譚艷娟，包凌云

（杭州市第一人民醫(yī)院超聲科，浙江 杭州 310006）

?綜述?

非腫塊型乳腺癌的影像學(xué)診斷進(jìn)展

譚艷娟，包凌云

（杭州市第一人民醫(yī)院超聲科，浙江 杭州 310006）

乳腺癌是危害全球婦女健康最常見的惡性腫瘤，根據(jù)瘤體形態(tài)可分為腫塊型及非腫塊型，其中非腫塊型主要見于早期乳腺癌，乳腺影像學(xué)檢查在非腫塊型乳腺癌的診斷中具有舉足輕重的作用，現(xiàn)對(duì)非腫塊型乳腺癌的各種影像學(xué)檢查方法（超聲檢查、鉬靶X線攝影、MRI、CT及PET/CT等乳腺影像技術(shù)）的影像表現(xiàn)進(jìn)行概述。

乳腺腫瘤；超聲檢查；放射攝影術(shù)；磁共振成像；體層攝影術(shù)，X線計(jì)算機(jī)；正電子發(fā)射斷層顯像術(shù)

乳腺癌是女性最常見的惡性腫瘤，位居女性全部惡性腫瘤的第一位。隨著乳腺癌的早期診斷以及多學(xué)科治療觀念的建立，乳腺癌患者5年無病生存率由80年代早期的70%左右提高至2011年的85%[1]，這種進(jìn)步主要?dú)w功于乳腺癌早期影像診斷，尤其是不具備典型圖像的非腫塊型乳腺癌（即在兩個(gè)不同的掃查方向上不具備空間占位效應(yīng)）的診斷，現(xiàn)對(duì)非腫塊型乳腺癌的影像學(xué)診斷進(jìn)行概述。

1 超聲檢查

乳腺癌從超聲聲像圖表現(xiàn)的角度可以大致分為腫塊型和非腫塊型，對(duì)于腫塊型乳腺癌，具有典型的腫塊或結(jié)節(jié)圖像，診斷并不困難，臨床工作中，很多乳腺癌并不表現(xiàn)為腫塊或結(jié)節(jié)，而呈現(xiàn)為無明確邊界的非腫塊型病變[2]。非腫塊型乳腺惡性病變因其缺乏典型腫塊超聲特征，常易導(dǎo)致誤診或漏診。隨著超聲儀器設(shè)備的發(fā)展，圖像的分辨率越來越高，乳腺內(nèi)很多非腫塊型病變可以檢測(cè)出來。

非腫塊型乳腺癌超聲聲像圖特點(diǎn)：低回聲區(qū)，微鈣化，結(jié)構(gòu)扭曲[3-6]。低回聲區(qū)可分導(dǎo)管樣低回聲區(qū)和非導(dǎo)管樣低回聲區(qū)，導(dǎo)管樣低回聲區(qū)呈導(dǎo)管樣走形、分布，說明病灶在導(dǎo)管內(nèi)生長(zhǎng)，可以是單支，也可以是多支，文獻(xiàn)報(bào)道導(dǎo)管樣低回聲區(qū)是乳腺穿刺活檢的一個(gè)適應(yīng)證[7]，當(dāng)然此類聲像圖并不代表都是惡性病灶，尤其是單支時(shí)更不能除外良性病灶可能。非導(dǎo)管樣低回聲區(qū)是指在兩個(gè)不同掃查方向上無明確邊界及外形的低回聲區(qū)，該區(qū)域不同于周邊腺體或?qū)?cè)相同區(qū)域的腺體回聲，根據(jù)分布特點(diǎn)可分為：局灶性分布（累及范圍不超過一個(gè)象限的低回聲區(qū)）；節(jié)段性分布（尖端指向乳頭的三角形、圓錐形低回聲區(qū)，該分布惡性程度可能性較高）；多發(fā)、雙側(cè)或彌漫性低回聲區(qū)（多為正常變異或激素引起，并且常觸診異常）[4]。

微鈣化是指直徑＜1mm的鈣化，形成機(jī)制可能與腫瘤細(xì)胞新陳代謝活躍、不斷分泌鈣質(zhì)以及癌灶局部營養(yǎng)不良、缺血壞死有關(guān)。對(duì)于微鈣化的檢測(cè)，目前沒有任何影像學(xué)檢查優(yōu)于鉬靶，然而隨著儀器分辨率的提高及低回聲區(qū)背景的相襯，超聲對(duì)于微鈣化的檢測(cè)也越來越得到認(rèn)可[8]，但是超聲對(duì)于微鈣化的檢出是一個(gè)不充分、不完全的顯示，往往會(huì)低估微鈣化的程度及范圍[9]。

結(jié)構(gòu)扭曲：病理基礎(chǔ)為癌細(xì)胞突破導(dǎo)管壁向管外周圍呈浸潤(rùn)性生長(zhǎng)，引起周圍組織的纖維增生，并對(duì)周圍組織誘導(dǎo)和牽拉，可使脂肪與正常腺體實(shí)質(zhì)間的界面扭曲、變形。聲像圖表現(xiàn)為病變區(qū)腺體結(jié)構(gòu)紊亂，邊界不清晰，回聲可稍強(qiáng)、稍低或無明顯變化，三維冠狀面更能直觀的顯示扭曲、變形的變化，典型者可呈“匯聚征”或“太陽征”，該征象對(duì)乳腺癌具有較高的特異性，但也可出現(xiàn)在手術(shù)或活檢后的疤痕、硬化性腺病及新輔助化療后的纖維增生中[5，10-11]。除了顯示解剖信息的二維灰階圖像及三維全容積成像外，還有反映血流信息的彩色多普勒及提供功能信息的超聲造影、彈性成像等技術(shù)，可以顯示病灶血管及新生微血管的數(shù)量、形態(tài)和分布特點(diǎn)，了解病灶的硬度，但將這些新技術(shù)單獨(dú)應(yīng)用于非腫塊型乳腺病變的診斷準(zhǔn)確性和特異度并不高，只有與常規(guī)超聲相結(jié)合，方可提高對(duì)非腫塊型乳腺病變的診斷信心及準(zhǔn)確率[4，12-13]。

2 數(shù)字化鉬靶X線攝影

鉬靶X線也是乳腺疾病常用的檢查方法，根據(jù)瘤體形態(tài)可將乳腺癌分為腫塊型和非腫塊型，其中非腫塊型主要見于早期乳腺癌，隨著數(shù)字化技術(shù)的應(yīng)用改進(jìn)及診斷水平的提高，非腫塊型乳腺癌的發(fā)現(xiàn)率日益增加。

乳腺影像報(bào)告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)（Breast imaging reporting and data system，BI-RADS）標(biāo)準(zhǔn)將非腫塊型乳腺癌鉬靶X線征象分為常見征象（微鈣化）、特殊征象（結(jié)構(gòu)扭曲、局灶性不對(duì)稱致密影、彌漫性腺體密度增高）及合并征象[14]。

微鈣化：乳腺數(shù)字化鉬靶X線攝影對(duì)乳腺微鈣化的發(fā)現(xiàn)具有獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)，是其他影像學(xué)檢查方法無法比擬的。乳腺癌中微鈣化的發(fā)生率約為50%，是乳腺癌唯一的X線征象或重要的伴隨征象，對(duì)微鈣化的檢出及鑒別可明顯提高乳腺癌的檢出率，所以分析其特點(diǎn)至關(guān)重要。微鈣化特點(diǎn)的評(píng)價(jià)主要依據(jù)其形態(tài)、分布、大小、密度與數(shù)目、可變性及穩(wěn)定性等，其中形態(tài)與分布最重要。惡性微鈣化形狀多表現(xiàn)為細(xì)小多形性（泥沙樣、針尖樣、蠕蟲樣、短棒狀、小叉狀、線樣或線樣分支狀），惡性微鈣化分布多為成簇、段樣、線樣、區(qū)域分布或沿導(dǎo)管走形分布，其范圍反映了病變的惡性程度[15]。

結(jié)構(gòu)扭曲：根據(jù)BI-RADS的定義，結(jié)構(gòu)扭曲是指正常腺體結(jié)構(gòu)被扭曲、紊亂，但無明顯腫塊，包括從一點(diǎn)發(fā)出的放射狀影，局灶性收縮，或者在乳腺實(shí)質(zhì)邊緣的扭曲，其形成機(jī)制可能為乳腺組織對(duì)惡性細(xì)胞浸潤(rùn)的反應(yīng)性纖維組織增生。鉬靶X線上表現(xiàn)為腺體結(jié)構(gòu)紊亂，小梁局灶性糾集、扭曲，呈針樣、星芒狀，但無明確腫塊顯示。需與放射性瘢痕、硬化性腺病、外傷及術(shù)后瘢痕、不典型增生、局部纖維化、慢性炎癥等產(chǎn)生的扭曲影像區(qū)別，結(jié)合臨床病史甚至穿刺活檢有助于鑒別診斷[14，16]。

局灶性不對(duì)稱致密影：為局灶性小片狀或斑片狀密度增高影，或與對(duì)側(cè)、前片對(duì)比有不對(duì)稱的局限致密區(qū)，邊緣模糊，無明顯邊界，局部脂肪間隙模糊，可在兩個(gè)不同投照體位顯示相似的陰影或僅在一個(gè)投照體位顯示。此影像表現(xiàn)患者需短期密切隨訪且雙側(cè)對(duì)比觀察，出現(xiàn)進(jìn)行性發(fā)展的局灶性不對(duì)稱致密或新出現(xiàn)的不對(duì)稱致密影，提示惡性可能，必須密切隨訪或活檢[17]。

彌漫性腺體密度增高：表現(xiàn)為腺體密度較健側(cè)彌漫性增高，皮膚增厚，皮下脂肪間隙模糊，主要見于炎性乳腺癌，其病理改變是腫瘤浸潤(rùn)造成真皮淋巴管阻塞而導(dǎo)致相關(guān)臨床癥狀，鑒別時(shí)要考慮到乳腺炎、乳腺癌手術(shù)放療后、上腔靜脈血栓、乳腺淋巴瘤、充血性心衰等，結(jié)合臨床病史有助于鑒別診斷[17]。

合并征象：是腫瘤向周圍組織浸潤(rùn)而引起的繼發(fā)性改變，主要征象有病變側(cè)異常血管增粗、皮膚增厚橘皮樣改變、乳頭凹陷、大導(dǎo)管征、腋前淋巴結(jié)腫大、皮下脂肪間隙混濁等，征象越多，提示惡性程度越大。

鉬靶X線對(duì)惡性鈣化征象顯示比較敏感，而結(jié)構(gòu)扭曲及局灶性不對(duì)稱致密影相對(duì)易漏診，尤其在致密型乳腺中誤漏診更高。

3 MRI

非腫塊樣強(qiáng)化病變的定義來源于BI-RADS-MRI，指在MRI圖像上無占位效應(yīng)的一類病變。常規(guī)MRI的T1WI和T2WI掃描對(duì)非腫塊樣強(qiáng)化類病變多不易顯示 （T1WI呈等或稍低信號(hào)，T2WI壓脂呈不均勻稍高信號(hào)，與正常的腺體信號(hào)較難分辨），然而可通過功能成像、增強(qiáng)掃描后病變的強(qiáng)化特征來反映非腫塊樣強(qiáng)化形態(tài)學(xué)變化。非腫塊樣強(qiáng)化類病變的MRI診斷分析指標(biāo)包括病灶形態(tài)學(xué)特征、時(shí)間-信號(hào)強(qiáng)度曲線（Time signal intensity curve，TIC）動(dòng)態(tài)變化和擴(kuò)散加權(quán)成像（Diffusion weighted imaging，DWI）、表觀擴(kuò)散系數(shù)（Apparent diffusion coefficient，ADC）。

非腫塊樣強(qiáng)化的形態(tài)學(xué)特征包括分布形式、內(nèi)部強(qiáng)化特征及病灶是否雙側(cè)對(duì)稱。分布形式：局灶性分布是指病變范圍局限，＜1/4象限；線樣分布指病變呈線樣，與導(dǎo)管走行不一致；導(dǎo)管樣分布指線樣與導(dǎo)管走行一致，可有分支；節(jié)段性分布呈三角形或圓錐形，尖端指向乳頭，代表導(dǎo)管及其分支的區(qū)域；區(qū)域性分布指較大范圍的呈地圖樣與導(dǎo)管分布區(qū)不符；多區(qū)域性分布指2個(gè)以上大范圍區(qū)，呈多個(gè)地圖樣或片狀，與導(dǎo)管分布不符；彌漫性分布指范圍達(dá)整個(gè)乳腺，常為良性病變或正常的腺體。內(nèi)部強(qiáng)化特征包括均勻強(qiáng)化、不均勻強(qiáng)化、叢狀、塊狀、斑點(diǎn)樣強(qiáng)化、簇狀小環(huán)樣強(qiáng)化及網(wǎng)格狀強(qiáng)化等。斑點(diǎn)樣強(qiáng)化指多個(gè)表現(xiàn)相似的砂粒樣或點(diǎn)樣強(qiáng)化；簇狀強(qiáng)化呈鵝卵石樣強(qiáng)化，局部可融合；網(wǎng)狀強(qiáng)化也稱樹枝狀強(qiáng)化，尖端指向乳頭，在軸位或矢狀位易顯示。當(dāng)出現(xiàn)導(dǎo)管分支樣、節(jié)段樣分布及簇狀小環(huán)樣、不均勻強(qiáng)化更傾向于惡性病變，而網(wǎng)格狀、叢狀強(qiáng)化和均勻強(qiáng)化則易出現(xiàn)在良性病變中[18-19]。

TIC是動(dòng)態(tài)增強(qiáng)MRI后處理中所獲得，其動(dòng)態(tài)變化的影像學(xué)基礎(chǔ)是通過測(cè)量ROI選定區(qū)域的對(duì)比劑流量變化造成信號(hào)強(qiáng)度的動(dòng)態(tài)變化所生成的隨時(shí)間變化的信號(hào)-強(qiáng)度變化曲線，分為Ⅰ型（持續(xù)上升型，良性病變居多）、Ⅱ型（平臺(tái)型，早期快速增強(qiáng)，中晚期上升或下降＜10%，良惡性約各占一半）和Ⅲ型（廓清型，早期快速明顯強(qiáng)化，中晚期信號(hào)強(qiáng)度明顯下降，惡性病變比例較高）3種[20]。

DWI是基于檢測(cè)組織細(xì)胞中水分子的布朗運(yùn)動(dòng)，反映組織細(xì)胞的構(gòu)成特征的一種功能成像技術(shù)，是在乳腺方面應(yīng)用最廣的一種磁共振功能成像。DWI后處理中獲取的ADC值用于定量分析組織細(xì)胞中水分子的擴(kuò)散運(yùn)動(dòng)。乳腺惡性病變細(xì)胞排列緊密，細(xì)胞核增大，細(xì)胞間隙減小，水分子擴(kuò)散運(yùn)動(dòng)受限，使DWI呈高信號(hào)，對(duì)應(yīng)的ADC值減低。非腫塊樣強(qiáng)化病變?cè)贒WI圖像上可呈導(dǎo)管樣、段樣、局灶性或區(qū)域性高信號(hào)，但單純DWI圖像對(duì)于非腫塊樣強(qiáng)化病變良惡性的鑒別診斷價(jià)值較小。ADC值作為一項(xiàng)定量指標(biāo)，目前文獻(xiàn)報(bào)道中惡性病變的ADC范圍為0.87×10-3～1.36×10-3mm2/s，因結(jié)構(gòu)特征及病理類型的關(guān)系，非腫塊樣強(qiáng)化病變的良惡性鑒別閾值存在一定重疊，另ADC值受成像技術(shù)、測(cè)量方式及個(gè)體因素的影響，不同研究中獲得的鑒別良、惡性病變的ADC閾值也有一定差異[21]。因此，對(duì)于非腫塊樣強(qiáng)化病變需將DWI序列、ADC值與動(dòng)態(tài)增強(qiáng)序列形態(tài)學(xué)特征、動(dòng)態(tài)增強(qiáng)曲線進(jìn)行綜合考慮才能提高其診斷價(jià)值，并以節(jié)段性分布、Ⅲ型TIC及較低的ADC值的診斷價(jià)值最大。但MRI的高敏感度伴隨而來的問題是假陽性結(jié)果導(dǎo)致部分患者接受過度治療，為了解決這一問題，可對(duì)MRI發(fā)現(xiàn)的可疑病灶行MRI引導(dǎo)下的定位穿刺活檢，以避免不必要的外科過度治療。

4 CT及PET/CT

CT具有較高的組織分辨率，曾對(duì)用作乳腺疾病的診斷寄予厚望，但由于CT檢查費(fèi)用較高、掃描時(shí)間長(zhǎng)、放射劑量較大、對(duì)比劑過敏等不足限制了其在乳腺疾病檢查方面的應(yīng)用。目前CT只用于特殊病例的輔助診斷或了解病變的侵犯程度。

PET是一種能顯示生物分子代謝活動(dòng)的無創(chuàng)性影像技術(shù)，但無法精確定位，PET/CT顯像則使腫瘤復(fù)雜的代謝圖像與解剖結(jié)構(gòu)精細(xì)圖像融合，對(duì)乳腺小腫瘤、多中心病灶及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移敏感性高，在評(píng)估晚期病變的侵犯范圍、判斷化療后療效、評(píng)估預(yù)后以及判斷保乳術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)與術(shù)后改變等方面具有優(yōu)勢(shì)。美國《NCCN臨床實(shí)踐指南》2010年將PET/CT新增為乳腺癌的影像備選檢查項(xiàng)目。但對(duì)于新診斷的Ⅰ期或Ⅱ期乳腺癌患者不建議使用[22-23]。

綜上所述，乳腺數(shù)字化鉬靶X線攝影和超聲檢查作為非腫塊型乳腺病灶的一線檢查手段是不可替代的，當(dāng)其不能確定病變性質(zhì)時(shí)，應(yīng)該考慮采用MRI、PET/CT或穿刺活檢進(jìn)一步檢查。另外對(duì)于保乳術(shù)前檢查及乳腺癌高危人群（BRCA1 或BRCA2基因攜帶者、明顯家族史及10～30歲時(shí)胸部接受過放射治療的患者）也應(yīng)該采用MRI作為常規(guī)檢查、篩查或可將PET/CT作為備選檢查項(xiàng)目。

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Diagnostic progression of imageology in non-mass-like breast carcinoma

TAN Yan-juan,BAO Ling-yun
(Department of Ultrasound,the First People’s Hospital of Hangzhou,Hangzhou 310006,China)

Breast carcinoma is one of the most common malignancy tumor which seriously harm to women’s health around the world.Breast carcinoma includes mass and non-mass-like lesions,and DCIS usually manifests as a non-mass-like lesion.Breast imaging plays an important role in non-mass-like breast carcinoma diagnosis,and further overviews the various kinds of the breast imaging methods(ultrasound,mammography,MRI,CT and PET/CT)and their imaging appearance.

Breast neoplasms;Ultrasonography;Radiography;Magnetic resonance imaging;Tomography,X-ray computed; Positron-emission tomography

R737.9；R445.1；R814.41；R445.2

A

1008-1062（2016）04-0288-03

2015-08-03；

2015-09-03

譚艷娟 （1979-），女，江西豐城人，主治醫(yī)師。E-mail：tanyanjuan2008＠163.com

包凌云，杭州市第一人民醫(yī)院超聲科，310006。E-mail：jttj571＠sina.com

杭州市衛(wèi)生科技計(jì)劃項(xiàng)目（編號(hào)：2014A09）。