李震花，張 濤，蘇國海

（濟(jì)南市中心醫(yī)院，山東 濟(jì)南 250013）

退行性瓣膜病超聲診療進(jìn)展

李震花，張 濤，蘇國海

（濟(jì)南市中心醫(yī)院，山東 濟(jì)南 250013）

瓣膜退行性變導(dǎo)致的二尖瓣反流主要發(fā)生在雙側(cè)瓣葉的黏液樣變性或彈力纖維缺失造成的二尖瓣脫垂。超聲心動(dòng)圖在診斷這類疾病中發(fā)揮重要的作用，是心外科醫(yī)生制定手術(shù)方案的影像學(xué)基礎(chǔ)。本文綜述了退行性瓣膜病的流行病學(xué)、病理生理學(xué)、臨床表現(xiàn)及治療，并重點(diǎn)闡述了如何應(yīng)用超聲心動(dòng)圖診斷退行性瓣膜病。

心臟瓣膜疾?。怀曅膭?dòng)描記術(shù)

在發(fā)達(dá)國家，退行性變和器質(zhì)性變是導(dǎo)致二尖瓣反流的主要原因。隨著我國經(jīng)濟(jì)的逐漸發(fā)展，風(fēng)濕性疾病逐漸得到控制，人口老齡化愈發(fā)嚴(yán)重，退行性瓣膜病越來越常見[1-3]。

本篇綜述將就常見的退行性瓣膜病的病因?qū)W、流行病學(xué)、病理生理學(xué)、常見分型的超聲診斷及治療進(jìn)展進(jìn)行闡述。

1 病因?qū)W及流行病學(xué)

在西方國家，因二尖瓣反流（Mitral valve regurgitation，MR）導(dǎo)致心外科手術(shù)的原因如下：退行性病變（60%～70%），缺血性疾?。?0%），心肌炎（2%～5%），風(fēng)濕性疾?。?%～5%），其余為混雜原因[3-4]。在我國尚無相關(guān)流行病學(xué)統(tǒng)計(jì)資料。

2 病理生理學(xué)

二尖瓣由前葉和后葉兩個(gè)瓣葉組成。從組織學(xué)角度可將瓣葉分成3層：心室面的纖維層（腱索的延續(xù)）、中間的松質(zhì)層（由膠原纖維、蛋白聚糖、彈性蛋白以及連接細(xì)胞組成）以及心房面的纖維彈性組織層，正常前后葉的厚度不超過1mm。瓣葉通過接合處與瓣環(huán)的纖維肌性結(jié)構(gòu)相連，瓣環(huán)再通過腱索、乳頭肌與左心室相連。二尖瓣的功能受損將影響到左心室的結(jié)構(gòu)和功能，反之亦然。在非退行性變導(dǎo)致的MR中，二尖瓣瓣葉是正常的，常見于擴(kuò)張型或缺血性心肌病導(dǎo)致瓣環(huán)擴(kuò)張或乳頭肌位移，即功能性MR。而退行性變常見于瓣葉黏液樣變所致瓣膜脫垂，或腱索病變導(dǎo)致腱索延長或腱索斷裂——腱索斷裂可導(dǎo)致瓣葉脫垂至左心房，這是退行性變的最嚴(yán)重情況，大約與85%的嚴(yán)重MR有關(guān)[5]。臨床上最多見的退行性變包括Barlow’s病（Barlow’s disease，BD）、纖維彈性組織缺乏?。‵ibroelastic deficiency，F(xiàn)D）及其他原因所致退行性變。

3 瓣膜功能失調(diào)分型

法國心外科專家Carpentier對MR的診斷和治療做出了巨大的貢獻(xiàn)，強(qiáng)調(diào)在進(jìn)行外科手術(shù)前，病人必須接受系統(tǒng)嚴(yán)密的超聲檢查。他所提出的基于超聲檢查基礎(chǔ)上的Carpentier分型一直沿用至今[6-7]。他首先提出了評價(jià)瓣膜退行性疾病的病理生理三要素：瓣膜疾病的病因（如是BD還是FD）、對瓣膜產(chǎn)生的損傷（如是導(dǎo)致腱索病變還是瓣環(huán)擴(kuò)張）以及最終對瓣膜功能失調(diào)所造成的影響。他將瓣膜功能失調(diào)分為3類：TypeⅠ，瓣葉活動(dòng)正常，功能失調(diào)由瓣環(huán)擴(kuò)張或瓣葉穿孔造成。TypeⅡ，瓣葉脫垂，功能失調(diào)由于腱索增長、斷裂或乳頭肌斷裂造成。TypeⅢ，①瓣葉增厚、鈣化，腱索融合或結(jié)合處融合造成瓣葉開放受限；②腱索增厚，腱索變短或左室擴(kuò)張?jiān)斐砂耆~閉合受限（圖1，圖片繪制參考[6]）。他從外科醫(yī)生的角度將二尖瓣瓣膜分段成8個(gè)部分，從而在進(jìn)行超聲檢查時(shí)能夠更準(zhǔn)確地描述（圖2，圖片繪制參考[8]）。

圖1 瓣膜功能失調(diào)分型。 圖2 瓣葉分段。注：AC：前葉接合處；PC：后葉接合處。

Figure 1. Valvular dysfunction types.Figure 2. Views of leaflet.AC: Anterior commissure;PC:Posterior commissure.

對外科醫(yī)生來講，超聲診斷應(yīng)提供以下信息：①M(fèi)R是中度還是重度；②確定是屬于Carpentier分型的哪一種，確定哪個(gè)瓣葉，瓣葉的哪個(gè)部分受累；③對基礎(chǔ)損傷（瓣葉增多的組織，腱索和瓣葉的增厚程度，是否有腱索增長或斷裂）和繼發(fā)性損傷（如鈣化和瓣環(huán)擴(kuò)張[6]）進(jìn)行詳細(xì)描述。

4 常見退行性瓣膜病的分型、診斷及治療

4.1 BD

BD的顯著特點(diǎn)是瓣膜呈黏液廇樣改變，可見雙側(cè)瓣葉受累，延長的瓣膜呈罩樣改變，可伴或不伴腱索受累[9]。腱索常常變薄，有時(shí)候則部分增厚、磨損甚至鈣化，腱索延長較斷裂常見。病因目前尚不清楚，有些患者有典型的家族史，但大部分病例是散發(fā)的[10-11]。病理生理的標(biāo)志是黏液樣變破壞了瓣葉的三層結(jié)構(gòu)，組織學(xué)上可以看到膠原改變[12]。因?yàn)轲ひ簶訚B透影響到了整個(gè)瓣葉，所以常導(dǎo)致整個(gè)瓣葉翻騰脫垂。

在上世紀(jì)六十年代之前，人們一直認(rèn)為收縮中期卡嗒音和收縮期雜音是來自心外的無害的雜音。Barlow等[9]于1963年應(yīng)用血管熒光電影照相術(shù)在7位有收縮中晚期雜音的病人中發(fā)現(xiàn)存在二尖瓣反流，當(dāng)時(shí)，Barlow等[9]認(rèn)為與風(fēng)濕性疾病相關(guān)并給予病人抗生素治療。后來，Criley等[13]指出雜音是由于冗長的后葉在收縮期膨入左房，并將這個(gè)現(xiàn)象命名為二尖瓣脫垂。直到六十年代中期，通過心臟瓣膜活檢，人們才認(rèn)識到這是一種由于黏液樣變造成的退行性變而非風(fēng)濕性病變。瓣膜的特點(diǎn)是瓣葉增厚，冗長，腱索變薄[14-15]。上世紀(jì)八十年代，二維超聲取代血管熒光電影照相術(shù)成為診斷二尖瓣脫垂的技術(shù)，二尖瓣脫垂的超聲特點(diǎn)才被定義。Barlow等[12]曾用“翻騰綜合征”來命名超聲中看到的翻騰的二尖瓣瓣葉。1974年，文獻(xiàn)中出現(xiàn)了“Barlow綜合征”這個(gè)名字，用來與其他不伴有二尖瓣翻騰的二尖瓣脫垂疾病相鑒別[16]。

BD常見于小于60歲的女性，多數(shù)病人在進(jìn)行外科手術(shù)評估前有漫長的心臟雜音病史。病人可有瓣膜脫垂家族史。常因左室功能下降、心房顫動(dòng)、心悸、乏力、呼吸困難或陣發(fā)性暈厥就診。病程長的病人可表現(xiàn)為心力衰竭。有嚴(yán)重MR的病人在無癥狀或癥狀很輕時(shí)即可發(fā)生臨床事件，提示早期的手術(shù)治療可能有益[10]。

常規(guī)查體往往沒有特異發(fā)現(xiàn)，但有些病人可發(fā)現(xiàn)一些心臟外的體征，比如骨骼異常，提示有馬凡氏綜合征[11]。心臟聽診可聽到收縮中期卡嗒音和高調(diào)的收縮中晚期雜音。應(yīng)用減少左室舒張末期容積的方法，比如Valsalva動(dòng)作或應(yīng)用硝酸脂類藥物，可以增加BD的雜音導(dǎo)致卡塔音增強(qiáng)。而應(yīng)用增加舒張末期容積或增加后負(fù)荷的方法比如下蹲，會使雜音減小或延遲至收縮末期。

超聲檢查是目前診斷并區(qū)分不同類型退行性瓣膜病的金標(biāo)準(zhǔn)，有時(shí)經(jīng)胸超聲即可提供足夠的診斷依據(jù)，有時(shí)需要經(jīng)食道超聲作為補(bǔ)充。目前的數(shù)據(jù)表明三維超聲或許會簡化診斷不同類型退行性疾病的程序[17]。

BD不同于其他造成MR的退行性變疾病的典型表現(xiàn)為瓣葉增大肥厚，前葉面積可超過38mm，M超往往可發(fā)現(xiàn)瓣葉增厚超過3mm[18]。常表現(xiàn)為1～2個(gè)瓣葉部分或全部脫垂。如果脫垂是由于腱索延長，反流多發(fā)生在中到晚期，如果是腱索斷裂，則反流發(fā)生在全收縮期。腱索增長或斷裂可導(dǎo)致多個(gè)部位脫垂。腱索有時(shí)可變薄，但更多時(shí)候增厚，嚴(yán)重時(shí)可融合，導(dǎo)致瓣葉活動(dòng)受限。瓣環(huán)往往擴(kuò)張，嚴(yán)重的后部瓣環(huán)擴(kuò)張可影響前葉。瓣葉基底部的裂紋、微血栓和鈣化是BD的另一個(gè)特征。有時(shí)可見部分瓣環(huán)、前乳頭肌和相關(guān)的腱索鈣化。還有個(gè)常見的現(xiàn)象是瓣環(huán)異常連接，指后葉直接插入左房而非與左室相連的瓣環(huán)。

手術(shù)時(shí)所有的損傷都需要處理，從而使瓣葉恢復(fù)到正常的幾何結(jié)構(gòu)，能夠正常閉合。瓣葉切除和恢復(fù)瓣葉與瓣環(huán)的正常關(guān)系是手術(shù)中首先需要考慮的。如果只是切除邊緣而非切除瓣葉往往不能夠完全解決問題，可導(dǎo)致二尖瓣脫垂復(fù)發(fā)。有些瓣葉可伴有先天性的裂縫，往往也需要有效的修補(bǔ)。經(jīng)過去除多余的組織后，腱索的損傷也需要修補(bǔ)，有時(shí)需要進(jìn)行腱索重建。如果有鈣化，需要去鈣化處理。由于BD最大的特征是瓣葉增大，應(yīng)用較大瓣環(huán)重建可能更利于修補(bǔ)并能夠阻止收縮期前葉朝左房脫垂[18]。

4.2 FD

相較于BD，F(xiàn)D是由于連接組織的缺乏而非過剩，由于膠原彈性蛋白和黏多糖的缺乏，導(dǎo)致瓣葉變薄[19]。瓣葉的三層結(jié)構(gòu)仍然保留。其他的病理改變包括在脫垂的瓣葉中黏液沉積瓣葉增厚、延長，但這僅限于脫垂的瓣葉部分[20]。變薄增長的腱索是導(dǎo)致反流的主要原因。目前有關(guān)FD的病因尚不清楚，考慮與年齡相關(guān)。

在腱索斷裂之前，F(xiàn)D病人很少有臨床癥狀。相較于BD，病人年齡偏老，短期內(nèi)有憋氣或乏力病史。很少有長期的心臟雜音病史。有些病人能夠準(zhǔn)確的描述出癥狀開始的時(shí)間（與腱索斷裂的時(shí)間一致）。聽診可聞及急促的全收縮期的放射到腋下的雜音，而且多伴有左心衰的表現(xiàn)。

超聲可見單一的脫垂部分，有時(shí)能夠看到斷裂的腱索。后葉P2部分是受累最多的，前葉和后葉的瓣葉往往都正常。瓣葉變薄，相較于BD瓣環(huán)擴(kuò)張并不常見。反流可見于全收縮期。在高齡病人中可同時(shí)見到瓣環(huán)鈣化。

腱索斷裂是最常見的損傷。常見單個(gè)腱索，導(dǎo)致沒有足夠牽張的瓣葉部分脫垂。沒有斷裂的腱索經(jīng)常變薄。除了脫垂的部分表現(xiàn)為增厚或組織過多，未脫垂的瓣葉可變薄、稀疏，厚度可正常。FD的瓣環(huán)平均周徑是32mm[21]。

因?yàn)槭及l(fā)病因是腱索斷裂，因此修補(bǔ)斷裂的腱索是非常關(guān)鍵的。修復(fù)損傷的技巧很多，包括修剪脫垂的瓣葉、腱索重建等。修剪組織時(shí)不能太過激進(jìn)，因?yàn)闅堄嗟奈词芾鄯e的組織往往很薄弱，過多的修剪可能會限制再造瓣葉的運(yùn)動(dòng)。盡管瓣葉和瓣環(huán)的尺寸不像BD那樣增大，有時(shí)仍需要使用合適尺寸的瓣環(huán)成形術(shù)。

4.3 其他退行性瓣膜病

瓣膜退行性變可以是其他結(jié)締組織病的一部分。如馬凡氏綜合征，這是一種結(jié)締組織病，常常伴隨MR，其病理表現(xiàn)與BD往往很像，表現(xiàn)為黏液滲透，組織過多。從外科醫(yī)生的角度來看，馬凡氏綜合征的瓣膜與BD的瓣膜十分相似。也正是因?yàn)檫@個(gè)原因，BD被認(rèn)為是馬凡氏綜合征的一個(gè)亞型[11]。其他的結(jié)締組織病，比如Ehlers-Danlos綜合征、成骨不全癥、彈性纖維假黃瘤以及先天性疾病如Turner’s綜合征等，均可引起類似于BD的瓣膜表現(xiàn)。有些退行性變只影響到瓣環(huán)，引起TypeⅠ型功能失調(diào)。目前關(guān)于其發(fā)病機(jī)制尚不明了，有些病例可能是繼發(fā)于快速型心律失常或老年性退行性變。

并非所有的退行性變疾病都能像BD或FD那樣通過超聲或手術(shù)進(jìn)行明確的分型，有時(shí)候病變可能同時(shí)具有兩者的特征[19]。有些看似是退行性變的疾病可能在組織學(xué)檢查上并非是退行性變，比如風(fēng)濕性疾病。有些退行性變則無法明確的分型。

退行性瓣膜病的治療進(jìn)展和預(yù)后：對于瓣膜退行性變，目前外科醫(yī)生更傾向于進(jìn)行瓣膜修補(bǔ)手術(shù)而非瓣膜置換，相關(guān)的文獻(xiàn)也支持。目前美國心臟病學(xué)會強(qiáng)調(diào)無癥狀的嚴(yán)重的MR病人只推薦到有經(jīng)驗(yàn)的心臟中心進(jìn)行手術(shù)，此類中心進(jìn)行的手術(shù)中需超過90%的病人術(shù)后無剩余反流[22]。

術(shù)前分型對于外科手術(shù)重建來說非常重要，需要根據(jù)病因及導(dǎo)致的損傷來確定手術(shù)方案。手術(shù)者必須有熟練的技巧確保手術(shù)成功。此外，此類手術(shù)需要長時(shí)間的主動(dòng)脈鉗閉和心肺分流術(shù)。有數(shù)據(jù)表明，BD的平均鉗閉時(shí)間是3 h，可見這類手術(shù)的復(fù)雜性[18]。一些年輕的、無癥狀的病人往往更傾向于選擇小切口，但外科醫(yī)生須根據(jù)術(shù)前超聲的分型決定手術(shù)切口的類型，比如復(fù)雜的BD病變不大可能通過胸腔鏡或小切口進(jìn)行，如果只有部分瓣葉受損則可通過小切口進(jìn)行。

盡管國外退行性變瓣膜的修補(bǔ)手術(shù)已經(jīng)有超過30年的歷史，但由于在術(shù)前未能有效地對病人的病因?qū)W、損傷程度及功能失調(diào)進(jìn)行分類，對二尖瓣瓣膜修補(bǔ)的長期預(yù)后目前還沒有可靠的數(shù)據(jù)[23]。目前的證據(jù)僅顯示雙葉脫垂的病人在手術(shù)后有更高的中到重度MR的復(fù)發(fā)率和再手術(shù)率[24-26]。今后超聲醫(yī)生和臨床醫(yī)生需要提高術(shù)前分型的意識，從而能夠?yàn)榧膊☆A(yù)后分析提供可靠的依據(jù)。

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Progress of ultrasonography in diagnosis and treatment of degenerative valvular disease

LI Zhen-hua,ZHANG Tao,SU Guo-hai
(The Central Hospital of Jinan,Jinan 250013,China)

Degenerative mitral regurgitation often occursin mitral prolapse lead by bileaflet mucoid degeneration or fibroelastic deficiency.Echocardiography plays an important role in diagnosis and also can help surgeon to make an appropriate surgical planning.In this review we demonstrate the epidemiology,pathophysiology,clinic manifestation,outcome and treatment of degenerative mitral valve diseases.We also place emphases on how to use echocardiography to find degenerative mitral valve diseases.

Heart valve diseases;Echocardiography

R542.5；R445.1

A

1008-1062（2016）04-0293-04

2015-05-11；

2015-08-07

李震花（1976-），女，山東濟(jì)南人，主治醫(yī)生。E-mail：lizhenhua675＠126.com

蘇國海，濟(jì)南市中心醫(yī)院心內(nèi)科，250013。E-mail：sgh7058＠126.com