徒康宛，湯 勤，朱銀芳，嚴(yán)志涵

(江蘇省無(wú)錫市第五人民醫(yī)院，江蘇無(wú)錫 214005)

乙肝后肝硬化內(nèi)毒素血癥的中醫(yī)辨治探析*

徒康宛，湯 勤△，朱銀芳，嚴(yán)志涵

(江蘇省無(wú)錫市第五人民醫(yī)院，江蘇無(wú)錫 214005)

中醫(yī)認(rèn)為乙肝后肝硬化內(nèi)毒素血癥的病因病機(jī)主要是熱毒內(nèi)蘊(yùn)、瘀血內(nèi)阻、氣陰兩傷，其基本病理特點(diǎn)是毒、瘀、虛。祛邪扶正為本病的基本大法，祛邪以清熱解毒、活血化瘀、通腑泄熱、利水祛濕等為主，扶正以健脾益氣、養(yǎng)陰增液等為主。因此，我們以清營(yíng)瀉熱、涼血解毒、益氣養(yǎng)陰為總的治療大法，結(jié)合溫病衛(wèi)氣營(yíng)血理論，運(yùn)用清營(yíng)湯加減治療，在改善患者臨床癥狀的同時(shí)亦可防止其他肝硬化并發(fā)癥的出現(xiàn)，為中西醫(yī)結(jié)合治療本病提供思路。

乙肝后肝硬化;內(nèi)毒素血癥;辨證論治;清營(yíng)湯

肝硬化是我國(guó)最常見(jiàn)的疾病之一，由乙肝病毒感染引起的肝硬化是最主要的一種類型，而在肝硬化中晚期，內(nèi)毒素血癥是最常見(jiàn)的并發(fā)癥之一，對(duì)肝硬化患者的預(yù)后有重要影響。內(nèi)毒素血癥是由于革蘭陰性菌及其他微生物死亡或處于高速增殖期時(shí)釋放內(nèi)毒素進(jìn)入體循環(huán)而造成的，是引起和加重肝硬化各種并發(fā)癥如腹水、感染、消化道出血等的重要因素。臨床流行病學(xué)研究表明，肝硬化代失代償期并發(fā)內(nèi)毒素血癥的幾率是59.5%～75.9%，其死亡率高達(dá)50%［1］。因此內(nèi)毒素血癥的控制與否對(duì)肝硬化患者預(yù)后有重要影響，積極探討肝硬化內(nèi)毒素血癥的中西醫(yī)結(jié)合治療具有重要意義。

1 乙肝后肝硬化內(nèi)毒素血癥

門靜脈高壓是肝硬化患者重要并發(fā)癥之一，當(dāng)出現(xiàn)門靜脈高壓時(shí)，腸道黏膜通透性增加，伴局部充血水腫使腸道對(duì)內(nèi)毒素吸收增多，腸道菌群紊亂，微生態(tài)環(huán)境破壞，進(jìn)一步促使腸道內(nèi)毒素吸收增多，是并發(fā)內(nèi)毒素血癥的重要機(jī)制。內(nèi)毒素對(duì)機(jī)體的危害主要表現(xiàn)在:內(nèi)毒素直接導(dǎo)致肝細(xì)胞壞死，肝臟微循環(huán)障礙出現(xiàn)肝內(nèi)膽汁瘀積，進(jìn)一步加重肝組織缺血，門脈壓力進(jìn)一步升高，同時(shí)也活化肝內(nèi)枯否細(xì)胞，產(chǎn)生大量炎癥細(xì)胞因子［2］，加重肝功能障礙，這必然導(dǎo)致肝臟解毒、生物轉(zhuǎn)化、膽汁代謝等功能異常［3］。

對(duì)內(nèi)毒素血癥的治療目前仍強(qiáng)調(diào)早期干預(yù)及內(nèi)科綜合治療。西醫(yī)治療以減少腸道內(nèi)毒素的產(chǎn)生和吸收為主，有通便、穩(wěn)定腸黏膜等方法，且直接拮抗或中和內(nèi)毒素;另外可采用微生態(tài)制劑如乳果糖改變腸道酸堿度，增加腸道局部免疫力，以降低內(nèi)毒素血癥的發(fā)生率。但目前的多種治療方案多處于實(shí)驗(yàn)研究階段，廣泛應(yīng)用于臨床還需進(jìn)一步研究。同時(shí)還需要認(rèn)識(shí)到各種細(xì)胞因子如TNF-α、IL-1、NO等對(duì)機(jī)體保護(hù)作用的一面，及對(duì)內(nèi)毒素的拮抗及各種細(xì)胞因子的影響作用，二者需要達(dá)到一定的平衡狀態(tài)［4］。如陸付耳等［5］提出采用抗體或受體拈抗劑來(lái)阻斷這些介質(zhì)，在減輕組織炎性損傷的同時(shí)，也削弱了機(jī)體的免疫力，這樣更易導(dǎo)致各種機(jī)會(huì)性感染的出現(xiàn)，不利于病情控制?；谝陨侠碚?，采用中醫(yī)辨證扶正與祛邪相結(jié)合的原則，符合肝硬化內(nèi)毒素血癥患者的病機(jī)特點(diǎn)，既提高了機(jī)體的免疫功能和清除內(nèi)毒素的能力，又對(duì)抗性地干預(yù)了內(nèi)毒素及其誘發(fā)的炎癥介質(zhì)，使機(jī)體內(nèi)環(huán)境達(dá)到平衡狀態(tài)。

2 中醫(yī)對(duì)本病的認(rèn)識(shí)

2.1 病因病機(jī)認(rèn)識(shí)

肝硬化屬于中醫(yī)學(xué)“肝積”“鼓脹”等范疇，其基本特點(diǎn)為本虛標(biāo)實(shí)。本虛是指肝、脾、腎三臟功能受損，實(shí)邪是以氣滯、水飲、瘀血等為主。肝硬化內(nèi)毒素血癥形成的病因病機(jī)主要為熱毒內(nèi)蘊(yùn)、瘀血內(nèi)阻，后期以氣陰兩傷為主。胡振斌等［6］通過(guò)臨床統(tǒng)計(jì)表明，肝硬化中醫(yī)辨證分型中濕熱蘊(yùn)結(jié)、氣滯血瘀組內(nèi)毒素水平明顯高于其他證型，為肝硬化內(nèi)毒素血癥的病機(jī)病理特點(diǎn)提供了客觀依據(jù)。

2.2 治療乙肝后肝硬化內(nèi)毒素血癥的基本法則

對(duì)于引起內(nèi)毒素血癥的各種類型肝病，如肝硬化、肝衰竭等因存在同樣的致病因素，故其致病過(guò)程有相通之處，中醫(yī)對(duì)肝硬化內(nèi)毒素血癥的治療重視辨證論治，尤其是運(yùn)用溫病學(xué)衛(wèi)氣營(yíng)血理論進(jìn)行辨證，因衛(wèi)氣營(yíng)血各階段均存在內(nèi)毒素所致的熱毒證，瘀血和正氣損傷貫穿始終［7］，故祛邪治標(biāo)、扶正治本二者有機(jī)聯(lián)合應(yīng)用才能發(fā)揮最大療效。通過(guò)整理近年來(lái)中醫(yī)藥對(duì)肝硬化內(nèi)毒素血癥的研究，總體來(lái)說(shuō)，治療采取祛邪、扶正相結(jié)合的原則，祛邪多以清熱解毒、活血化瘀、通腑瀉熱、利水祛濕等為主，扶正多以健脾益氣、養(yǎng)陰增液等為主。因此，筆者提出清營(yíng)泄熱、涼血解毒、益氣養(yǎng)陰為治療乙肝后肝硬化內(nèi)毒素血癥的基本方法，具體體現(xiàn)在以下幾方面。

首先，乙肝后肝硬化發(fā)展過(guò)程中乙型肝炎病毒、內(nèi)毒素為重要的致病因素。乙肝病毒是引起肝病發(fā)作的始動(dòng)因素，并通過(guò)造成內(nèi)毒(如瘀血、濕熱等病理產(chǎn)物)產(chǎn)生對(duì)肝體的損害，使得機(jī)體易感外毒而加重病情;其次，中醫(yī)認(rèn)為乙型肝炎病毒具有疫癘毒邪之性，性熱穢濁最易導(dǎo)致肝體疏泄不通形成血瘀，且熱毒灼傷津液又加重血瘀。同時(shí)肝病克脾，使脾病因氣血生化無(wú)源，造成血虛、毒、瘀、虛相互膠結(jié)而加重病情。中醫(yī)認(rèn)為肝本陽(yáng)常有余、陰常不足，特別是在感受熱毒之邪復(fù)加瘀血內(nèi)阻造成肝陰受損。另一方面肝體自病波及它臟，造成整個(gè)機(jī)體陰虧的一面。如肝體本受腎水的滋養(yǎng)，若肝陰已虛常常過(guò)度汲取腎水，久則出現(xiàn)肝腎陰虛。肝腎同源，水不涵木則肝木愈枯;肝病最易傳脾，致脾的運(yùn)化水谷津液功能失常，不但造成血虛血少等，還易致水液失其常道而致水濕凝聚發(fā)為水臌等。

同時(shí)相關(guān)實(shí)驗(yàn)研究表明，清熱解毒、活血化瘀藥物在內(nèi)毒素治療方面應(yīng)用最為廣泛，其對(duì)內(nèi)毒素的作用主要表現(xiàn)在兩方面，一是對(duì)內(nèi)毒素的直接降解作用一是通過(guò)調(diào)節(jié)機(jī)體免疫而起到清除內(nèi)毒素的作用，而后者起到更關(guān)鍵的作用。如李雪苓［8］將熱毒清口服液(由蚤休、連翹、射干、黃芩、大青葉、板藍(lán)根組成)應(yīng)用于內(nèi)毒素性發(fā)熱家兔，發(fā)現(xiàn)其能改善家兔癥狀與體征，在抗炎、清熱的同時(shí)也可以清除內(nèi)毒素，調(diào)控細(xì)胞因子網(wǎng)絡(luò)可能是其主要機(jī)理之一。但需要指出的是，關(guān)于內(nèi)毒素的研究主要側(cè)重點(diǎn)在對(duì)患者臨床癥狀的改善及實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)變化的監(jiān)測(cè)，故缺乏運(yùn)用現(xiàn)代科學(xué)來(lái)闡述中醫(yī)藥抗內(nèi)毒素機(jī)理。

3 典型病案

患者黃某，男，56歲，因“反復(fù)乏力腹脹3個(gè)月”就診，既往有乙肝后肝硬化病史，訴3個(gè)月來(lái)反復(fù)出現(xiàn)腹脹腹痛、腹水反復(fù)出現(xiàn)消退困難，曾反復(fù)使用頭孢三代及喹諾酮類等抗生素抗感染治療。此次病情再次加重，查腹水、外周血內(nèi)毒素水平分別為1.23EU/mL、1.55EU/mL均明顯升高?，F(xiàn)患者自覺(jué)全身乏力，食欲差，口干欲飲，腹脹腹痛，午后及夜間有低熱，大便偏干燥，舌紅少津苔少，脈沉細(xì)。給予清營(yíng)泄熱、涼血解毒、益氣養(yǎng)陰為主要治法，以加減清營(yíng)湯為主方:水牛角30 g，生地黃15 g，玄參10 g，麥冬10 g，赤芍30 g，黃連3g，金銀花10 g，熟大黃10 g，水煎服每日1劑。前后服用約45劑，期間稍作加減，經(jīng)治療患者尿量增加、腹水消退、腹脹腹痛低熱等癥狀逐步控制，治療3周后復(fù)查內(nèi)毒素水平已恢復(fù)正常，隨訪半年余未再?gòu)?fù)發(fā)。

按:該患者處于乙肝后肝硬化失代償期，反復(fù)出現(xiàn)頑固性腹水及腹腔感染，經(jīng)用多種抗生素治療仍不能控制病情。臨床實(shí)踐表明，頑固性腹水消退困難多與潛在的自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎相關(guān)，控制感染則可控制腹水。本例患者內(nèi)毒素血癥診斷明確，結(jié)合其臨床癥狀出現(xiàn)一派熱入營(yíng)血分、耗氣傷陰的表現(xiàn)，辨證屬熱毒內(nèi)蘊(yùn)、氣陰兩虛證，辨證與辨病相結(jié)合用藥取得滿意療效。

綜上所述，探討肝硬化并發(fā)內(nèi)毒素血癥的治療是極具臨床意義的研究課題?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)本病的治療已從傳統(tǒng)的抗感染、調(diào)節(jié)腸道菌群、通便等治療轉(zhuǎn)向拮抗內(nèi)毒素的觸發(fā)作用，抑制激活的炎癥細(xì)胞，多水平阻斷過(guò)度釋放的炎癥介質(zhì)研究，但目前仍以實(shí)驗(yàn)室研究為主，廣泛應(yīng)用于臨床需要一定時(shí)間。而中醫(yī)運(yùn)用清營(yíng)泄熱、涼血解毒、益氣養(yǎng)陰等治法祛邪與扶正并施，標(biāo)本虛實(shí)兼顧，同時(shí)注重個(gè)體化的辨證論治，尤其是溫病衛(wèi)氣營(yíng)血理論的辨證應(yīng)用及其經(jīng)典名方，如清營(yíng)湯、犀角地黃湯等加減運(yùn)用取得一定療效，凸顯出中醫(yī)治療本病的優(yōu)勢(shì)，但仍需臨床進(jìn)一步觀察評(píng)價(jià)其遠(yuǎn)期療效。

［1］Jirillo E，Caccavo D，Magrone T，et al．The role of the liver in the response toLPS:experimentaland clinicalfindings［J］．Endotoxin Res，2002，8(5):319-327．

［2］Gregory M，Barton，Rustan Medzhitow．Toll-like receptor Signalling Pathways［J］．J Science，2003，300(5625):1524-1525．

［3］Jirillo E，Caccavo D，Magrone T，et al．The role of the liver in the response to LPS:experimentaland clinicalfindings［J］．Endotoxin Res，2002，8(5):319-327．

［4］林冠凱，朱垚，費(fèi)建平．肝硬化內(nèi)毒素血癥辨證論治探要［J］．實(shí)用中醫(yī)內(nèi)科雜志，2008，22(9):76-78．

［5］陸付耳，李雞真．論內(nèi)毒素血癥的治療對(duì)策［J］．中國(guó)危重病急救醫(yī)學(xué)，2000，12(10):579-580．

［6］胡振斌，呂建林，邱華，等．肝硬化中醫(yī)辨證分型與血漿內(nèi)毒素水平的相關(guān)性研究［J］．遼寧中醫(yī)雜志，2012，39(1):92-93．

［7］陸宇紅，蔣亦明，孫彤，等．肝衰竭內(nèi)毒素血癥的中醫(yī)辨治探析［J］．中國(guó)中醫(yī)急癥雜志，2013，22(7):1149-1150．

［8］李雪苓．中藥熱毒清口服液對(duì)內(nèi)毒素性發(fā)熱家兔血漿白細(xì)胞介素-8和一氧化氮的影響［J］．中國(guó)中醫(yī)急癥，2006，15(8): 887-889．

R512．6+2

A

1006-3250(2016) 09-1268-02

2016-03-22

江蘇省無(wú)錫市衛(wèi)生局科研項(xiàng)目(青年項(xiàng)目)(Q201310)

徒康宛(1983-)，男，陜西富平人，主治醫(yī)師，醫(yī)學(xué)碩士，從事各種肝病的中西醫(yī)結(jié)合臨床與研究。

△通訊作者:湯 勤(1978-)，女，江蘇揚(yáng)州人，主治醫(yī)師，醫(yī)學(xué)本科，從事各種肝病的中西醫(yī)結(jié)合臨床與研究，Tel:0510-80219555-2522，E-mail:snakelazy@sina．com。