陳吉全，唐年亞，方家選

(南陽醫(yī)學高等?？茖W校，河南南陽 473061)

方家選從宗氣虧虛論治哮喘病經驗*

陳吉全，唐年亞，方家選

(南陽醫(yī)學高等專科學校，河南南陽 473061)

方家選教授認為哮喘病發(fā)生與患者宗氣虧虛關系密切，治療哮喘應在辨清發(fā)作期與緩解期、虛實寒熱的基礎上，補益宗氣與祛邪利氣并舉。發(fā)作期治療當以祛邪利氣為主，兼補宗氣;緩解期治療當以補益宗氣為主，兼以化痰平喘。在寒熱虛實辨證的基礎上，將哮喘病急性發(fā)作期分為寒性哮喘、熱性哮喘、外寒內熱及腎不納氣4個基本證型，緩解期分為宗氣虧虛、元氣虧虛2個基本證型進行治療，效果非常顯著。

宗氣虧虛;論治;哮喘;方家選

方家選教授是南陽醫(yī)學高等?？茖W校校長，河南省中醫(yī)藥學會副會長，南陽市名中醫(yī)，其診療特色是擅長發(fā)揮中醫(yī)經典學說，應用經典名方治療各種慢性病?，F將其運用中醫(yī)宗氣理論，從宗氣虧虛論治哮喘的經驗介紹于下，以饗讀者。

1 中醫(yī)宗氣理論概要

宗氣理論肇始于《黃帝內經》，后世醫(yī)家如孫一奎、喻昌等在《黃帝內經》理論的啟發(fā)下，不斷對其發(fā)揮完善，特別是民國中西匯通派醫(yī)家張錫純，全面總結了中醫(yī)宗氣理論，使之形成了完整的理論體系，并用宗氣理論指導臨床治療，積累了寶貴的診療經驗［1］。

1.1 宗氣的產生

張錫純認為宗氣即大氣，其產生過程是元氣從下焦氣海上達于肝，經肝之升發(fā)到達胸中，旋即產生心肺之陽氣，此為肺主呼吸之原動力;通過肺的呼吸，呼出體內濁氣，納入自然界清氣;心陽之氣溫煦脾土，脾胃運化水谷精微上輸于肺，元氣、飲食之氣、清氣三氣聚集于胸中，遂成為宗氣。故張錫純說:“是大氣者，原以元氣為根本，以水谷之氣為養(yǎng)料，以胸中之地為宅窟者也。［2］”

1.2 宗氣的功能

張錫純認為宗氣功能有二:一是走息道以司呼吸，胸中宗氣“包舉肺外，司呼吸之樞機”。二是貫注心脈，助心行血，認為“胸中大氣，原為后天生命之宗主，以代先天元氣用事，故能斡旋全身，統(tǒng)攝三焦氣化”［2］468。

2 從宗氣虧虛治療哮喘病經驗

2.1 病因病機

哮病是一種發(fā)作性痰鳴氣喘疾患，喘病以氣喘、喘息、呼吸困難為臨床特征，二者關系密切，相同點均有肺氣宣降失常癥狀，區(qū)別在于喘病以肺氣上逆、氣息宣降失司的癥狀為主。哮病由于肺系有老痰伏飲，以致痰飲壅塞氣道、喉中痰鳴，發(fā)出水雞聲之類聲響。一般來說，哮必兼喘，而喘未必兼哮，此文討論哮喘，以二者并發(fā)為主。

方家選認為“邪之所湊，其氣必虛”，哮喘病發(fā)生與宗氣虧虛關系密切。哮喘病患者長期咳喘，宗氣耗散，衛(wèi)氣乃虛，六淫來侵，抗邪無力，衛(wèi)表郁閉，肺失開闔，感冒、咳嗽隨之而起，且患者平日宗氣虧虛，三焦津液氣化不利，聚而為痰為飲，伏于肺系。今外感新邪觸動舊有痰飲，使疾病迅速轉化為哮喘變證。哮喘證中宗氣失司呼吸，清濁之氣無法充分交換并走于氣道，故喘息不止;濁氣與喉中痰飲相搏，則喉中痰鳴;若宗氣虧虛無力助心行血，則會出現口唇紫紺的瘀血證候;宗氣虧虛撐持全身無力，則身體倦怠。哮喘日久，宗氣不得布散，一不能下行中焦溫養(yǎng)脾土，二不能下行氣海反哺元氣，則中氣、元氣虧虛，病即由實轉虛，病情則遷延難愈，病勢日趨復雜。

2.2 辨證要領

對于哮喘病的辨證，方家選從3個方面進行辨證。

首辨發(fā)作期與緩解期。發(fā)作期哮證明顯，且氣喘急迫，緩解期哮證已得到初步控制，但仍可有部分喘氣、胸悶等氣不肅降及咳嗽咯痰等痰濕壅肺之癥。

次辨虛實。哮喘病雖整體屬于虛實夾雜之證，然亦有偏虛偏實之分，故還需辨別虛實。實性哮喘者呼吸深長有余，以呼出為快，呼吸氣粗，多伴痰鳴咳嗽，脈數有力;虛性哮喘者呼吸短促，以深吸為快，呼吸聲低，少有痰鳴咳嗽。發(fā)作期病機多以邪實為主，緩解期多以正虛為主。然發(fā)作期哮喘中腎不納氣者正氣亦虛甚，癥見動則喘甚、清氣難以吸入、以深吸為快等虛喘之候。虛性哮喘還宜再辨宗氣虧虛是否波及元氣，宗氣虧虛為虛在肺脾，癥見反復感冒、氣短自汗、咳嗽無力、神疲懶言等;元氣虧虛則波及于腎，癥見喘促咳嗽、氣短心悸、面色蒼白、畏寒、四肢不溫、腰膝無力等。

再辨寒熱。寒性哮喘多由外感寒邪或脾腎陽虛所致。外感寒邪者宗氣被遏失于溫煦，多有惡寒、發(fā)熱、身體肢節(jié)疼痛等證候，脾腎陽虛者宗氣乏源，多有畏寒肢冷、痰清色白、便溏尿清甚或身體水腫等證候。熱性哮喘者多屬痰飲化熱所致，癥見喘促、痰黃、舌紅苔黃燥、脈滑。然亦有一種外寒內熱的情況較為常見，外有惡風寒、頭疼、鼻塞等風寒表證，內有咳嗽痰黃、口渴、便干等痰熱、肺熱里證。

2.3 治療法則

方家選認為，哮喘的治療在發(fā)作期時當以祛邪利氣為主，兼補宗氣。邪為外感者宣肺解表，內蓄痰飲者化痰祛飲，宗氣行血不暢口唇紫紺者兼以活血化瘀。祛邪利氣在于開通宗氣循行肺系的通道，此時亦可補益宗氣，宗氣得補則祛邪有力;緩解期治療當以補益宗氣為主，兼以化痰平喘。補益宗氣則有補肺、補脾、補腎之不同。補肺在于使之呼吸清氣，補脾在于補足谷氣，補腎在于填補元氣，清氣、谷氣、元氣既足，宗氣復興矣。

2.4 分型論治

在辨清寒熱虛實的情況下，方家選將哮喘病急性發(fā)作期分為寒性哮喘、熱性哮喘、外寒內熱及腎不納氣4個基本證型;緩解期分為宗氣虧虛、元氣虧虛2個基本證型進行治療。寒喘者方用小青龍湯合蘇子降氣湯加減，外寒內熱及熱喘者多用麻杏石甘湯或射干麻黃湯合定喘湯加減，腎不納氣者用人參蛤蚧散加減。緩解期宗氣虧虛用玉屏風散合六君子湯加減，元氣虧虛用金匱腎氣丸加減。認為無論何種哮喘總不離宗氣虧虛病機，故必加用黃芪，然用量可有不同，一般急性發(fā)作期用量較少，緩解期用量較大，熱喘者黃芪用量與石膏相等為原則。其次，各種證型中若兼有口唇烏紫等瘀血證，可加丹參、桃仁、紅花等藥活血化瘀;若有口干、舌苔花剝等陰液不足證可加用生脈飲。

2.5 補益宗氣藥物

方家選治療哮喘十分重視使用黃芪，認為黃芪性質輕清，入肺心脾經，補益宗氣、衛(wèi)氣迅捷，十分適合哮喘病發(fā)作期與緩解期的需要。發(fā)作期服用黃芪可以增強肺呼吸清氣及抗邪祛邪能力，緩解期續(xù)用黃芪補益宗氣治病之本，加用四君子湯補益脾胃之氣，使谷氣上奉于肺，元氣虧虛腎不納氣者則用蛤蚧、胡桃、五味子等補益元氣，引其宗氣下行，純虛無邪之時更以紫河車、冬蟲夏草等有情之品及熟地、枸杞等滋膩之品補益腎精，化生元氣上滋于心肺以補宗氣。

3 典型病案

患者李某，男，56歲，2013年4月16日初診:主訴罹患哮喘證多年，西醫(yī)治療后多能得到控制，然每次感冒后極易再發(fā)。2 d前外出受涼后哮喘證又作，西醫(yī)治療效果不顯。癥見惡風，無汗，咳嗽，喉中痰鳴發(fā)出水雞聲，痰多色黃白相間，胸部滿悶，短氣氣促，喘息，動則喘甚，呼多吸少，深吸為快，舌紅苔白水滑，脈弦細。西醫(yī)診斷喘息性支氣管炎，中醫(yī)診斷哮喘證，證屬外寒內熱、腎不納氣，治宜先宣肺解表、清熱化痰、定喘止咳，后補腎納氣。方用射干麻黃湯、蘇子降氣湯合三子養(yǎng)親湯加減:生黃芪30 g，炙麻黃10 g，杏仁10 g，蘇子15 g，白芥子15 g，射干10 g，當歸10 g，前胡10 g，厚樸10 g，桑白皮20 g，法半夏10 g，茯苓15 g，杏仁10 g，全栝樓15 g，炙甘草6 g，姜棗為引，5劑水煎服，早晚分服。5 d后二診已不惡風，胸悶、短氣氣促好轉，喘息次數亦減少，痰量減少色轉黃。仍動則喘甚，呼多吸少，深吸為快，舌淡紅苔白微黃，脈弦細。上方去麻黃、射干、前胡、厚樸，加魚腥草15 g、人參10 g、蛤蚧15 g、知母10 g、浙貝10 g。5劑水煎服，早晚分服。三診時諸癥悉平，守方再服5劑。后以二診方藥加四君子湯制成丸藥服用善后，隨訪半年未再復發(fā)。

按:患者罹患哮喘多年，宗氣虧虛，衛(wèi)氣不足，故易感寒邪。寒邪郁閉衛(wèi)表，故輕微惡風、無汗，伏飲、痰濕阻滯氣機，宗氣不得布散，肺失宣降，故發(fā)為咳嗽、胸悶、喘證，濁氣與痰飲相搏，喉中發(fā)出水雞聲。痰飲化熱，則痰多色黃白相間。宗氣虧虛無力下行反哺元氣，元氣虧虛則出現動則喘甚、呼多吸少、深吸為快等腎不納氣癥狀，此乃哮喘病急性發(fā)作期。先以射干麻黃湯、蘇子降氣湯合三子養(yǎng)親湯治療哮證。方中黃芪補益宗氣，以麻黃宣散在表寒邪，法半夏、白芥子內散痰飲，射干、桑白皮、全栝樓、茯苓等清化痰熱，蘇子、杏仁、前胡、厚樸等降氣平喘，當歸補血行血，炙甘草補中益氣、調和諸藥;二診時外寒已解，哮證好轉，痰飲輕微化熱，以治腎不納氣之喘證為要，故以人參蛤蚧散為主方補益元氣、補腎納氣以助宗氣，魚腥草、浙貝、知母化痰清熱;三診守方補益宗氣，蕩滌余邪。三診后為緩解期，以人參蛤蚧散加黃芪合四君子湯補益宗氣、清化痰熱。如此治療，井然有序，契合患者哮喘虛實夾雜病機，故獲良效。

4 結語

方家選曰:經云百病皆生于氣也，宗氣虧虛失司呼吸是哮喘病形成的關鍵。故治療哮喘可在補益宗氣的基礎上，運用宣發(fā)、肅降之藥調理肺的氣機，引導宗氣的運行，同時運用化痰、清熱或溫陽、活血等祛邪之藥排除痰熱、寒飲、瘀血等阻礙宗氣循行的障礙，使之周流于肺以及全身，哮喘可愈。

［1］陳吉全，于慶衛(wèi)．張錫純大氣理論探討［J］．光明中醫(yī)，2013，28(8):1545-1546．

［2］張錫純．醫(yī)學衷中參的錄［M］．太原:山西科學技術出版社，2009:82．

R256．12

A

1006-3250(2016) 02-0275-02

2015-04-22

南陽市科技局科學發(fā)展項目(2013GG034)

陳吉全(1972-)，男，副教授，主治醫(yī)師，從事中醫(yī)基礎理論的教學與研究。