劉 奇，吳新明，老膺榮△，陳 延，古求知

(1.廣東省中醫(yī)院名醫(yī)工作室，廣州 510120;2.廣州中醫(yī)藥大學博士后科研流動站，廣州 510405; 3.廣東省中醫(yī)院芳村分院，廣州 510370)

試論補土思想與汗吐下治法*

劉 奇1，2，吳新明1，老膺榮1△，陳 延3，古求知1

(1.廣東省中醫(yī)院名醫(yī)工作室，廣州 510120;2.廣州中醫(yī)藥大學博士后科研流動站，廣州 510405; 3.廣東省中醫(yī)院芳村分院，廣州 510370)

土生萬物而法天地，主宰機體氣機升降出入，補土理論為中醫(yī)臨床中重要的應用性理論。汗吐下三法為驅邪外出的治療方法，醫(yī)家在臨床運用此三法時補土思想蘊含其中，汗吐下三法可看成是補土思想在反治法中的運用，在運用汗法時應注意對中土的顧護;運用吐下法當適可而止，否則易傷胃氣，使中土受損。臨床基于此三法的運用，又可延伸出虛人汗法、倒倉法、奪食法。依理論源流來看，從《黃帝內經》(簡稱《內經》)理論到仲景學說，從“金元四大家”到明清醫(yī)家專著論述，無不體現(xiàn)出汗吐下與補土思想的緊密聯(lián)系。

汗吐下;補土;攻邪

中醫(yī)學補土思想肇始于《內經》，發(fā)展于張仲景，鼎盛于李東垣，及至明清時期便已得到廣泛的推廣和應用，其治療手段不拘泥于補法，而是注重與其他臟腑之間的聯(lián)系，旨在恢復中土的升降功能。汗吐下三法依據(jù)最早見于《素問·至真要大論》:“其在皮者，汗而發(fā)之”，“其高者，因而越之”，“其下者，引而竭之”。汗、吐、下法均為驅邪外出從而治愈疾病的方法，此三法雖以攻邪為主，實則補土理念暗含其中，可以理解為補土思想在反治法中的運用，此三法的運用前提以顧護中土為要。

1 汗法

1.1 汗法莫忘顧中土

《素問·評熱病論》言:“人之所以汗出者，皆生于谷，谷生于精。”汗血同源，在使用汗法的同時，應注意對中土的顧護，以防過汗耗傷氣血津液。張仲景在《傷寒論》太陽篇汗法之應用，尤其注意其中土是否虛羸、陰血津液是否充足。若汗源不資則禁開泄，故對于“咽、淋、瘡、衄、血、汗、寒”(《傷寒論》第83～89條)的情形，便不可徒用汗法，以防傷津動血、變證叢生。如桂枝湯在發(fā)汗解肌、調和營衛(wèi)的同時，尚須以姜、棗、草顧護中土，服藥須臾飲熱稀粥一升余，以助藥力，實為顧護中土之代表。

在《傷寒論》中通過汗出提示疾病向愈的條文較多。如小柴胡湯之“上焦得通，津液得下，胃氣因和，身濈然汗出而解”;甘草附子湯中的“初服得微汗則解”;柴胡桂枝干姜湯中的“汗出便愈”;“太陽病未解，脈陰陽俱停，必先振栗汗出而解。但陽脈微者，先汗出而解”。清·葉天士在《溫熱論》中闡釋溫病邪氣久在氣分，邪實而正氣未衰，正氣抗邪，從而“戰(zhàn)汗而解”［1］，上述種種“汗出”均為氣機通暢、升降復常的表現(xiàn)，而中土化源能夠化生氣血津液，在汗法導致疾病向愈的轉歸中起到了重要的作用。

1.2 虛人汗法

《素問·評熱病論》言:“邪之所湊，其氣必虛?！睂τ谔撊酥☆欁o中土以抗邪尤為重要。古方人參敗毒散適用于虛人外感，為扶正解表的代表方劑。臨證中虛人(老人、小兒、久病)多易外感，敗毒散中人參為君，既顧護中土又可托邪外出，以達“汗出而解”之目的。該方鼓舞中氣，表散邪滯，為虛人外感名方。故喻昌在《醫(yī)門法律·熱濕暑三氣門》中言:“昌鄙見三氣門中，惟此方為第一，以其功之著也?！敝赋鋈烁腥龤舛?，病而死，其氣互傳，乃至十百千萬……并批判了醫(yī)家一見外感輒去人參的孟浪:“方中所用皆辛平，更以人參大力者，負荷其正，驅逐其邪”。此方顧護中土，而使外邪不復留于胸中?！洱R氏醫(yī)案·人參敗毒散論》言:“此方之秘宜讀到極熟，悟到徹底，則發(fā)表之法，斯過半矣。［2］”該方發(fā)表之法便在于補土以驅邪外出?！端貑枴り庩枒蟠笳摗费浴吧浦握咧纹っ保瑢τ谄つw病變雖遷延日久，臨證仍可以汗法發(fā)之，如通過補中益氣而發(fā)汗，則為補土思想的特殊體現(xiàn)。丁光迪便以補中益氣湯加味治療氣虛血澀型蕁麻疹［3］，此外還有宋連進、劉復興用溫補益氣法以發(fā)汗治療銀屑?。?］，都是增加中土化源而治愈皮膚病的例證。

2 吐法

2.1 吐法不可傷胃氣

《素問·陰陽應象大論》言:“其高者，因而越之”，為后世醫(yī)家臨證設立了津梁?！秱摗返墓系偕⒈銥橥路ǖ木唧w應用，因胸中實邪阻滯，胸膈不利，氣機上逆，可見胸中痞硬等癥，因其病位在上，且有上躍之勢，故用瓜蒂散因勢利導，但張仲景主張“以快吐為度而止”;宋·許叔微在《普濟本事方》中用稀涎散取吐治痰厥中風;后世醫(yī)家使用多種催吐方劑逐步擴大了吐法的臨床應用范圍［5］。但對于年老體弱、孕婦、產后、有出血傾向者應當慎用或禁用［6］，且涌吐之劑不可長久使用，因吐法作用迅猛易傷胃氣，這些均是預防中土受損的具體表現(xiàn)。

張子和在《儒門事親》中則更加深入推廣吐法，“如引痰、漉涎、取涕、迫淚，凡上行者，皆吐法也”。張子和在應用此法時非常謹慎，先用小量繼而再用大量，中病即止。且對于性情暴躁者、信心不堅者、病情危重者、老弱者、吐癥者及各種血癥者，皆不可用［7］。李東垣在《內外傷辨惑論》中也提到:“若不至兩手尺脈絕無，不宜便用此藥(瓜蒂散)，恐損元氣，令人胃氣不復?！笨梢娡路ㄈ粲弥卯?，便可扶助正氣，但若濫用吐法則適得其反，更傷胃氣，在臨床上應當權衡尺度，以防太過。

2.2 倒倉法

元代醫(yī)家朱丹溪創(chuàng)“倒倉法”，即用吐、下的方法使中土恢復其健運功能。朱丹溪認為，“經曰:腸胃為市。以其無物不有，而谷為最多，故謂之倉，若積谷之室也。倒者，傾去積舊而滌濯，使之潔凈也?！敝劣谥斓は暗箓}法”的運用，卻非急用攻伐，反以與食為先。其法以黃牡牛肥者一二十斤煮爛，以布濾出渣滓，取凈汁再入鍋中，文火熬成琥珀色飲之。每飲一鐘，少時又飲，如此者積數(shù)十鐘。并且讓病人在明快而不通風的屋內，視所出之物，可盡病根則止。此法亦補亦瀉，以吐下為用，補土為旨歸。

朱丹溪認為糟粕之余，停痰瘀血等病理產物的瘀滯，造成了“中宮不清，土德不和”，因此而導致癱瘓、勞瘵、鼓脹、癩疾等無名奇病。其病在上者，欲其吐多;病在下者，欲其利多;病在中者，欲其吐下俱多，全在活法，而為之緩急多寡也。朱丹溪選用黃牡牛，則是因為牛屬坤土，黃亦為土色，以順為德，坤土靜順備化而為功。其根本思想則是以驅邪外出的方法，使得中土氣機升降之功得以復常，雖為吐下之法，實為補土思想的巧妙運用。

3 下法

3.1 下法亦須保胃氣

《素問·五藏別論》言:“六腑者，傳化物而不藏，故實而不能滿也?！背许樃瓪?，以通為用，是補土思想另一個側面的體現(xiàn)。張仲景擬方名為“三承氣湯”而不是“三瀉下湯”，其義旨在和胃氣、存津液，而不僅在攻下。故承氣類方雖屬下法，補土思想仍貫穿其中。

《金匱要略》中對于宿食在下的情形，應急投大承氣湯以防宿食停聚中土。張子和指出攻邪與扶正的關系即為“不補之中，真補存焉”。他認為“《內經》一書，惟以氣血通流為貴”。故對于胃腸結滯及打撲、損傷等情況均可選用下法［8］。其臨床治療手段為攻邪，實質落實在氣機調理。朱丹溪曾在《格致余論》中作“張子和攻擊注論”，他認為“陰易乏，陽易亢，攻擊宜詳審，正氣須保護”，對于“攻擊”之法，“必其人充實，稟質本壯乃可行也。否則邪去而正氣傷，小病必重，重病必死”。其立足點主要在于正氣自虛而邪客之，不同于張子和之正氣將虛而攻法除邪以保正氣，二者立論各有側重。

明末清初吳又可認為，瘟疫的病機要點為邪氣內郁，滯而不通。故治療強調“疫邪首尾以通行為治”，如其運用大承氣湯，即“得大承氣一行，所謂一竅通，諸竅皆通，大關通而百關皆通也”。吳又可認為“殊不知無邪不病，邪氣去，正氣得通”，但他也強調“大凡客邪貴乎早逐，乘人氣血未亂，肌肉未消，津液未耗，病人不至危殆，投劑不至掣肘，愈后亦易平復”。葉天士在《溫熱論》及《臨證指南醫(yī)案》中均有很多關于下法的論述，也強調對于“高年下焦陰弱……面白脈小，不可峻攻”，“形質瘦怯，不可純攻”，“產后大虛，不敢推蕩”?！端貑枴ち?jié)藏象論》言:“脾胃大腸小腸三焦膀胱者，倉廩之本……通于土氣”，葉天士言“六腑為病，以通為補”。觀吳又可、葉天士遣方用法，補土之醫(yī)理躍然紙上。

3.2 奪食法

中醫(yī)擅長用下法治療狂證?！端貑枴げ∧苷摗氛撌隽恕瓣栘省辈〉闹委?，其臨床表現(xiàn)為“怒狂”，指突受刺激過度，陽氣郁而上逆而出現(xiàn)善怒發(fā)狂的病證［9］。在《素問·陽明脈解》同樣論述到陽明為病的癥狀表現(xiàn):“病甚則棄衣而走，登高而歌，或至不食數(shù)日，逾垣上屋，所上之處，皆非其素所能也”，這些都是中土實熱壅滯導致陽明無以降順，其治療手段為“奪其食即已”。

至于“奪其食”歷代醫(yī)家多有爭議，但大體認為治療應“節(jié)去其食”“減其食”“禁勿令食”，甚至是“蕩滌腸胃”等法［10］，“奪其食”即可看成是恢復機體氣機升降出入的具體應用，脾胃居中，全身氣機之斡旋全在中土，通過“奪其食”之法使中焦得通，其病易愈。

4 討論

以上“虛人汗法”“倒倉法”“奪食”諸法，看似路數(shù)迥異，實則均著眼于給邪出路，邪去正安，調和中土。只要辨治準確，施用有度，確能收到腑氣通和、中宮得清、諸病悉瘥的效果。土居中央，生萬物而法天地，具有坤順之德，主宰升降出入?！端貑枴り庩杽e論》言:“陽加于陰謂之汗”，汗法運用得當，可振奮機體陽氣，使得少火氣壯;土為金之母，顧護中土，使肺之宣發(fā)、肅降得以順常，故汗法也是心火、肺金與脾土內在聯(lián)系的體現(xiàn);土分陰陽，陰土為己，陽土為戊，己升戊降方使得一氣周流全身。吐法與下法恰恰順應了兩土升清降濁之勢，聽邪自去則中宮得和。汗法重在調理內外出入，吐下兩法重在調理上下升降，三者可以相互為用，達到“盡愈諸疾”之功［11］。雖不言脾土而斡旋中土，以瀉為補，補土思想蘊含其中。人以水谷為本，得一分胃氣，便有一線生機［12］。《素問·至真要大論》云:“謹察陰陽所在而調之，以平為期，正者正治，反者反治?！辟鮿t補益之，盛壯則攻伐之，法無定法，變通趨時，意在“陰陽自和”。汗吐下之運用旨在“挽狂瀾于既倒”，祛邪而不傷正。對三法的應用威而不猛，動而守宗，實乃顧護中土，長養(yǎng)中土，利用中土生化之妙法，堪為后世之宗，旨在告知世人應根據(jù)病邪性質選用相應的攻邪方法。補土尚中的思想貫穿于古今醫(yī)家的眾多診療實踐中，故當前學界同仁不應忽視汗吐下等攻邪之法，這對于中土氣機斡旋具有重要意義。

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:A

:1006-3250(2016)08-1037-02

2016-02-04

廣東省科學技術廳——廣東省中醫(yī)藥科學院聯(lián)合科研專項(2012A032500015);廣東省科技計劃項目(2013B032500005)

劉 奇(1983-)，男，遼寧盤錦人，在站博士后，從事補土派學術傳承的臨床與研究。

△通訊作者:老膺榮(1971-)，男，廣州人，主任醫(yī)師，醫(yī)學博士，碩士研究生導師，從事名老中醫(yī)及中醫(yī)學術流派的傳承與研究，Tel:13682221103，E-mail:laoyingrong@qq.com。