邵杰 楊柳 李杰

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糖尿病合并妊娠致圍產(chǎn)兒出生缺陷1例

邵杰 楊柳 李杰

【摘要】本文對(duì)1例妊娠糖尿病孕婦沒有進(jìn)行規(guī)范治療而導(dǎo)致圍產(chǎn)兒出生缺陷的病例進(jìn)行簡(jiǎn)要介紹。

【關(guān)鍵詞】妊娠；糖尿??；巨大兒；出生缺陷

妊娠合并糖尿病有兩種情況，一種為原有糖尿病的基礎(chǔ)上合并妊娠，又稱為糖尿病合并妊娠（PGDM）；另一種為妊娠前糖代謝正常，妊娠期才出現(xiàn)的糖尿病，稱為妊娠期糖尿病。糖尿病孕婦＞90%為GDM，糖尿病合并妊娠者＜10%。GDM發(fā)生率世界各國(guó)報(bào)道在1%～14%。我國(guó)GDM發(fā)生率在1%～5%，近年有明顯增高趨勢(shì)。糖尿病對(duì)母兒均有較大危害，對(duì)胎兒的影響主要是可導(dǎo)致巨大兒、圍產(chǎn)兒死亡及胎兒畸形等，胎兒畸形以心血管畸形和神經(jīng)系統(tǒng)畸形最常見?，F(xiàn)報(bào)告1例糖尿病合并妊娠致圍產(chǎn)兒出生缺陷病例，以供婦幼保健醫(yī)務(wù)工作者借鑒。

1 病例資料

孕婦，32歲，小學(xué)文化，家庭收入1～3萬(wàn)/年。8年前曾剖宮產(chǎn)1次；孕早期無(wú)明顯早孕反應(yīng)，孕早期無(wú)藥物接觸史。孕11周+4在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心建立孕產(chǎn)婦保健手冊(cè)，測(cè)血壓116/80 mm Hg，體重76 kg，體重指數(shù)29；空腹血糖7.38 mmol/L，孕16周唐氏篩查，回報(bào)結(jié)果為21-三體綜合征，低風(fēng)險(xiǎn)，18-三體綜合征，高風(fēng)險(xiǎn)1∶340，未行產(chǎn)前診斷，余各項(xiàng)檢查均未見異常。社區(qū)醫(yī)生建議轉(zhuǎn)上級(jí)單位確診治療，孕婦未依從；孕20周胎兒超聲篩查，提示提示雙頂徑4.0，胎心率145次/min，四腔心顯示不清，建議復(fù)查。后因未預(yù)約到產(chǎn)前診斷中心系統(tǒng)超聲篩查，自行到某民營(yíng)醫(yī)院行四維彩超篩查，結(jié)果未見異常。孕33周到社區(qū)醫(yī)院進(jìn)行產(chǎn)前檢查，未測(cè)血糖，囑其控制飲食，自測(cè)胎動(dòng)；孕35周，75 g糖耐量檢查結(jié)果：空腹9.38 mmol/L、1 h 14.21 mmol/L、2 h 15.99 mmol/L，糖化血紅蛋白6.9%，胰島素27.7 μL/mL，診斷GDM。轉(zhuǎn)往糖尿病門診治療。

孕36周孕婦以“停經(jīng)8月余，胎動(dòng)3月余，糖耐量測(cè)試異常2 d”收入產(chǎn)前診斷中心住院治療，入院后胎兒彩超提示：?jiǎn)翁?、頭位、活胎，胎兒復(fù)雜性心臟畸形，建議進(jìn)一步胎兒心臟檢查。胎兒心臟彩超提示：胎兒心臟位于左側(cè)胸腔，心尖指向左前胸壁，未見正常四腔心結(jié)構(gòu)，可見左右兩個(gè)心房及一個(gè)單一心室，單一心室內(nèi)徑約27.7 mm。左心房明顯小，可見卵圓瓣活動(dòng)，卵圓孔處可見少量血流信號(hào)；僅見由右房到單一心室的一束血流信號(hào)。由單一心室發(fā)出主、肺動(dòng)脈，兩動(dòng)脈平行走行；主動(dòng)脈弓及導(dǎo)管弓尚可見。上下腔靜脈走行未見明顯異常。心包目前未見明顯異常。補(bǔ)充診斷：胎兒心臟畸形（單心室）。向患者及家屬交代病情后，要求引產(chǎn)，放棄胎兒，羊膜腔內(nèi)注射后引產(chǎn)一死嬰，體重4 000 g。出院診斷：妊娠36周枕左前羊膜腔內(nèi)注射后引產(chǎn)一死嬰；糖尿病合并妊娠；瘢痕子宮；胎兒心臟畸形（單心室）。

2 討論

糖尿病的孕婦高血糖可使胚胎發(fā)育異常甚至死亡，巨大兒發(fā)生率高達(dá)25%～42%。其原因?yàn)樵袐D血糖高，胎兒長(zhǎng)期處于母體高血糖所致的高胰島素血癥環(huán)境中，促進(jìn)蛋白、脂肪和抑制脂解作用，導(dǎo)致軀體過度發(fā)育。孕婦過胖或體重指數(shù)過大是發(fā)生巨大兒的重要危險(xiǎn)因素。糖尿病患者胎兒畸形發(fā)生率高于非糖尿病孕婦，嚴(yán)重畸形發(fā)生率為正常妊娠的7～10倍，與受孕后最初數(shù)周高血糖水平密切相關(guān)［1］。受孕3～8周為胚胎期，是細(xì)胞分化、發(fā)育器官形成期，最易致胎兒畸形；以心血管畸形和神經(jīng)系統(tǒng)畸形最常見。孕前糖尿病者應(yīng)在血糖控制正常后再考慮妊娠，同時(shí)在妊娠期密切監(jiān)測(cè)血糖等，并在專業(yè)醫(yī)生指導(dǎo)下進(jìn)行規(guī)范治療，同時(shí)加強(qiáng)對(duì)胎兒畸形的篩查。

中華醫(yī)學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科學(xué)分會(huì)產(chǎn)科學(xué)組《妊娠合并糖尿病診治指南（2014）》提到，妊娠前未進(jìn)行過血糖檢查的孕婦，首次產(chǎn)前檢查時(shí)需明確是否存在糖尿病，妊娠期空腹血漿葡萄糖（FPG）≥7.0 mmol/L（126 mg/dL）應(yīng)診斷為PGDM［2］。本例孕早期空腹血糖7.38 mmoL/L，為PGDM典型病例。應(yīng)總結(jié)的經(jīng)驗(yàn)是在發(fā)現(xiàn)后建冊(cè)時(shí)發(fā)現(xiàn)有高危因素——體重指數(shù)高、空腹血糖高，就應(yīng)轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)療保健單位對(duì)孕婦進(jìn)行系統(tǒng)管理，開始糖尿病的規(guī)范治療；社區(qū)醫(yī)生發(fā)現(xiàn)文化水平低、收入低、依從性不好的高危病例，應(yīng)陪同轉(zhuǎn)診或電話提前聯(lián)系至專家本人。每年參加繼續(xù)教育學(xué)習(xí)，動(dòng)態(tài)掌握圍產(chǎn)保健知識(shí)，應(yīng)用到實(shí)際工作中。隨著感染性疾病的降低，在孕產(chǎn)婦人群中，應(yīng)密切關(guān)注營(yíng)養(yǎng)不均衡和營(yíng)養(yǎng)過剩，特別是肥胖帶來(lái)的妊娠糖尿病的增加給孕婦和胎兒帶來(lái)的危害?？茖W(xué)進(jìn)行體重管理，合理飲食、適宜的運(yùn)動(dòng)，必要時(shí)加用胰島素等規(guī)范治療措施，可能對(duì)改善胎兒的發(fā)育有一定影響。

綜上所述，建議所有計(jì)劃妊娠的育齡婦女，要到專業(yè)醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)進(jìn)行孕前咨詢、體檢，發(fā)現(xiàn)有糖尿病應(yīng)及時(shí)治療，改變生活方式，合理飲食及適當(dāng)運(yùn)動(dòng)，做好準(zhǔn)備后再妊娠。

參考文獻(xiàn)：

［1］ 謝辛．婦產(chǎn)科學(xué)［M］．8版．北京：人民衛(wèi)生出版社，2013：75．

［2］ 中華醫(yī)學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科學(xué)分會(huì)產(chǎn)科學(xué)組，中華醫(yī)學(xué)會(huì)圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)分會(huì)妊娠合并糖尿病協(xié)作組．妊娠合并糖尿病診治指南（2014）［J］．中華婦產(chǎn)科雜志，2014，49（8）：561-568．

作者單位：110032 沈陽(yáng)，沈陽(yáng)市婦女兒童保健中心婦保業(yè)務(wù)指導(dǎo)科

【中圖分類號(hào)】R58

【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A

【文章編號(hào)】1672-7185（2016）06-0047-02

doi：10.3969/j.issn.1672-7185.2016.06.019

收稿日期：（2016-04-03）