沈 寧，沈紹功，韓學杰，劉興方

(1．中國中醫(yī)科學院針灸醫(yī)院，北京 100700;2．中國中醫(yī)科學院中醫(yī)基礎理論研究所，北京 100700; 3．中國中醫(yī)科學院中醫(yī)臨床基礎醫(yī)學研究所，北京 100700;4．瑞士明道中醫(yī)中心，瑞士Bad Zurzach 5330)

沈氏女科辨治產后病經驗舉隅*

沈 寧1，沈紹功2，韓學杰3△，劉興方4

(1．中國中醫(yī)科學院針灸醫(yī)院，北京 100700;2．中國中醫(yī)科學院中醫(yī)基礎理論研究所，北京 100700; 3．中國中醫(yī)科學院中醫(yī)臨床基礎醫(yī)學研究所，北京 100700;4．瑞士明道中醫(yī)中心，瑞士Bad Zurzach 5330)

上海大場枸橘籬沈氏女科始于明洪武年間，傳承至今已逾600余年，為全國第一批中醫(yī)學術流派傳承工作室建設項目。沈氏女科行醫(yī)崇德重效，經過不斷吸收歷代醫(yī)家思想和總結發(fā)揮，在產后病方面積累了獨到的診療經驗，如產后節(jié)楚以溫通立法、產后低熱從甘溫論治、產后乳癰宜補托活絡、產后下乳宜溫補脾腎。同時辨證注重患者舌脈及稟賦尤其是舌診，論治法隨機變，用藥靈活，以和為妥，重視意療和食療。

沈氏女科;產后病;沈紹功

產后病是指產婦在產褥期內發(fā)生與分娩或產褥有關的疾?。?］，常見的有產后小便不通、產后腹痛、惡露不絕等。沈氏女科歷代傳人在診治產后病時不斷汲取各家精華，辨證注重患者舌脈及稟賦，尤其強調舌診的重要性，論治法隨機變，用藥靈活，以和為妥，重視意療和食療，現(xiàn)總結如下。

1 辨治舉隅

1.1 產后節(jié)楚以溫通立法

產后臟腑傷動，百節(jié)空虛，腠理不實，衛(wèi)表不固，攝生稍有不慎感受風寒，骨節(jié)酸楚一證最難治愈［2］。遵循“產后宜溫”的原則，以溫補氣血為重，亦不可忽視溫通之力，補而不通其楚難除。方藥:生黃芪15 g，當歸10 g，雞血藤10 g，老鸛草10 g，桂枝10 g，生杜仲10 g，秦艽10 g，川斷15 g，懷牛膝15 g，防風10 g，桃仁10 g，桑寄生10 g，蠶砂10 g(包)，三七粉3g(沖)，防己10 g。并可加引經藥直達病所，增其藥力。如頸部加葛根10 g，上肢加桑枝30 g，下肢加木瓜10 g，腰部加狗脊15 g，腰骶痛甚加川斷10 g，生杜仲10 g，脅肋部選加青皮10 g，關節(jié)不利選加青風藤10 g。

1.2 產后低熱從甘溫論治

產后低熱常以虛證為主，多因素體營陰虧虛或產時亡血傷精等，最宜甘溫除熱法，再佐清退虛熱之品。藥用:生黃芪15 g，太子參15 g，當歸10 g，銀柴胡10 g，黃精10 g，炒白術10 g，云苓10 g，陳皮10 g，升麻5 g，白菊5 g，地骨皮10 g，青蒿15 g(后下)。若低熱起伏、自汗、面色潮紅、心悸、頭暈眼花，多為血虛發(fā)熱為主，可選加白芍10 g、當歸10 g、熟地10 g等;若見低熱起伏、午后較甚、口渴喜飲、五心煩熱，多為陰虛發(fā)熱為主，可選加鱉甲15 g、生地10 g、知母10 g等。

1.3 產后乳癰宜補托活絡

產后乳癰多認為毒熱內壅所致，故醫(yī)者常投清熱解毒之品，殊不知清解藥性?？嗪讉笟?，可致寒中胞宮而為后患。產后乳癰應少投清熱解毒藥，立法最宜補托活絡。方藥:生黃芪15 g，當歸10 g，鹿角霜15 g，公英10 g，炒橘核15 g，丹參30 g，香附10 g，赤芍10 g，路路通10 g，制大黃10 g，青皮10 g，王不留行10 g等。

臨證還需分期辨治，初期宜加強疏肝清熱、通乳散結的力度，藥選柴胡10 g，黃芩10 g，皂角刺10 g等;釀膿期強調清熱解毒、通乳透膿，藥選黃芩10 g、黃柏10 g、野菊花10 g等;潰膿期治當排膿托毒、調理氣血，藥選川芎10 g、生甘草10 g、桔梗10 g、生薏苡仁10 g等。在補托活絡的基礎上分期論治，臨床療效更加穩(wěn)定可靠。

1.4 產后下乳宜溫補脾腎

產后3 d乳汁不下或下之甚少，宜速投溫補之劑，注重調補脾腎，還要三佐:佐和血通絡，通利乳絡;寒性藥反佐以防上火;佐和胃消導以免膩滯。藥用:生黃芪15 g，當歸10 g，蛇床子10 g，菟絲子10 g，炒白術10 g，川芎10 g，公英10 g，王不留行10 g，炒橘核15 g，路路通10 g，生谷麥芽各30 g。

氣血虛弱者選加補腎養(yǎng)血藥，如黃精10 g、生地10 g、生杜仲10 g、桑寄生10 g等。肝郁氣滯者治重疏肝解郁、通絡下乳，選加柴胡10 g、赤芍10 g、絲瓜絡10 g、栝樓30 g等。服藥后可用加熱的木梳由乳房四周沿乳腺管輕輕向乳頭方向梳理乳房。

2 典型病案

田某，女，25歲。患者產后月余周身關節(jié)痛楚拘急，下肢尤甚，遇冷加重，面色少華，頭暈乏力。癥見舌淡苔白，脈細無力。辨證屬產后氣血驟傷、百脈空虛、筋脈失養(yǎng)，故周身關節(jié)痛楚拘急，血虛不能上榮于頭面，外榮于肌膚，故頭暈乏力、面色少華、舌淡苔白、脈細無力皆為氣血不足之象。病位在關節(jié)，證屬氣血虛弱、筋脈失養(yǎng)，診斷產后關節(jié)痛，治宜益氣養(yǎng)血、溫通止痛?！督饏T要略》黃芪桂枝五物湯化裁:生芪15 g，當歸10 g，桂枝10 g，白芍10 g，木香10 g，公英10 g，丹參30 g，益母草10 g，雞血藤10 g，鹿角霜15 g，川牛膝15 g，每日1劑，水煎服分2次。連服7劑關節(jié)痛減，頭暈亦輕，面色轉潤，舌淡苔薄白，脈來沉細。前法已獲效，仍守原方出入，加黨參10 g、阿膠珠10 g以增益氣養(yǎng)血之力。再服7劑諸癥皆除，囑其服用人參養(yǎng)榮丸，早晚各6 g，丸藥緩圖，冀其鞏固，后未再復診。

按語:“產后氣血驟傷，百脈空虛”，故其治療總以溫補為先，用參芪、當歸、阿膠珠之輩，佐以溫通的桂枝、白芍、鹿角霜、雞血藤配當歸養(yǎng)血活血通絡，生芪配當歸，益氣以生血，助血運行。補而不滯用木香，寒性反佐以公英，下肢用引經藥川牛膝，使藥達病所。產后必有敗血，投丹參、益母草祛瘀生新。全方溫而不燥、補而不滯，專事補虛扶正而獲效，并以丸藥緩圖，鞏固其效。

3 治則四要

3.1 因證隨人，宜重三審

產后亡血傷津，本虛為主，然亦多夾痰瘀，虛實夾雜，純虛少見。辨證時務必四診合參，尤其是注重舌診，一般苔薄為虛、苔厚為實，并慮及稟賦。治療時務必圓機活法，隨證隨人。虛證不可一味地大補，以免滯邪、助邪。實證不可一味地攻伐，亦不可一味地顧慮其虛延誤治療，反致加重病情，誠如《溫病條辨》所云:“手下所治系實證，目中心中意中注定是產后。識證真，對病確，一擊而罷;治上不犯中，治中不犯下?！碧搶崐A雜者治當補虛祛實，運用時務必靈活，宜有主次先后。如“產后必有敗血”，若腹痛喜按則為虛，補絡為主，投養(yǎng)血活絡之品;腹痛拒按則為實，化瘀當先，投祛瘀生新之品，兼顧養(yǎng)血。治療時還需區(qū)分瘀血停滯的部位，如停于脾胃則見腹脹痛、嘔吐上逆，選加三七、丹參等;流注肌膚則見浮腫麻木，選加澤蘭、益母草等;留滯關節(jié)則見痛楚攣急，選加雞血藤、地龍等。

產后需審察婦人的腹痛情況、大便、乳汁與飲食諸方面，以測新產婦人疾病之預后。由此立法行滯、通便和下乳便成產后治則的三個關鍵。行滯常選用烏藥、木香、郁金。通便常選用菊花與當歸、草決明、栝樓、萊菔子、桃仁。下乳常選用生谷芽、生麥芽、路路通。

3.2 產后宜溫，以和為順

因由“產后氣血驟傷，百脈空虛”的病機特性，本著“勿拘于產后，亦勿忘于產后”的原則，切忌攻伐，亦不能峻補，故其治療總以溫補為先，同時必須照顧氣血，以和為妥。常用大補的參芪、當歸、阿膠珠等，佐以溫通的桂枝、鹿角霜、炮姜之類。切記產后虛寒多見，虛熱亦常有，溫經多能補虛，然補虛難以清熱，故應注意補而不滯，溫而不燥，滋而不膩，常常配用砂仁、木香、焦三仙、生雞內金，以及寒性反佐的公英、連翹等。產后如感風寒切忌過汗，遇憂郁勿專耗散，如有停食必兼醒脾，如有熱象不可過用苦寒。

3.3 產后諸疾，意療相隨

七情內傷，情志致病在產后病中時有所見，因而心理治療在產后疾患中占有很重要的位置［3］。臨床上，沈氏女科根據(jù)產后患者特有的心理特點，根據(jù)病人的不同情況，對患者采取相應的疏導與宣教治療。且非常注意運用語言方面的技巧，使病人放下思想包袱，心情舒暢地配合治療。如對于情志抑郁的病人，深入與其談心，找到其抑郁的原因，采取針對性的語言給予疏導，從而達到疏肝解郁的目的。對于自己的疾病表現(xiàn)得過于擔心的患者，對其進行適當?shù)闹笇?，使之正確地認識疾病，消除不必要的顧慮和擔心。

4 產后調理，食療為宜

沈氏女科認為，食療具有不傷臟腑、適合久服的優(yōu)點，故以食治病常常勝于用藥，所謂“藥補不如食補”。產后疾病有多虛多瘀的病理特點，此時用藥化瘀有恐傷正、補虛亦慮留瘀，且需考慮到藥物對患者哺乳的影響，投藥常感棘手。若辨證施養(yǎng)，對癥采取飲食療法可免此憂。如張仲景的《傷寒雜病論》中有用當歸生姜羊肉湯治“產后腹中痛”，后世蹱其法、用其方者治驗甚多。因此產后疾病宜于食療者，當盡量用之。食療養(yǎng)生有著悠久的歷史和豐富的內容，產后調理也有諸多的方法，切實可行，可擇機使用。

沈氏女科全稱上海大場枸橘籬沈氏女科，2012年被國家中醫(yī)藥管理局列入為全國第一批中醫(yī)學術流派傳承工作室建設項目。沈紹功凝練沈氏家傳心得，吸收、傳承中醫(yī)藥有關“孕育”研究成果，結合自身臨床體悟，在繼承中醫(yī)藥傳統(tǒng)理論的同時，在學術上提出了頗多的創(chuàng)新觀點，形成了鮮明的辨治學術特色，其中產后病的診治獨具代表性。

［1］張安莉．產后病與產褥期調理的中醫(yī)文獻研究［D］．武漢:湖北中醫(yī)學院，2009．

［2］馬寶璋，歐陽惠卿，吳高媛，等．中醫(yī)婦科學［M］．上海:上海科學技術出版社，1997:178．

［3］楊利俠．婦科病七情致病特點的探討［J］．時珍國醫(yī)國藥，2007，18(10):2554-2555．

R271．4

A

1006-3250(2016) 09-1260-02

2016-02-10

國家中醫(yī)藥管理局中醫(yī)學術流派傳承工作室(LPGZS2012-64)-沈氏女科流派傳承工作室建設項目;中國中醫(yī)科學院“名醫(yī)名家傳承”項目(CM2012202)-沈紹功教授單元式組合辨證論治法的理論與創(chuàng)新研究

沈 寧(1970-)，男，上海人，主治醫(yī)師，從事中醫(yī)婦科的臨床與研究。

△通訊作者:韓學杰，研究員，博士研究生導師，E-mail: xuejiehan@126．com。