劉清芝 王艷秋 白昳 閆莉 雷春華 馮則智 馬骉 高捷

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黑龍江醫(yī)養(yǎng)結(jié)合健康管理服務(wù)模式研究

劉清芝1王艷秋2白昳3閆莉4雷春華1馮則智1馬骉1高捷1

老齡化的“銀色浪潮”來襲，養(yǎng)老壓力日益凸顯，已成為中國21世紀面臨的重大挑戰(zhàn)之一。如何解決老年人老有所醫(yī)，老有所養(yǎng)的問題，促進健康老齡化。本文借鑒國內(nèi)外養(yǎng)老模式的實踐，通過對黑龍江省部分地區(qū)的調(diào)研，結(jié)合省內(nèi)相關(guān)政策與實際，從實踐中凝練出“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”四種健康管理模式。

黑龍江 醫(yī)養(yǎng)結(jié)合 健康管理服務(wù)模式

1.研究背景和研究意義

有關(guān)人士將人口老齡化的發(fā)展趨勢形象地比作“銀色浪潮”，而這股浪潮正在席卷著全球，人口老齡化已是人類當今共同面臨的課題。我國自上世紀末進入老齡化社會，目前已處于人口老齡化快速發(fā)展階段。國家統(tǒng)計局公布的數(shù)據(jù)顯示，到2050年，全世界老年人口將達到20.2億，其中中國老年人口將達到4.8億，幾乎占全球老年人口的四分之一，到那時我國每三個人中就將有一個老年人。在應(yīng)對老齡化的過程中，健康是一個最核心的問題。據(jù)悉，我國目前人均預(yù)期壽命是75歲，健康的預(yù)期壽命是68歲，就是說其中有7年時間老年人是與疾病相伴的[1]。而老年人對健康服務(wù)需求明顯高于普通人群，迫切需要為老年人提供綜合的連續(xù)的適宜的醫(yī)療服務(wù)，加快社會養(yǎng)老服務(wù)體系建設(shè)已刻不容緩。未富先老的中國，面對“老而缺養(yǎng)、養(yǎng)而缺醫(yī)、醫(yī)而缺人、人而缺管、管養(yǎng)缺行”的現(xiàn)狀，如何破解醫(yī)養(yǎng)分離嚴重制約我國養(yǎng)老事業(yè)發(fā)展的瓶頸問題，讓老年人享受高品質(zhì)的養(yǎng)老服務(wù)，有尊嚴地養(yǎng)老，安享晚年，促進健康老齡化，正在考驗著政府、社會以及每個家庭的智慧和耐力。加快推進構(gòu)建“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”健康管理服務(wù)模式既勢在必行，又任重道遠。

2.國內(nèi)外研究現(xiàn)狀

2.1 國內(nèi)研究現(xiàn)狀 國內(nèi)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合為主題的研究正在不斷探索。我國在世界上老年人口最多且老齡化速度較快。截止2014年末65周歲以上人口13755萬人，占總?cè)丝诘?0.1%。失能、部分失能老年人口大幅增加，導(dǎo)致醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)需求和生活照料需求疊加的趨勢日漸顯著，目前有限的醫(yī)療衛(wèi)生和養(yǎng)老服務(wù)資源遠遠不能滿足老年人的需要，為老年人提供醫(yī)療衛(wèi)生與養(yǎng)老相結(jié)合的服務(wù)需求迫切[2]。目前養(yǎng)老機構(gòu)普遍沒有醫(yī)療功能，醫(yī)院里又不能養(yǎng)老，老年人一旦患病就疲于輾轉(zhuǎn)，既可能貽誤急危重病的搶救、治療，也增加了家屬的多重負擔。醫(yī)療和養(yǎng)老的分離，也致使許多患病老人常住醫(yī)院，占用有限的醫(yī)療資源，也給醫(yī)保基金造成了巨大的負擔。同時，另一些老年人出院后不能得到很好的醫(yī)療服務(wù)，老年人的醫(yī)護需求難以實現(xiàn)[3]。

2.2 國外研究現(xiàn)狀 由于社會制度、經(jīng)濟、文化等方面的差異，發(fā)達國家和第三世界國家在養(yǎng)老服務(wù)建設(shè)方面具有明顯差異。美國的社會養(yǎng)老服務(wù)體系是多層次的，具有不同性質(zhì)不同服務(wù)項目的養(yǎng)老機構(gòu)2萬多家，已覆蓋各個階段護理需求的老年人[4]。英國的養(yǎng)老機構(gòu)已基本實現(xiàn)私有化。亞洲國家中，日本、新加坡等由于有較雄厚的經(jīng)濟實力，老年人擁有優(yōu)厚的社會保障；日本養(yǎng)老機構(gòu)早在20年前就開發(fā)了“互聯(lián)網(wǎng)+現(xiàn)代養(yǎng)老服務(wù)管理”方式的“護老專家云”軟件。國外養(yǎng)老服務(wù)形成了三種基本的養(yǎng)老模式：家庭養(yǎng)老、居家養(yǎng)老和機構(gòu)養(yǎng)老。

2.3 研究評述 綜上所述，我國失能老人機構(gòu)養(yǎng)老中面臨的主要問題的解決方案有醫(yī)養(yǎng)結(jié)合、政策創(chuàng)新等理念，但沒有一套具體化的、可行性的方案。發(fā)達國家在失能老人機構(gòu)養(yǎng)老實踐上比較成熟，具有一定的參考價值[5～8]。結(jié)合國內(nèi)“4+2+1”家庭結(jié)構(gòu)養(yǎng)老功能弱化的實際，以及黑龍江養(yǎng)老現(xiàn)狀，探索出一條適合我省的機構(gòu)養(yǎng)老健康管理的新模式。

3.黑龍江省研究現(xiàn)狀

3.1 黑龍江省老齡人口調(diào)查情況 黑龍江省是全國較早進入老齡社會的省份之一，常住人口老齡化程度和增長速度排在全國平均水平之上，人口老齡化給黑龍江省養(yǎng)老、醫(yī)療、社會服務(wù)等方面帶來諸多挑戰(zhàn)。近些年來，黑龍江人口老齡化程度不斷加劇，截至2015年底，黑龍江省常駐總?cè)丝跀?shù)為3812萬人，其中65歲以上老齡人口415.5萬人，占全省人口的10.9%。預(yù)計到2020年，老年人口將達765萬，老齡化水平達19%；失能、部分失能老年人約80萬人。到2045年，黑龍江老年人口將超1164萬，老齡化水平達33%以上[9～12]。通過調(diào)研省衛(wèi)計委、民政廳、低保局統(tǒng)計的數(shù)據(jù)，全省有登記注冊的養(yǎng)老機構(gòu)1562家其中，公辦336家，民辦1012家。單純養(yǎng)老功能的機構(gòu)1435家，具有服務(wù)疊加功能的健康養(yǎng)老旅游綜合經(jīng)營主體277家，61家200張床位以上的養(yǎng)老機構(gòu)內(nèi)設(shè)了醫(yī)療機構(gòu)。全省共有養(yǎng)老床位總數(shù)為151095張，其中：省內(nèi)農(nóng)村幸福院共581家，床位總數(shù)為12385張。具有養(yǎng)護功能的機構(gòu)數(shù)比率3.91%，床位數(shù)比率5.67%。全省城市社區(qū)總數(shù)為2992個，其中建有日間照料中心的城市社區(qū)為2019個，覆蓋率達67%。

3.2 黑龍江“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”四種健康管理模式

一是鼓勵原有醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)開展養(yǎng)老服務(wù)。從黑龍江省醫(yī)療機構(gòu)資源分布情況分析，全省綜合醫(yī)院共673所，床位使用率為81.59%，?？漆t(yī)院185所，床位使用率為89.89%，中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合、民族醫(yī)院144所，床位使用率平均為61.1%，針對上述各醫(yī)療機構(gòu)的不同情況，結(jié)合公立醫(yī)院改革，在二級以上各類醫(yī)院開設(shè)老年病科、老年病門診，增加老年病床數(shù)量。將閑置床位較多的一、二級醫(yī)院和專科醫(yī)院轉(zhuǎn)型為老年人護理院，發(fā)揮專業(yè)技術(shù)和人才優(yōu)勢。鼓勵鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心建立護理院，開設(shè)醫(yī)療護理型床位或病區(qū)，發(fā)展康復(fù)、臨終關(guān)懷等老年醫(yī)療護理服務(wù)特色科室。鼓勵社會資本創(chuàng)辦醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機構(gòu)。盤活現(xiàn)有醫(yī)療服務(wù)閑置資源，促進養(yǎng)老事業(yè)的發(fā)展，增加經(jīng)濟效益和社會效益，使醫(yī)養(yǎng)結(jié)合走向良性發(fā)展的軌道。

二是原有的養(yǎng)老機構(gòu)經(jīng)改建申報醫(yī)療服務(wù)資質(zhì)。目前黑龍江省的養(yǎng)老機構(gòu)大多沒有醫(yī)療資質(zhì)，按照“衛(wèi)生計生準入、民政扶持、醫(yī)保定點”的方式，省《關(guān)于加快推進醫(yī)養(yǎng)結(jié)合發(fā)展的指導(dǎo)意見》明確支持200張床位以上規(guī)模的養(yǎng)老機構(gòu)可內(nèi)設(shè)一級以上醫(yī)療機構(gòu)。不具備設(shè)置條件的，依據(jù)需求，可內(nèi)設(shè)醫(yī)務(wù)室、護理室等。支持民辦養(yǎng)老機構(gòu)設(shè)置醫(yī)務(wù)室、護理站或獨立的醫(yī)療機構(gòu)，為老人提供優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)。準入門檻大大降低，有條件的養(yǎng)老機構(gòu)鼓勵開設(shè)老年病醫(yī)院、?？漆t(yī)院、護理醫(yī)院、康復(fù)醫(yī)院等專業(yè)醫(yī)療機構(gòu)，國家各級行政部門對符合設(shè)置標準的醫(yī)療機構(gòu)按規(guī)定發(fā)放醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可。

三是醫(yī)療機構(gòu)與養(yǎng)老機構(gòu)協(xié)議合作。推進養(yǎng)老機構(gòu)與各級醫(yī)療機構(gòu)建立協(xié)作關(guān)系，形成醫(yī)養(yǎng)聯(lián)合體。各類養(yǎng)老機構(gòu)根據(jù)醫(yī)療康復(fù)的實際需求，與二級以上醫(yī)院簽訂長期協(xié)議，明確醫(yī)、養(yǎng)雙方責任、權(quán)利和義務(wù)等事宜。醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)開通預(yù)約就診綠色通道，為入住老人提供全方位服務(wù)，確保老年人能夠得到及時有效的救治。建立“雙向轉(zhuǎn)診”，在為老年人提供醫(yī)療臨床服務(wù)的同時，可以接納符合出院標準但家庭康復(fù)、護理有困難的老年病患者。這種情況目前比較普遍，省內(nèi)已出現(xiàn)多家醫(yī)養(yǎng)協(xié)作聯(lián)合體。目前真正實現(xiàn)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的養(yǎng)老機構(gòu)擬入住床位都在排號等候，所以國家特別鼓勵這種模式。

四是醫(yī)養(yǎng)結(jié)合進社區(qū)、進家庭。主要依靠社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，形成家庭醫(yī)生模式，對行動不便的老年人提供家庭出診、護理、家庭病床等上門服務(wù)，使醫(yī)療護理服務(wù)走進家庭，開展簽約服務(wù)。對社區(qū)中心轄區(qū)內(nèi)的老年人，建立健全健康管理服務(wù)制度，實施老年人健康信息動態(tài)管理。依托互聯(lián)網(wǎng)+養(yǎng)老的新模式，開展遠程服務(wù)和移動醫(yī)療，豐富和完善服務(wù)內(nèi)容及方式。調(diào)查結(jié)果顯示，90%的老年人選擇居家養(yǎng)老，充分說明醫(yī)養(yǎng)結(jié)合縱深發(fā)展是大勢所趨，地位重要。為保證這一模式持續(xù)有效的運行，更需要養(yǎng)老、家政、醫(yī)療等各種服務(wù)模式的無縫對接及政府各部門的政策支持。

4.黑龍江醫(yī)養(yǎng)結(jié)合健康管理服務(wù)模式研究

4.1 研究思路和方法 本課題以醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)模式，解決養(yǎng)老問題，實現(xiàn)健康老齡化為切入口，再通過總量供求矛盾和醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老機構(gòu)典型案例分析，借鑒國內(nèi)外成功經(jīng)驗及我省目前醫(yī)療養(yǎng)老的現(xiàn)狀，凝練出醫(yī)養(yǎng)結(jié)合健康管理的四種模式[13]。通過閱讀有關(guān)國內(nèi)外文獻，掌握最新動態(tài)，了解他人對本課題或有關(guān)問題所做的研究及研究的指導(dǎo)思想，借鑒、創(chuàng)新。依據(jù)國家相關(guān)政策，通過對不同類型養(yǎng)老機構(gòu)實地考察，了解養(yǎng)老和醫(yī)療服務(wù)方面的實際狀況以及老年人對健康養(yǎng)老的需求。通過多種調(diào)查形式，征求與反饋社會的預(yù)期要求，包括所有可能的醫(yī)養(yǎng)項目等等。并對調(diào)研和調(diào)查的結(jié)果進行回收、統(tǒng)計、分類、分析結(jié)果，得出結(jié)論，吸取精華用于支持研究。

4.2 解決的重點、難點問題 擬解決的重點、難點問題將醫(yī)療服務(wù)和養(yǎng)老有機結(jié)合起來，能破解醫(yī)療、養(yǎng)老雙重需求的現(xiàn)實困惑，使部分失能、半失能的老人免于在養(yǎng)老院和醫(yī)院之間來回奔波之苦，提供有尊嚴的健康養(yǎng)老服務(wù)。實現(xiàn)“對癥”養(yǎng)老，提高老齡群體的生活和生命質(zhì)量，使老年人晚年安康[14]。一是缺乏工作機制：政府相關(guān)管理部門只能分散，醫(yī)療機構(gòu)、養(yǎng)老機構(gòu)和社保機構(gòu)三者之間互相獨立、自成系統(tǒng)。缺乏養(yǎng)老機構(gòu)與醫(yī)療機構(gòu)資源互補、有機整合的工作機制。二是缺乏政策支撐：養(yǎng)老機構(gòu)內(nèi)設(shè)醫(yī)療機構(gòu)的門檻較高，很難獲得醫(yī)療機構(gòu)身份和納入醫(yī)保定點單位，影響了眾多養(yǎng)老院轉(zhuǎn)型為醫(yī)養(yǎng)機構(gòu)。三是缺乏專業(yè)人才：老年人護理，特別是對失能、半失能老人的護理有一定的專業(yè)性和特殊性，比普通養(yǎng)老機構(gòu)要求更高，但是專業(yè)人才短缺問題也迫在眉睫。

4.3 對策及建議 一是出臺意見規(guī)劃，根據(jù)我省衛(wèi)生服務(wù)需求和醫(yī)療衛(wèi)生資源分布狀況，應(yīng)切實踐行，對醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)機構(gòu)規(guī)劃布局和設(shè)置，充分著眼于醫(yī)療機構(gòu)和養(yǎng)老機構(gòu)的有機銜接。二是完善實現(xiàn)方式，針對我省醫(yī)養(yǎng)結(jié)合健康管理的四種模式，在實踐中進一步梳理，并根據(jù)城鄉(xiāng)差異、地域差異加以補充和完善。三是制定管理辦法，在民政、衛(wèi)生、醫(yī)保之間建立一個協(xié)調(diào)機構(gòu)，打通政策和資源壁壘，加大工作協(xié)同力度，制定一套統(tǒng)一的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)機構(gòu)的準入、退出機制，制定合理的收費標準，并加強對養(yǎng)老機構(gòu)和護理工作的監(jiān)管。四是出臺扶持政策，建立專項發(fā)展基金，鼓勵支持民辦“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”養(yǎng)老機構(gòu)，在用地用房、稅費等方面提供優(yōu)惠政策。五是加強隊伍建設(shè)，利用高校和醫(yī)療機構(gòu)資源，把養(yǎng)老服務(wù)從業(yè)人員技能培訓(xùn)納入城鄉(xiāng)就業(yè)培訓(xùn)體系，逐步建立起養(yǎng)老機構(gòu)服務(wù)人員的資格認證、職稱評定體系。健全養(yǎng)老服務(wù)人員職業(yè)發(fā)展體系，引導(dǎo)更多高職院校開設(shè)養(yǎng)老護理專業(yè)，對養(yǎng)老服務(wù)人才的培養(yǎng)分類、分層、分階段，建立起醫(yī)衛(wèi)養(yǎng)老服務(wù)人才培訓(xùn)長效機制。六是強化信息化支撐，匯集全省人口自然信息和養(yǎng)老保險、醫(yī)療保險信息，推進平臺建設(shè)和信息共享，最終建立完善的數(shù)據(jù)交換共享體系。

5.黑龍江醫(yī)養(yǎng)結(jié)合健康管理服務(wù)模式研究實踐價值和應(yīng)用前景

5.1 實踐價值

5.1.1 發(fā)展醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機構(gòu)有助于老人的健康幸福：根據(jù)1956年聯(lián)合國確定的劃分標準，當一國或地區(qū)65歲及以上老年人口數(shù)量占總?cè)丝诒壤^7%時，則該國或地區(qū)進入老齡化。目前，黑龍江省老齡人口已達415.5萬人，占全省人口的10.9%。已經(jīng)超過國際通用標準3.9個百分點，預(yù)計到2020年，老年人口將達765萬，老齡化水平達33%以上，而且高齡化、病殘化、失能化趨勢加劇，面對這一龐大的高齡化群體，迫切需要專業(yè)醫(yī)務(wù)人員的指導(dǎo)和幫助，只有醫(yī)養(yǎng)結(jié)合才能夠積極應(yīng)對病殘化、失能化的發(fā)展趨勢，提高失能、病殘老人生活質(zhì)量，使他們對長期醫(yī)療護理的需求能在機構(gòu)得到滿足。并且能夠通過長期照料維持健康，保障生活質(zhì)量，增加老人的認同感和家屬的信任感。

5.1.2 發(fā)展醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機構(gòu)有利于衛(wèi)生及養(yǎng)老資源合理配置和相關(guān)機構(gòu)的發(fā)展：醫(yī)養(yǎng)結(jié)合是解決老年人占用臨床醫(yī)療資源的有效措施，并能解決延伸治療的問題，解決養(yǎng)老機構(gòu)目前養(yǎng)、護、醫(yī)、送四大功能分離的現(xiàn)狀。還能夠為機構(gòu)老人提供更高層次的服務(wù)供給。

5.1.3 養(yǎng)老機構(gòu)轉(zhuǎn)型醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機構(gòu)有助于促進雙診制發(fā)展：醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機構(gòu)推行首診制承接醫(yī)院老年康復(fù)患者，改善雙診制“轉(zhuǎn)上多，轉(zhuǎn)下少”的局面，很大程度上減輕以單項轉(zhuǎn)診為主的突出問題，保證雙向轉(zhuǎn)診的持續(xù)性。

5.2 應(yīng)用前景 為實現(xiàn)“健康老齡化的目標”國家推出了“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”嶄新模式，這是增進億萬家庭福祉的惠民舉措，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合工作的開展，能夠?qū)崿F(xiàn)整個社會的“多贏”。它體現(xiàn)了是現(xiàn)代政府對于民生問題的關(guān)切與責任承擔，能夠助推提升全面建成小康社會的質(zhì)量，更能夠增加全體民眾的幸福指數(shù)。這一新興的產(chǎn)業(yè)，雖然當前還存在許多薄弱環(huán)節(jié)，但也蘊含著巨大的發(fā)展?jié)摿统砷L空間，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合是實現(xiàn)老年人老有所醫(yī)、老有所養(yǎng)這一目標的現(xiàn)實路徑，它能優(yōu)化和盤活醫(yī)療和養(yǎng)老資源，是積極有效應(yīng)對人口老齡化的長久之計[15]。有國家的政策、措施和保障體系，有我省《關(guān)于加快推進醫(yī)院結(jié)合發(fā)展的指導(dǎo)意見》的總體目標和發(fā)展規(guī)劃，這一朝陽的產(chǎn)業(yè)前景將會無限美好！

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劉清芝，研究員級高級會計師，研究方向：衛(wèi)生經(jīng)濟。

1.黑龍江省齊齊哈爾市第一醫(yī)院 161000 2. 黑龍江省齊齊哈爾市民政局 161000 3.黑龍江省齊齊哈爾市財政局 161000 4. 黑龍江省齊齊哈爾市醫(yī)保局 161000

2016年度黑龍江省經(jīng)濟社會發(fā)展重點研究課題編號(16037)

10.3969/j.issn.1672-4860.2016.05.066

2016-9-16