高金柱，徐鳳芹

(中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院，北京 100091)

慢性穩(wěn)定性心絞痛的中醫(yī)臨床研究現(xiàn)況

高金柱，徐鳳芹△

(中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院，北京 100091)

對(duì)慢性穩(wěn)定性心絞痛的中醫(yī)病機(jī)、中醫(yī)證型、中醫(yī)治療進(jìn)行總結(jié)。慢性穩(wěn)定型心絞痛為本虛標(biāo)實(shí)之癥，治療以扶正祛邪為原則，痰濁、血瘀、氣滯、寒凝4型為標(biāo)實(shí)證，氣虛、陽(yáng)虛、陰虛、陽(yáng)脫為本虛證。發(fā)作時(shí)應(yīng)急治其標(biāo)，以緩解癥狀為要;病情平穩(wěn)時(shí)則應(yīng)緩治其本，治法包括益氣、養(yǎng)陰、溫陽(yáng)、祛痰、疏肝等。中醫(yī)治療兼顧標(biāo)本不易耐藥，在治療穩(wěn)定型心絞痛方面具有特殊優(yōu)勢(shì)。

慢性穩(wěn)定性心絞痛;中醫(yī)臨床;研究現(xiàn)狀

《中國(guó)心血管病報(bào)告2014》提示，隨社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展，國(guó)民生活方式改變，人口老齡化和城鎮(zhèn)化進(jìn)程加速，我國(guó)心血管病患病率持續(xù)增加，其中每5例死亡者中就有2例死于心血管?。?］。慢性穩(wěn)定型心絞痛(stable angina pectoris，SAP)是常見冠心病類型，治療方法包括控制危險(xiǎn)因素、藥物治療和血運(yùn)重建。冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建治療現(xiàn)階段為SAP的默認(rèn)治療手段，成功介入或手術(shù)后患者仍需堅(jiān)持藥物治療。藥物治療在改善心肌缺血癥狀的同時(shí)，尚有改善患者預(yù)后的作用，藥物依然是SAP治療的基礎(chǔ)及支柱［2］。

2007年我國(guó)第一部自行制訂的《慢性穩(wěn)定型心絞痛診斷與治療指南》在北京發(fā)布，指南依據(jù)大量的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，明確慢性穩(wěn)定性心絞痛藥物治療規(guī)范，即ABCDE療法:A阿司匹林(Aspirin)，血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI);B降壓(Blood pressure control)，β阻滯劑(β-blocker);C 戒煙(Cigarette quitting)，降低 膽固 醇 (Cholesterollowering);D 合理飲食(Diet)與控制糖尿病(Diabetes control);E 運(yùn)動(dòng) (Exercise)與教育(Education)［3］。同時(shí)指出，慢性穩(wěn)定型心絞痛的治療目的主要在于預(yù)防心肌梗死、猝死、減輕心絞痛癥狀和缺血發(fā)作，提高生活質(zhì)量［4］，因此在選擇治療藥物時(shí)需兼顧二者。中醫(yī)治療強(qiáng)調(diào)“標(biāo)本兼治”、“急則治其標(biāo)，緩則治其本”，這恰與SAP指南提出的治療目的十分契合。

1 慢性穩(wěn)定型心絞痛的中醫(yī)病機(jī)

慢性穩(wěn)定型心絞痛屬于中醫(yī)學(xué)“胸痹”“心痛”范疇。中醫(yī)學(xué)早在《靈樞·本臟》即提出“胸痹”的概念:“肺小則少飲，不病喘喝;肺大則多飲，善病胸痹、喉痹、逆氣。”張仲景在《金匱要略·胸痹心痛短氣病脈證治第九》中對(duì)胸痹的病機(jī)及證治也進(jìn)行了全面的論述。胸痹是以病位和病機(jī)命名，如有“胸中窒塞”之變，符合“陽(yáng)微陰弦”之病機(jī)乃屬胸痹范疇?！督饏T要略·胸痹心痛短氣病》有“胸痹之病，喘息咳唾，胸背痛，短氣”以及“胸痹不得臥，心痛徹背”等論述，極似冠心病心絞痛伴心功能不全癥狀。至?xí)x·《肘后備急方》首先提出“久心痛”的名稱，隋·《諸病源候論》開始將“久心痛”與“真心痛”進(jìn)行區(qū)分。至《圣濟(jì)總錄》已對(duì)心痛進(jìn)行具體分類，按病機(jī)進(jìn)展分為“卒心痛”“真心痛”及“久心痛”。“卒心痛者，本于臟腑虛弱，寒氣卒然客之，其狀如寒痛不得息”;“真心痛”為“心為諸臟之長(zhǎng)，神之所舍也，其正經(jīng)不可傷，傷之則旦發(fā)夕死，夕發(fā)旦死”;“久心痛”為“不可復(fù)治，其久成痛者，由風(fēng)冷邪氣，乘于心之別絡(luò)，停滯不去，發(fā)作有時(shí)，故經(jīng)久不瘥也”。其中“久心痛”的癥狀病機(jī)與慢性穩(wěn)定型心絞痛臨床表現(xiàn)最為類似。

2 慢性穩(wěn)定型心絞痛的中醫(yī)治療

邪氣乘于血脈、停滯不去既為慢性穩(wěn)定性心絞痛的核心病機(jī)，活血化瘀治法自然成為基本治則。大量文獻(xiàn)報(bào)道以活血化瘀為主，兼顧補(bǔ)氣、溫陽(yáng)、祛痰、疏肝的中藥復(fù)方單用及與西藥合用，實(shí)現(xiàn)了緩解臨床癥狀、改善疾病預(yù)后的雙重治療目的。以下對(duì)其臨床作用機(jī)理和療效研究進(jìn)行綜述。

2.1 抗血小板活化

冠心病血液流變性的特征呈明顯黏、稠、凝、聚狀態(tài)，主要反映在血小板聚集增加、全血及血漿黏度增高［5］。異常的血液流變學(xué)及血小板聚集使血流緩慢、停滯，直至血栓形成、循環(huán)障礙。采用活血化瘀類中成藥與阿司匹林聯(lián)合治療SAP，觀察治療后P-選擇素(CD62P)、血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa復(fù)合物(GPⅡb/Ⅲa)等血小板活化相關(guān)指標(biāo)及全血黏度、血漿黏度、紅細(xì)胞比容、紅細(xì)胞剛性指數(shù)、紅細(xì)胞聚集指數(shù)、紅細(xì)胞變形指數(shù)等血液流變學(xué)參數(shù)變化，結(jié)果提示聯(lián)合中藥組降低GPⅡb/Ⅲa、CD62P、低切全血黏度、紅細(xì)胞剛性指數(shù)、紅細(xì)胞聚集指數(shù)及中醫(yī)證候總積分等臨床療效顯著優(yōu)于未使用中藥組。在應(yīng)用阿司匹林基礎(chǔ)上合理使用活血化瘀類中成藥可提高抗血小板活化、抑制血小板聚集及改善血液流變學(xué)等療效，同時(shí)有效改善SAP患者臨床癥狀［6］。通過(guò)足浴中藥復(fù)方天香丹可降低冠心病慢性穩(wěn)定性心絞痛患者外周血小板活化分子［7］。此外，紅景天治療慢性穩(wěn)定性心絞痛隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的系統(tǒng)評(píng)價(jià)認(rèn)為，在常規(guī)治療慢性穩(wěn)定性心絞痛基礎(chǔ)上靜脈應(yīng)用紅景天可提高心電圖改善率及心絞痛療效，同時(shí)能夠改善患者全血黏度［8］。

2.2 降脂

SAP藥物治療的主要目的包含預(yù)防動(dòng)脈粥樣硬化(atherosclerosis，AS)進(jìn)展，積極處理危險(xiǎn)因素。高脂血癥是動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的主要成因，血清總膽固醇(TC)與低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)升高皆為冠心病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素［9］。他汀為臨床最常用降脂類藥物，此類藥物對(duì)肝功能、肌肉系統(tǒng)和神經(jīng)系統(tǒng)等影響，是制約其臨床應(yīng)用的重要因素［10］。臨床研究發(fā)現(xiàn)，應(yīng)用中藥復(fù)方治療SAP在改善心絞痛癥狀同時(shí)也可實(shí)現(xiàn)調(diào)節(jié)SAP患者血脂。常規(guī)西藥治療SAP患者給予銀丹心腦通軟膠囊治療SAP 4周后，與單純西藥治療比較，心絞痛療效、中醫(yī)癥狀分級(jí)量化積分、心電圖療效均優(yōu)于對(duì)照組，同時(shí)可降低患者甘油三酯(TG)［11］。血滯通膠囊治療慢性穩(wěn)定型心絞痛痰瘀互阻證患者，根據(jù)心絞痛、心電圖、癥狀改善的結(jié)果綜合進(jìn)行評(píng)定，在改善全身癥狀方面優(yōu)于對(duì)照組。對(duì)患者血清總膽固醇及低密度脂蛋白膽固醇具有一定的降低作用［12］。參松養(yǎng)心膠囊聯(lián)合硝酸甘油治療穩(wěn)定型心絞痛較單用硝酸甘油心絞痛發(fā)作次數(shù)、心率 ×收縮壓、血液流變學(xué)指標(biāo)、TG、TC、LDL降低，而運(yùn)動(dòng)誘發(fā)心絞痛時(shí)間、ST段下降時(shí)間、運(yùn)動(dòng)持續(xù)時(shí)間、HDL更高，且二者安全性相似［13］。

2.3 改善血管舒張功能，保護(hù)血管內(nèi)皮

炎癥引起的血管內(nèi)皮功能損害在AS發(fā)生發(fā)展中起重要作用。AS所致的血管壁結(jié)構(gòu)病理改變體現(xiàn)為，血管壁增厚，動(dòng)脈纖維性硬化，動(dòng)脈可擴(kuò)張度及順應(yīng)性降低。中藥復(fù)方的臨床研究發(fā)現(xiàn)，在改善SAP患者臨床癥狀同時(shí)可降低炎癥因子表達(dá)，改善血管彈性。調(diào)脂湯治療SAP合并高脂血癥患者的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)在西醫(yī)SAP常規(guī)基礎(chǔ)治療上，對(duì)照組給予辛伐他汀口服，觀察組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上給予調(diào)脂湯。治療后觀察組降脂療效和改善臨床癥狀療效均優(yōu)于對(duì)照組，TG、高密度脂蛋白膽固醇(HDLC)、載脂蛋白B(Apo B)和載脂蛋白A(Apo A)下降明顯，每周心絞痛發(fā)作次數(shù)和硝酸甘油使用劑量均少于對(duì)照組;同時(shí)觀察組hs-CRP、IL-6、Hcy和ox-LDL水平顯著低于對(duì)照組，APN水平顯著高于對(duì)照組，提示調(diào)脂湯可減少SAP合并高脂血癥患者心絞痛發(fā)作及其降脂作用，可能與其調(diào)節(jié)患者的血清炎癥因子水平有關(guān)［14］。菖遠(yuǎn)湯干預(yù)老年慢性穩(wěn)定性心絞痛痰瘀阻絡(luò)型患者，比較單純西藥與中藥組2組間臨床療效、血管彈性功能指標(biāo)，即踝-臂脈搏波傳導(dǎo)速度(ba PWV)、大動(dòng)脈彈性指數(shù)(C1)、小動(dòng)脈彈性指數(shù)(C2)的差異。結(jié)果中藥組ba PWV、C1、C2明顯優(yōu)于對(duì)照組，提示菖遠(yuǎn)湯在改善血管彈性功能方面有較好的療效［15］。

2.4 改善心肌缺血

中藥治療善于減輕患者各類癥狀，提高患者生活質(zhì)量的治療優(yōu)勢(shì)在臨床實(shí)踐中不斷得到驗(yàn)證。丹參飲合四妙勇安湯治療心血瘀阻證SAP患者，觀察治療前后24 h心電圖，減輕心肌缺血總負(fù)荷(total ischemia burden，TIB)臨床療效明顯［16］。麝香保心丸可明顯提高大鼠靜脈注射垂體后葉素后心肌缺血陰性率，抑制心肌缺血時(shí)ECG的T波抬高幅度，同時(shí)可增加離體兔心的冠脈流量和增強(qiáng)心肌收縮力，提示麝香保心丸具有改善心肌營(yíng)養(yǎng)、對(duì)抗心肌缺血的作用［17］。聯(lián)合參松養(yǎng)心膠囊治療SAP患者后，心絞痛發(fā)作次數(shù)和硝酸甘油用量等指標(biāo)均明顯優(yōu)于單純西藥組［18］。在西醫(yī)常規(guī)治療基礎(chǔ)上給予參桂膠囊，對(duì)照組給予消心痛片，結(jié)果提示2組臨床癥狀、心電圖療效及生活質(zhì)量改善情況，參桂膠囊組均優(yōu)于對(duì)照組［19］。丹燈通腦膠囊聯(lián)合常規(guī)治療可顯著改善SAP患者的心絞痛癥狀和心電圖異常改變，對(duì)減緩心絞痛的中醫(yī)癥狀如胸痛、胸悶、心悸、頭暈?zāi)垦５刃Ч黠@［20］。采用冠心舒通膠囊治療穩(wěn)定型心絞痛(心血瘀阻證)后，對(duì)患者進(jìn)行臨床療效及焦慮和抑郁評(píng)定，發(fā)現(xiàn)心絞痛改善總有效率和中醫(yī)證候改善總有效率提升，亦可改善患者焦慮和抑郁障礙［21］。

3 結(jié)語(yǔ)

慢性穩(wěn)定型心絞痛為本虛標(biāo)實(shí)之癥，治療以扶正祛邪為原則，痰濁、血瘀、氣滯、寒凝4型為標(biāo)實(shí)證，氣虛、陽(yáng)虛、陰虛、陽(yáng)脫為本虛證。發(fā)作時(shí)應(yīng)急治其標(biāo)，以緩解癥狀為要;病情平穩(wěn)時(shí)則應(yīng)緩治其本。心絞痛發(fā)作多因心脈閉塞、心絡(luò)受阻、不通則痛，究其根本病理變化可歸因于血脈瘀阻。心脈不通，陽(yáng)氣受遏，又可引起或加重心氣不足之證，導(dǎo)致全身氣血陰陽(yáng)失調(diào)。因此以血瘀為基本病機(jī)，活血化瘀為基礎(chǔ)，依據(jù)上述病因或合并的兼證不同，治法多樣，包括益氣、養(yǎng)陰、溫陽(yáng)、祛痰、疏肝等。臨床常用的改善心絞痛癥狀藥物，如硝酸酯類半衰期短、易產(chǎn)生耐藥性等缺陷一直是臨床治療的難點(diǎn)［22］，中醫(yī)治療兼顧標(biāo)本，不易耐藥，在治療穩(wěn)定型心絞痛方面具有特殊優(yōu)勢(shì)。

隨著臨床實(shí)踐中中成藥及中藥復(fù)方的廣泛應(yīng)用，某些治療SAP中藥已有長(zhǎng)期的用藥經(jīng)驗(yàn)和大量的治療案例，積累了大量的安全性證據(jù)。國(guó)內(nèi)已發(fā)表的慢性穩(wěn)定性冠心病臨床試驗(yàn)，顯示中西醫(yī)結(jié)合治療確有改善冠心病患者臨床癥狀的作用，但對(duì)于遠(yuǎn)期預(yù)后的報(bào)道欠缺。同時(shí)均存在樣本太小、觀察期太短或方法學(xué)不嚴(yán)謹(jǐn)?shù)热毕?，并缺乏?duì)藥物作用機(jī)制的探索。建議對(duì)長(zhǎng)期使用中藥的SAP患者進(jìn)行長(zhǎng)期隨訪，關(guān)注急性冠脈綜合征的發(fā)生等心血管事件發(fā)生率，隨時(shí)收集有關(guān)療效和安全性的報(bào)告。

［1］陳偉偉，高潤(rùn)霖，劉力生，等．《中國(guó)心血管病報(bào)告2014》概要［J］．中國(guó)循環(huán)雜志，2015，30(7):617-622．

［2］陳可冀，趙福海，蔣躍絨．慢性穩(wěn)定性心絞痛的中西醫(yī)結(jié)合治療進(jìn)展［C］．廣州:中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)師大會(huì)論文集，2011．

［3］ 《慢性穩(wěn)定型心絞痛診斷與治療指南》正式公布［J］．中國(guó)全科醫(yī)學(xué)，2007，10(7):601．

［4］高修仁．我國(guó)慢性穩(wěn)定型心絞痛診斷與治療指南解讀［J］．新醫(yī)學(xué)，2007，38(11):704-707．

［5］曹雪明，張泉，鄭重，等．冠心病中醫(yī)證型與血液流變學(xué)相關(guān)性探討［J］．中國(guó)中醫(yī)急癥，2006，15(11):1242-1243．

［6］閆曉霞，王建昌，劉麗芳，等．活血化瘀類中成藥與阿司匹林聯(lián)合治療慢性穩(wěn)定性心絞痛的合理性用藥［J］．中國(guó)老年學(xué)雜志，2011，31(5):739-741．

［7］冉亞軍．足浴天香丹對(duì)冠心病慢性穩(wěn)定性心絞痛的療效觀察［D］．北京:北京中醫(yī)藥大學(xué)，2013．

［8］褚劍鋒，吳廣文，鄭國(guó)華，等．紅景天治療慢性穩(wěn)定性心絞痛隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的系統(tǒng)評(píng)價(jià)［J］．中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合雜志，2014，34(8):940-946．

［9］Szmitko P E，Teoh H，Stewart D J，et al．Adiponectin and cardiovascular disease:state of the art?［J］．Am J Physiol Heart Circ Physiol，2007，292(4):H1655-H1663．

［10］溫冬華．他汀類藥物的不良反應(yīng)及其防治［J］．醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2013，32(6):818-820．

［11］于春巖，彭麗莉，于靜遠(yuǎn)．銀丹心腦通軟膠囊治療慢性穩(wěn)定型心絞痛臨床觀察［J］．中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志，2010，8 (12):1414-1415．

［12］尚菊菊，趙東利，劉紅旭．血滯通膠囊治療慢性穩(wěn)定型心絞痛痰瘀互阻證臨床觀察［J］．世界中西醫(yī)結(jié)合雜志，2010，5 (1):59-61．

［13］林毅．參松養(yǎng)心膠囊聯(lián)合硝酸甘油治療穩(wěn)定型心絞痛的臨床觀察［J］．中國(guó)藥房，2014，25(48):4558-4560．

［14］劉婷，張士榮，李培培．調(diào)脂湯治療冠心病穩(wěn)定型心絞痛合并高脂血癥臨床研究［J］．廣州中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2015，32(1): 35-39．

［15］秦俊嶺，李成偉，李曉娟．菖遠(yuǎn)湯干預(yù)老年慢性穩(wěn)定性心絞痛患者血管彈性的療效觀察［J］．山東中醫(yī)雜志，2015，34(2): 94-96．

［16］王未寒，王曉華，程杭，等．丹參飲合四妙勇安湯化裁對(duì)心血瘀阻證慢性穩(wěn)定性心絞痛心肌缺血總負(fù)荷變化的臨床觀察［J］．浙江中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2014，38(5):581-583．

［17］張力群，謝娟，張惠群．麝香保心丸抗動(dòng)物心肌缺血及心律失常的機(jī)理探討［J］．中成藥，2004，27(S1):29-31．

［18］孫師云．參松養(yǎng)心膠囊對(duì)于穩(wěn)定型心絞痛治療效果觀察［J］．心血管病防治知識(shí):學(xué)術(shù)版，2015，5(5):68-69．

［19］李慧，楊守忠．參桂膠囊對(duì)慢性穩(wěn)定型心絞痛患者療效及生活質(zhì)量的影響［J］．中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志，2013，11 (5):537-538．

［20］張英強(qiáng)．丹燈通腦膠囊治療慢性穩(wěn)定型心絞痛的療效觀察［J］．中醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2015，21(10):80-82．

［21］趙康，孟康，葛長(zhǎng)江，等．冠心舒通膠囊治療慢性穩(wěn)定型心絞痛(心血瘀阻證)患者的雙心療效［J］．中國(guó)循證心血管醫(yī)學(xué)雜志，2015，7(2):184-187．

［22］施仲偉．2007年慢性穩(wěn)定性心絞痛防治指南解讀［J］．實(shí)用醫(yī)院臨床雜志，2008，5(3):7-9．

Progress of Clinical Research in Chronic Stable Angina

GAO Jin-zhu，XU Feng-qin△
(Xiyuan Hospital，China Academy of Chinese Medical Sciences，Beijing 100091，China)

To summarizing and introducing The TCM pathogenesis，TCM Syndrome Types and treatment of chronic stable angina pectoris．Chronic stable angina is the symptom of the deficiency．The phlegm and blood stasis，qi stagnation，cold coagulation type are Positive syndrome，Deficiency of Qi，Yang deficiency，yin deficiency and yang deficiency are Deficiency syndrome．Emergency treatment should be adopted if the heart pain attacked．When the condition is stable，it should be slow to cure the root of the syndrome．The methods include:tonifying Qi，nourishing yin and warming Yang，removing phlegm and soothing liver．Traditional Chinese medicine treatment of both the emergency and stable period，Not easy to produce drug resistance．It has special advantages in the treatment of stable angina．

Chronic stable angina;TCM clinic; Research status

R541．4

A

1006-3250(2016)09-1281-03

2016-02-19

高金柱，男，山東人，主治醫(yī)師，醫(yī)學(xué)碩士，從事中醫(yī)內(nèi)科的臨床與研究。

△通訊作者:徐鳳芹，Tel:18800021979。