潘曉雅，劉妙蘭，葉玉妹，王夢(mèng)月，陳大慶

社區(qū)慢性病患者電子健康檔案真實(shí)性研究

潘曉雅，劉妙蘭，葉玉妹，王夢(mèng)月，陳大慶

【摘要】目的了解社區(qū)慢性病患者電子健康檔案的真實(shí)性，為社區(qū)電子健康檔案質(zhì)量管理提出相應(yīng)建議。方法于2014年8月，采用簡(jiǎn)單隨機(jī)抽樣的方法，在溫州市甌海區(qū)梧田街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心抽取慢性病患者電子健康檔案500份。采用根據(jù)預(yù)調(diào)查修改后的浙江省2013年版《高血壓/糖尿病患者健康檔案核查表》對(duì)納入檔案進(jìn)行信息收集，同時(shí)對(duì)納入檔案患者進(jìn)行電話訪問(wèn)。結(jié)果500份電子健康檔案的失訪率為35.6%(178/500)，322份未失訪檔案的真實(shí)率為70.2%(226/322)。檔案不真實(shí)原因分別為：患者否認(rèn)患高血壓/糖尿病而有高血壓/糖尿病檔案26份(27.1%)、未進(jìn)行體檢而有體檢記錄25份(26.0%)、未進(jìn)行面對(duì)面隨訪而有隨訪記錄42份(43.8%)、末次隨訪記錄中≥3項(xiàng)與回答不符6份(6.3%)、體檢記錄和面對(duì)面隨訪記錄均不符3份(3.1%)。結(jié)論社區(qū)慢性病患者電子健康檔案的失訪率較高、真實(shí)率較低。建議政府部門加大政策投入、基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)加強(qiáng)監(jiān)督管理、建檔者參與檔案的質(zhì)量評(píng)估，共同改善檔案的真實(shí)性現(xiàn)狀。

【關(guān)鍵詞】社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)；慢性??；電子健康病歷；真實(shí)性

潘曉雅，劉妙蘭，葉玉妹，等.社區(qū)慢性病患者電子健康檔案真實(shí)性研究[J].中國(guó)全科醫(yī)學(xué)，2016，19(4)：382-385.[www.chinagp.net]

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Authenticity of Electronic Health Records of Community Chronic Disease PatientsPANXiao-ya,LIUMiao-lan,YEYu-mei,etal.DepartmentofChronicDiseaseManagement,CommunityHealthServiceCenterofOuhaiDistrict,Wenzhou325014,China

【Abstract】ObjectiveTo investigate the authenticity of electronic health records(EHRs) of community chronic disease patients,in order to provide corresponding suggestions for the quality management of community EHRs.MethodsIn August 2014,using simple random sampling method,we collected electronic health records of 500 chronic disease patients from Wutian Community Health Service Centre of Ouhai District in Wenzhou.Using 2013 Zhejiang Hytertension/Diabetes Health Record Verification form revised according to the pre-survey results,we collected information from the included records,and the telephone interview was made on the patients.ResultsThe rate of loss to follow-up was 35.6%(178/500),and the authenticity rate of the records with complete follow-up was 70.2%(226/322).The situation of unauthentic records was as follows:26(27.1%) patients who had records of hypertension/diabetes denied having hypertension/diabetes;25(26.0%) patients who had physical examination records denied having physical examination;42(43.8%) patients who had follow-up records denied having face-to-face follow-up;6(6.3%) patients had≥3 follow-up items inconsistent with their answers;and 3(3.1%) patients had physical records inconsistent with face-to face follow-up records.ConclusionThe authenticity rate of the EHRs of chronic disease patients in the community health centers is low and the lost rate is high.Government should improve relevant policy;primary health care settings should strengthen supervision and management;people who establish records should participate in the quality assessment of EHRs,in order to improve the authenticity of EHRs.

【Key words】Community health services;Chronic disease;Electronic health records;Authenticity

與傳統(tǒng)紙質(zhì)檔案相比，電子健康檔案具有可傳輸、可隨時(shí)訪問(wèn)、精確度高、可制定更好醫(yī)療決策等優(yōu)點(diǎn)[1]。經(jīng)實(shí)踐證實(shí)，通過(guò)使用和普及電子健康檔案改善社區(qū)慢性病管理具有較強(qiáng)的實(shí)用性和可行性[2-3]。但目前，電子健康檔案在給基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)帶來(lái)便利的同時(shí)也存在著許多問(wèn)題，質(zhì)量問(wèn)題就是其中較為基本的問(wèn)題。電子健康檔案質(zhì)量的好壞關(guān)系著醫(yī)療保健質(zhì)量的好壞，我國(guó)的電子健康檔案研究尚處于初級(jí)階段，政策支持不足、成本較高、技術(shù)障礙等問(wèn)題影響了其發(fā)展[4]，解決方案的提出是目前的工作關(guān)鍵[5]。部分國(guó)家的電子健康檔案質(zhì)量評(píng)估指標(biāo)包括數(shù)據(jù)完整性、真實(shí)性、合理性、時(shí)效性及一致性等[6]。本研究以溫州市甌海區(qū)梧田街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心為例，探討慢性病患者(主要為高血壓和糖尿病患者)電子健康檔案的真實(shí)性，從而提出合理的解決方案，為社區(qū)電子健康檔案質(zhì)量管理提供依據(jù)。

1資料與方法

1.1一般資料于2014年8月，采用簡(jiǎn)單隨機(jī)抽樣的方法，在溫州市甌海區(qū)梧田街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的7 587份慢性病電子健康檔案(高血壓檔案5 952份，糖尿病檔案1 635份)中抽取500份。其中高血壓檔案398份，糖尿病檔案102份。

1.2研究方法

1.2.1檔案信息收集由本課題組成員，采用根據(jù)預(yù)調(diào)查修改的浙江省2013年版《高血壓/糖尿病患者健康檔案核查表》對(duì)納入檔案進(jìn)行信息收集。調(diào)查表內(nèi)容包括：患者基礎(chǔ)資料、健康檔案聯(lián)系情況、健康管理檔案真實(shí)性核查。

1.2.2問(wèn)卷調(diào)查由本課題組成員，采用電話咨詢的方式對(duì)納入檔案的慢性病患者進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查，對(duì)不失訪

本文要點(diǎn)：

隨著社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)信息化建設(shè)的日趨發(fā)展，電子健康檔案已成為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)一項(xiàng)重要的基礎(chǔ)工作，給機(jī)構(gòu)的各項(xiàng)工作尤其是慢性病管理帶來(lái)了便利，但目前也存在死檔、功能不完善、信息不能共享等問(wèn)題。本研究評(píng)價(jià)了社區(qū)慢性病患者電子健康檔案的真實(shí)性，結(jié)果顯示檔案的失訪率較高、真實(shí)率較低。這一問(wèn)題應(yīng)引起廣大社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)管理者、實(shí)踐者的重視，嚴(yán)抓質(zhì)量關(guān)，以使得電子健康檔案切實(shí)發(fā)揮其應(yīng)有的功能。

的檔案進(jìn)行真實(shí)性核查，主要內(nèi)容參照《高血壓/糖尿病患者健康檔案核查表》。不真實(shí)的情況包括患者否認(rèn)患高血壓/糖尿病而有高血壓/糖尿病檔案、未進(jìn)行體檢而有體檢記錄、未進(jìn)行面對(duì)面隨訪而有隨訪記錄、末次隨訪記錄中≥3項(xiàng)與回答不符等。共發(fā)放問(wèn)卷500份，回收有效問(wèn)卷322分，問(wèn)卷有效回收率為64.4%。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用Epidata 3.1軟件建立數(shù)據(jù)庫(kù)，采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行描述性分析。

2結(jié)果

2.1檔案失訪情況檔案失訪率為35.6%(178/500)，失訪原因分別為：提示電話為空號(hào)64份(36.0%)、提示電話號(hào)碼錯(cuò)誤/未填寫(xiě)38份(21.4%)、電話停機(jī)27份(15.2%)、未接聽(tīng)(非同日反復(fù)連線≥10次)21份(11.8%)、提示無(wú)法接通15份(8.4%)、已遷出/過(guò)世7份(3.9%)、接聽(tīng)者非本人且不了解患者隨訪情況4份(2.2%)、接聽(tīng)者非本人且不知道患者患病情況2份(1.1%)。

2.2檔案真實(shí)性核查對(duì)322份未失訪檔案進(jìn)行真實(shí)性核查，其中真實(shí)檔案226 份，不真實(shí)檔案 96份，檔案真實(shí)率為70.2%。檔案不真實(shí)原因分別為：患者否認(rèn)患高血壓/糖尿病而有高血壓/糖尿病檔案26份(27.1%)、未進(jìn)行體檢而有體檢記錄25份(26.0%)、未進(jìn)行面對(duì)面隨訪而有隨訪記錄42份(43.8%)、末次隨訪記錄中≥3項(xiàng)與回答不符6份(6.3%)、體檢記錄和面對(duì)面隨訪記錄均不符3份(3.1%)。

2.2.1體檢情況核查322份未失訪檔案中，203份有體檢記錄，其中176份真實(shí)；119份無(wú)體檢記錄，患者未參加體檢的原因分別為：未接到通知27份(32.5%)、沒(méi)時(shí)間24份(28.9%)、認(rèn)為沒(méi)有必要13份(15.7%)、已在外院進(jìn)行體檢13份(15.7%)、其他6份(7.2%)。

2.2.2面對(duì)面隨訪情況核查322份未失訪檔案中，253份有面對(duì)面隨訪記錄，其中211份真實(shí)；69份無(wú)面對(duì)面隨訪記錄，患者未接受面對(duì)面隨訪的原因分別為：自行測(cè)量血壓/血糖14份(20.3%)、附近診所或藥店測(cè)量血壓/血糖14份(20.3%)、其他15份(21.7%)。

2.2.3末次隨訪情況核查322份未失訪檔案中，272份有末次隨訪記錄，其中266份檔案的末次隨訪記錄真實(shí)，末次隨訪記錄真實(shí)率為71.5%。不真實(shí)原因分別為：隨訪日期與回答不符13份(5.2%)、隨訪方式與回答不符11份(4.4%)、隨訪記錄癥狀與回答不符22份(8.8%)、隨訪血壓值與記錄不符或記不清38份(15.1%)、隨訪血糖值與回答不符或記不清26份(10.4%)、用藥情況與回答不符135份(53.8%)、未提供生活方式指導(dǎo)6份(2.4%)。其中用藥情況不符包括：藥物名稱不清73份(27.4%)、未服藥而有服藥記錄13份(9.6%)、藥物數(shù)目與回答不符29份(10.9%)、已經(jīng)停藥數(shù)月或數(shù)年7份(5.2%)、所填藥物為非降壓/降糖藥29份(10.9%)、藥物用法與回答不符5份(3.3%)。

3討論

3.1社區(qū)慢性病患者電子健康檔案失訪率較高本研究中，慢性病患者的檔案失訪情況較嚴(yán)重，失訪率為35.6%。失訪原因以聯(lián)系不上為主，占92.7%。其中57.3%的患者為撥打電話時(shí)提示空號(hào)、號(hào)碼錯(cuò)，或未填寫(xiě)聯(lián)系電話，這反映出責(zé)任醫(yī)師未對(duì)患者進(jìn)行定期隨訪，未對(duì)檔案進(jìn)行定期更新。另外，由于工作量大，責(zé)任醫(yī)師不可能經(jīng)常上門家訪，而高血壓、糖尿病患者大多為老年人，記不清自己的號(hào)碼；有些患者因?yàn)椴恍湃吾t(yī)生不愿意告知號(hào)碼；加上許多居民的號(hào)碼未采取實(shí)名制，更換號(hào)碼頻繁，因此，號(hào)碼更新困難。不管何種因素造成的檔案失訪，對(duì)于慢性病管理都是不利的因素。

3.2社區(qū)慢性病患者的電子健康檔案真實(shí)性較差真實(shí)可靠的數(shù)據(jù)資料是實(shí)現(xiàn)電子健康檔案資源共享和有效利用的基礎(chǔ)。本研究以溫州市甌海區(qū)梧田街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心為例，調(diào)查了其管理的慢性病患者的電子健康檔案真實(shí)性，結(jié)果顯示其真實(shí)率僅為70.2%。紀(jì)建梅[7]的研究結(jié)果顯示，2013年山東省全人群的電子健康檔案真實(shí)率為73.2%。本研究針對(duì)的是慢性病患者(高血壓和糖尿病)，而紀(jì)建梅的研究針對(duì)的是山東省全人群，慢性病患者是社區(qū)健康管理的重點(diǎn)人群，其檔案真實(shí)率理應(yīng)比全人群高，但本研究結(jié)果卻并不理想，提示社區(qū)慢性病患者電子健康檔案真實(shí)率有待提高。

3.3影響社區(qū)慢性病患者電子健康檔案真實(shí)性的可能原因

3.3.1客觀因素國(guó)際研究顯示，導(dǎo)致電子健康檔案數(shù)據(jù)不完整的“非有意”因素包括電子健康檔案系統(tǒng)設(shè)計(jì)有缺陷、檔案系統(tǒng)可用性欠佳、檔案系統(tǒng)得不到恰當(dāng)使用、文本獲得途徑不恰當(dāng)?shù)萚8-9]。我國(guó)的電子健康檔案開(kāi)展時(shí)間較短，有待解決的問(wèn)題較多，電子健康檔案系統(tǒng)缺乏規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化[10]。系統(tǒng)更新、升級(jí)較快，甚至?xí)鼡Q供應(yīng)商，在變動(dòng)系統(tǒng)的過(guò)程中或系統(tǒng)出現(xiàn)故障時(shí)，數(shù)據(jù)可能會(huì)出現(xiàn)混亂、刪除或保存到不正確位置的情況[11]，加上在建檔過(guò)程中，建檔者采用系統(tǒng)的復(fù)制/粘貼、模板等功能，使得數(shù)據(jù)可能出現(xiàn)錯(cuò)誤。本研究結(jié)果顯示，患者的隨訪記錄中，隨訪日期、隨訪方式、癥狀、血壓/血糖檢測(cè)、用藥及生活方式指導(dǎo)等均出現(xiàn)與患者回答不符的情況，且體檢率不高，這可能與上述原因有關(guān)。

3.3.2主觀因素(1)偽造檔案。本研究發(fā)現(xiàn)，患者否認(rèn)患高血壓/糖尿病而有高血壓/糖尿病檔案的有26份，可定義為“偽造”檔案。然而，換個(gè)角度思考，檔案造假也是“迫不得已”的舉措。2009年3月，新醫(yī)改提出要將高血壓和糖尿病患者管理作為促進(jìn)基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化的重要措施，要以建立居民健康檔案為重點(diǎn)，構(gòu)建鄉(xiāng)村和社區(qū)衛(wèi)生信息網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)[12]。為貫徹、落實(shí)新醫(yī)改政策，構(gòu)建電子健康檔案工作在全國(guó)范圍內(nèi)開(kāi)展起來(lái)，且各級(jí)政府均下達(dá)了建檔指標(biāo)?！墩憬「哐獕荷鐓^(qū)綜合防治工作規(guī)范(2009版)試行》要求以城鄉(xiāng)社區(qū)(街道、鄉(xiāng)鎮(zhèn))為單位，35歲以上常住人群管理率需達(dá)60%，高血壓患者檢出率需達(dá)8%；《浙江省糖尿病社區(qū)綜合防治工作規(guī)范(2011版)試行》要求糖尿病患者發(fā)現(xiàn)率在城市需達(dá)2.0%，在農(nóng)村需達(dá)1.5%。而目前我國(guó)的社區(qū)醫(yī)務(wù)工作者較少，社區(qū)居民配合度不高，導(dǎo)致建檔工作困難重重，迫于工作量的壓力，建檔者不得不“以假亂真”增加高血壓和糖尿病患者的電子健康檔案數(shù)量，以完成任務(wù)、應(yīng)付檢查。(2)偽造隨訪數(shù)據(jù)。本研究結(jié)果還顯示，25例患者未進(jìn)行體檢而有體檢記錄，42例患者未進(jìn)行面對(duì)面隨訪而有隨訪記錄，6例患者的末次隨訪記錄時(shí)間、方式或內(nèi)容與回答不符。電子健康檔案的建立是一項(xiàng)極其繁雜的工作，而對(duì)已建立電子健康檔案的慢性病患者進(jìn)行隨訪更是一項(xiàng)費(fèi)時(shí)、費(fèi)力的事情，電子健康檔案對(duì)于社區(qū)醫(yī)生而言，在帶來(lái)便利的同時(shí)，也帶來(lái)不少工作負(fù)擔(dān)[13]。為有效節(jié)省工作時(shí)間，部分建檔者常常采用一些“有害捷徑”來(lái)完成工作，比如偽造患者病史資料、偽造體檢資料及不對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行審核等[9]，導(dǎo)致檔案數(shù)據(jù)不真實(shí)。

3.4關(guān)于提高社區(qū)慢性病患者電子健康檔案真實(shí)性的建議綜上所述，溫州市甌海區(qū)梧田街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的慢性病患者電子健康檔案失訪率較高、真實(shí)率較低。對(duì)慢性病患者而言，電子健康檔案的建立目的是提高慢性病管理水平和質(zhì)量，不真實(shí)的電子健康檔案可能會(huì)給患者造成較為嚴(yán)重的影響。雖然目前我國(guó)大部分地區(qū)的電子健康檔案還未實(shí)現(xiàn)共享，但資源共享是必然趨勢(shì)，不真實(shí)的信息在共享后不僅會(huì)誤導(dǎo)醫(yī)務(wù)人員，更會(huì)損害患者的醫(yī)療安全。因此，在電子健康檔案建立的初級(jí)階段，我們不僅要抓“數(shù)量”關(guān)，更要嚴(yán)抓“質(zhì)量”關(guān)。建議政府部門加強(qiáng)主導(dǎo)作用，加大政策投入，盡早優(yōu)化電子健康檔案系統(tǒng)；建議基層醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)積極響應(yīng)國(guó)家政策，加強(qiáng)監(jiān)督管理，留住人才并提高其工作積極性；建議基層醫(yī)務(wù)工作人員，在建立檔案、定期隨訪的同時(shí)，參與電子健康檔案的質(zhì)量評(píng)估，成為電子健康檔案的“質(zhì)量守門人”；建議有關(guān)院校，設(shè)立電子健康檔案模擬課程，讓醫(yī)學(xué)生在成為社區(qū)醫(yī)生之前提早對(duì)電子健康檔案有深入了解[14]。

作者貢獻(xiàn)：潘曉雅、陳大慶進(jìn)行試驗(yàn)設(shè)計(jì)與實(shí)施、撰寫(xiě)論文、成文并對(duì)文章負(fù)責(zé)；潘曉雅、劉妙蘭、葉玉妹、王夢(mèng)月進(jìn)行試驗(yàn)實(shí)施、評(píng)估、資料收集；陳大慶進(jìn)行質(zhì)量控制與審校。

本文無(wú)利益沖突。

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(本文編輯：王鳳微)

(收稿日期：2015-10-03；修回日期：2015-12-23)

【中圖分類號(hào)】R 197.1

【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A

doi：10.3969/j.issn.1007-9572.2016.04.004

通信作者：陳大慶，325027 浙江省溫州市，溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院 育英兒童醫(yī)院急診科；E-mail：cdq1965@126.com

基金項(xiàng)目：溫州市公益性科技計(jì)劃項(xiàng)目(Y20140635)——基于電子健康檔案的社區(qū)居民慢性病管理現(xiàn)狀及評(píng)價(jià)
作者單位：325014 浙江省溫州市甌海區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心慢性病管理科(潘曉雅，王夢(mèng)月)；溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院 育英兒童醫(yī)院全科醫(yī)學(xué)研究生(劉妙蘭，葉玉妹)，急診科(陳大慶)

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