪熱，治療兩難。醫(yī)者采用“先醒脾再清熱”的分層治療原則，“數(shù)劑而愈”?！独m(xù)名醫(yī)類案·卷二十一·驚悸》的“施沛然治呂孝廉沈仆”案，患心虛胃實治驚悸，因其“補心則胃益實，火盛則水益涸”的治療矛盾，“用補心湯，益甚”。后采用分層治療的辦法，即“先治其標，用瀉黃散，后治其本，用腎氣丸”而病愈。兩案提示對于病情復雜的疾病，對病機的梳理、對標本緩急的判斷，其重要性不亞于對辨證準確度的追求。對具有錯綜復雜病機的病證而言，治療過程的靈活掌握對療效的影響尤為深遠。此外，分層的治療特色在海量臨床資料的分析挖掘研究中如何體現(xiàn)，也是相關(guān)科研工作的難點與關(guān)鍵。

1.2 治療囿于常規(guī)

《續(xù)名醫(yī)類案·卷九·黃疸》的“柴嶼青治覺羅瑪?shù)路蛉恕卑福駸狳S疸，但“投茵陳五苓散未效”。醫(yī)生認為，“今惟有調(diào)其土，使能健運，濕熱自去，不必治疸，而疸自愈矣。用六君子湯加厚樸、炮姜以溫中，神曲、麥芽以助戊己之化，不數(shù)劑而痊愈?！薄独m(xù)名醫(yī)類案·卷四·暑》的“申叔斾觸熱過梁溪”案，辨證為“暑傷心包，陽氣郁伏”。初方(清包絡之熱)不效，后用“清理肺胃，則包絡自寧”的方法而愈，兩案的絕妙之處在于都采用兵法中“圍魏救趙”的非常規(guī)辦法，出奇兵而獲奇效。圍魏救趙是一段膾炙人口的兵家策略，其精彩之處在于以逆向思維方式，以表面看來舍近求遠的方法，繞開問題的表面現(xiàn)象，從事物的本源上去解決問題，從而取得一招致勝的神奇效果。醫(yī)案將這種兵法用于復雜病證的治療，其思路獨具匠心，其療效出奇制勝。

2 用法失宜

2.1 治法選擇錯誤

《名醫(yī)類案·卷四·腫脹》的“茶商李富人”案記載病患“胸有新邪”導致腹脹，“以大黃、巴豆治之”使病情“增劇”。雖然該案依據(jù)辨證結(jié)論制定了“祛邪”的正確治則，但具體實施方法卻選擇錯誤，本應因勢利導“引之上達”，卻“今反奪之，誤矣”，即誤用下法導致里邪更加深入。果然，后重新改為涌吐法祛除里實之邪，才使病去。此案充分反映了治則指導下的治法具有靈活多樣的特點，提示醫(yī)生在掌握治則的大前提下，依然要隨機應變而不能膠柱鼓瑟。

2.2 服法未慮反佐

《名醫(yī)類案·卷五·寒中》的“徽廟?？嗥⒓病卑概c《續(xù)名醫(yī)類案·卷六·嘔吐》中的“宋理宗，嘔吐不止”案在文字記載上頗有出入，但醫(yī)患稱謂和主要辨治過程大體相同，當屬同一病案。案中所述大理中丸治寒嘔不效，并非辨證或選藥錯誤，而是服法不當導致藥物格拒。后將服法改為“熱藥冷服”，即效如桴鼓。古今各類醫(yī)案對這一類服藥細節(jié)的記載反復出現(xiàn)，說明服藥方法的反佐運用得當與否與此前的辨證和選藥同樣對療效有重要作用，卻極易被忽視。這類醫(yī)案提示我們，對藥物服法的細節(jié)問題也要考慮得縝密周詳。

2.3 濫用膏方劑型

《續(xù)名醫(yī)類案·卷十·痞》的“汪石山治一人”案記載用參術(shù)膏治療脾虛而無效的過程。案中醫(yī)生提出“膏則稠黏，難以行散”，遂將膏劑改為湯劑，“煎服一帖”而愈，由此可見劑型選擇至關(guān)重要。對于當下趨之若鶩地追尋膏方治療的廣大病患而言，本案也是一種警示。膏劑只是劑型的稱謂，雖常用于慢性疾病或身體虛弱者，但并不能等同于萬能的補藥，其治療還應當因人而異，依病選取。膏方之制定應遵循辨證論治之法度，針對患者的疾病性質(zhì)和體質(zhì)類型，合理使用。若廣泛地濫施亂用，不僅對補虛無益，反而黏滯邪氣或阻礙氣血暢達，貽害無窮。

3 配伍不當

3.1 使藥選用不當

《名醫(yī)類案·卷二·內(nèi)傷》的“張養(yǎng)正治蘇州聞教諭”案，用三白湯治“羸疾”?！独m(xù)名醫(yī)類案·卷十三·痿》的“一老人痿厥”案，用虎潛丸治痿證。兩案均辨證準確，但效果“不應”。在修訂方案中，兩案中的醫(yī)生均加入少量附子作為使藥，以激發(fā)身體的潛能，消除“羸疾”或“痿”。兩案的異曲同工之妙，既是可資借鑒的用藥經(jīng)驗，又提示我們小使藥的大作用在“論治”過程中不可小覷。目前的科研或臨床工作經(jīng)常忽視或低估佐使藥的作用。尤其在大數(shù)據(jù)流行的科研時代，佐使藥因其在數(shù)據(jù)總量與權(quán)重上處于劣勢，更易被忽略不計。因此，細讀醫(yī)案原文的收獲是醫(yī)案數(shù)據(jù)挖掘工作無法取代的。

3.2 囿于配伍禁忌

《續(xù)名醫(yī)類案·卷十四·膈》的“張孟端夫人”案，病噎膈，辨證為“痰血互凝”，但常規(guī)的理氣化痰活血方劑“未效”。后利用“人參與五靈脂同用，善于浚血”的特殊效果治之，“彌月而愈”。人參與五靈脂同用在化學研究與藥理研究方面的結(jié)論不一致，但在臨床研究中，經(jīng)過辨證二者合用常有增效作用［3］。因此，人參與五靈脂的配伍作為十九畏的代表，雖具有“配伍禁忌”的尷尬身份，但同時也是歷代醫(yī)家攻克疑難頑疾的利器。從眾多古代醫(yī)籍和臨床實踐中發(fā)現(xiàn)，人參、五靈脂配伍非但沒有出現(xiàn)“相惡”反應，在用于治療胸痹、胃痛、癌腫和婦科痛經(jīng)、癥瘕等疾病時還表現(xiàn)出獨特的臨床療效，有些學者甚至提出人參與五靈脂應屬“相須”“相使”之范疇［4］。由此看來，臨床藥物的配伍并無定規(guī)，古代醫(yī)案中不落窠臼的用藥記載對我們今天的臨床和科研工作的指導意義不可低估。

4 藥量失誤

4.1 比例失當

《續(xù)名醫(yī)類案·卷四·傷風》中“黃履素曰”案中，醫(yī)生用玉屏風散治療自汗不效?！吧w防風與黃芪各等分之謬也”。后將防風與黃芪的藥量比例由“各等分”改為“三七分”，效果立竿見影，可見其藥物比例的重要性。遺憾的是，這也是臨床上極易被忽視的側(cè)面。作為中醫(yī)“不傳之秘”的藥物劑量或比例問題是中醫(yī)科研工作中的難點，應當引起足夠的重視。當今的大數(shù)據(jù)科研工具是開啟中醫(yī)臨床用藥劑量與比例問題的鑰匙，但古代劑量的確切含義與古今劑量的換算等問題仍需通過嚴謹?shù)目甲C與探索方能為后續(xù)的劑量數(shù)據(jù)挖掘提供有效信息。

4.2 藥量失宜

《續(xù)名醫(yī)類案·卷二十五·喘》的“繆仲淳曰”案與《名醫(yī)類案·卷四·嘔吐》的“薛己治大司馬王浚川”案，同為脾陽虛，但用參附湯或附子理中丸均未獲效。兩案均是病重藥輕的典型代表，如按語所論:“用而愈甚，復投而愈，始信藥力有輕重耳。今人用而不愈，即不肯再投矣，欲其疾之瘳也，難哉?！彼幜吭鰷p的變化可以改變方劑藥力的大小或擴大治療范圍，甚至改變方劑的主治和君藥，在古典醫(yī)著中體現(xiàn)得尤為突出［5］。在目前較為流行的醫(yī)案或臨床資料的數(shù)據(jù)挖掘研究中，多集中在證治規(guī)律方面及對藥物種類及配伍的歸納與分析。而在藥物劑量方面的研究尚顯薄弱，而這恰恰應是最能體現(xiàn)中醫(yī)特色和優(yōu)勢的內(nèi)容，若能加以重視、大力挖掘，或可在臨證中更有效地指導臨床。

5 未考慮“三因制宜”原則

5.1 忽視時令因素

《續(xù)名醫(yī)類案·卷五·疫》中的“劉兆平，年八旬”案，曾用河間雙解散治瘟病導致“大汗不止”，后又改為“增損雙解散”“兩劑而痊”。按語體悟“麻黃春夏時不可輕用”?！独m(xù)名醫(yī)類案·卷三十·嗽》的“許氏子病嗽”案，用茅根湯治“痰中帶血”不效。醫(yī)者解釋“彼病于秋，肺旺肝燥，此病于冬，血衰時也”。上兩案中“因時制宜”的施治原則得以充分展現(xiàn)，提示病情及用藥隨季節(jié)而產(chǎn)生的動態(tài)變化，充分體現(xiàn)了中醫(yī)論治理念中的“恒動觀”。

綜上所述，中醫(yī)的臨證過程是一個復雜、多因素交錯影響的過程。辨證結(jié)論的準確固然非常重要，但論治過程中仍要充分考慮治療的總體思路、服法、劑型、藥量、配伍比例、時令季節(jié)、病患體質(zhì)等諸多主客觀因素。這些也都是廣義上的辨證論治的內(nèi)容，對臨床效果具有舉足輕重的作用。同時在中醫(yī)的科研中，古代醫(yī)案文獻為我們提供了寶貴經(jīng)驗，其整理梳析、發(fā)揚運用與局部微觀的實驗研究具有同等重要的地位，其理論意義及臨床價值不言而喻。

［1］江瓘．名醫(yī)類案［M］．北京:人民衛(wèi)生出版社，2005:8．

［2］魏之琇．續(xù)名醫(yī)類案［M］．北京:人民衛(wèi)生出版社，1997:5．

［3］黎蓮珺，高銘堅，梁愛玲，等．人參、五靈脂配伍的現(xiàn)代研究［J］．中華中醫(yī)藥雜志，2010，25(9):1448-1451．

［4］樊東升，曹學東，馬小娟，等．人參、五靈脂配伍的實驗研究進展及展望［J］．山西中醫(yī)學院學報，2012，13(2):67-69．

［5］劉春社，郭春生，王彩紅．中藥劑量變化在臨床中的運用［J］．中醫(yī)研究，2014，27(2):71-72．

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