馬麗萍　楊春麗　仲桂英　(青海大學附屬醫(yī)院神經內科，青?！∥鲗帯?10001)

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認知行為干預對腦卒中便秘患者療效的影響

馬麗萍楊春麗仲桂英(青海大學附屬醫(yī)院神經內科，青海西寧810001)

〔摘要〕目的探討認知行為干預腦卒中后便秘癥狀、認知功能及日常生活能力的影響。方法選取2013年1月至2014年12月該院神經內科收治入院的265例腦卒中患者，對認知行為干預前所有腦卒中患者的基本資料、腦卒中情況、既往病史、排便情況及簡易精神狀態(tài)( MMSE)評分進行統(tǒng)計分析。將265例腦卒中患者中90例便秘患者隨機分為對照組、行為組及認知行為組，對三組患者進行不同的干預方法，2個療程后進行療效對比。結果便秘組患者認知障礙的發(fā)生率高于非便秘組( P＜0．05) ;認知行為組及行為組患者干預后總有效率，高于對照組;干預后行為組與認知行為組患者便秘癥狀積分均低于對照組，且認知行為組低于行為組( P＜0．05)。結論在行為干預的基礎上增加系統(tǒng)化認知功能訓練，能明顯改善腦卒中患者的便秘癥狀，提高腦卒中患者的生命質量。

〔關鍵詞〕腦卒中;便秘;認知訓練

便秘及認知功能障礙是腦卒中患者的常見并發(fā)癥。研究發(fā)現(xiàn)〔1〕，腦卒中后便秘的發(fā)生率為30%～60%，便秘患者如若用力排便可增高顱內壓，引發(fā)腦血管出血，加重病情，影響預后。研究發(fā)現(xiàn)〔2〕，腦卒中后便秘與認識功能障礙具有一定的相關性。對腦卒中便秘患者采取認知功能訓練可能會改善患者的治療效果，本研究旨在探討常規(guī)護理、行為干預及認知行為干預對腦卒中便秘患者臨床癥狀、認知功能、日常生活能力的影響。

1對象與方法

1. 1研究對象選擇2013年1月至2014年12月我院神經內科收治入院的265例腦卒中患者，參照第4屆全國腦血管病會議上制定的腦血管病的診斷及分類標準進行腦卒中的診斷，所有患者均經頭部CT或磁共振成像檢查診斷為腦梗死、腦出血或蛛網膜下腔出血。入選標準: ( 1)患者腦卒中為首次發(fā)病，且在發(fā)病7 d之內入院; ( 2)患者若發(fā)生認知障礙或便秘，須發(fā)生在腦卒中后; ( 3)年齡18～80歲，生命體征平穩(wěn)，意識清晰，無溝通障礙; ( 4)患者簽署知情同意書，自愿參加本課題研究。排除標準: ( 1)既往合并有結腸、直腸器質性病變患者; ( 2)嚴重心臟疾病、肝腎功能不全者; ( 3)患有其他腦部疾病及脊髓疾病; ( 4)留置胃管或流質飲食者; ( 5)有嚴重視聽功能障礙及腦卒中后抑郁患者。

1. 2研究方法對265例腦卒中患者的基本資料、腦卒中情況、既往史、排便情況及簡易智能精神狀態(tài)( MMSE)評分進行統(tǒng)計分析。參考羅馬Ⅲ標準進行便秘的診斷，根據排便次數、大便性狀、排便是否費力、是否存在不盡感、阻塞感、是否需要人工輔助進行判斷。認知功能評價根據MMSE評分，25～30分為認知功能正常，21～24分為輕度認知障礙，14～20分為中度認知障礙，≤13分為重度認知障礙。

1. 3干預方法對265例腦卒中患者中90例便秘患者隨機分為對照組、行為組、認知行為組，每組30例，參照《中國急性缺血性腦卒中診治指南( 2010版)》〔3〕及《中國腦卒中康復治療指南( 2011版)》〔4〕的要求，對三組患者實行不同的干預措施。對照組:指導患者增加飲水量及攝入粗纖維食物、鼓勵患者適當運動、指導患者環(huán)形按摩腹部及每天訓練定時排便。行為組:在臨床常規(guī)護理的基礎上，將飲食指導及排便行為訓練具體化、系統(tǒng)化，提高患者的操作性及依從性。具體包括飲食及排便行為指導、早期康復運動指導、腹式呼吸訓練、腹部按摩、肛門按摩及心理干預。認知行為組:在行為干預的基礎上，對本組患者進行認知功能訓練，具體內容包括時間、空間定向力訓練、記憶力訓練、注意力訓練、語言溝通能力訓練。

1. 4觀察治療與效果評價患者干預5 d為1個療程，共進行2個療程，2個療程之間相隔2 d，每個療程結束后均進行干預效果評價: ( 1)便秘療效評價及癥狀積分統(tǒng)計;采用2005年中華醫(yī)學會外科學分會肛腸外科學組制定的“便秘癥狀及療效評估問卷”進行評價，總分為18分，得分越高，代表癥狀越重。療效評價;根據患者便秘癥狀，分為臨床痊愈、顯效、有效、無效; ( 2) MMSE評分; ( 3) Barthel生活指數( BI)。

1. 5統(tǒng)計學方法采用SPSS19．0軟件進行χ2檢驗、秩和檢驗方差分析、t檢驗。

2結果

2. 1腦卒中后便秘與認知功能的關系90例便秘組患者中，認知功能正常的有22例( 24．4%)，認知障礙的有68例( 75．6%)，其中輕度認知障礙23例( 25．6%)，中度40例( 44．4%)，重度5例( 5．6%) ; 175例非便秘組患者中，認知功能正常的有78例( 44．6%)，認知障礙的有97例( 55．4%)，其中輕度認知障礙50例( 28．6%)，中度41例( 23．4%)，重度6例( 3．4%)。便秘組患者認知障礙的發(fā)生率高于非便秘患者( P＜0．05)且隨認知功能障礙的加重( P＜0．05)。

2. 2認知行為干預對腦卒中便秘患者的臨床效果認知行為組患者干預后總有效率為93．3%，其中痊愈5例( 16．7%)，顯效17例( 56．7%)，有效6例( 20．0%)，無效2例( 6．7%) ;行為組患者總有效率為93．3%，其中痊愈2例( 6．7%)，顯效6例( 20．0%)，有效13例( 43．3%)，無效9例( 30．0%)。均高于對照組總有效率( 70．0%)，其中痊愈2例( 6．7%)，顯效6例 ( 20．0%)，有效13例( 43．3%)，無效9例( 30．0%)。療效整體比較有統(tǒng)計學差異( P＜0．05)，認知行為組和行為組與對照組兩兩相比，差異顯著( P＜0．017)。

2. 3三組患者干預前后便秘癥狀積分比較整體分析:組間、時點間及分組×時間交互作用均為顯著( P＜0．05)，三組間便秘癥狀積分差別明顯，各時點處變化較大，且各組該積分隨干預進程的進展，變化趨勢不同。兩兩比較:三組患者干預后便秘癥狀積分均低于干預前〔對照組( 11．22±2．10)分、行為組( 11．50±1．25)分、認知行為組( 11．34±1．57)分〕，且第2個療程結束后便秘癥狀積分低于第1個療程;行為組與認知行為組干預后(第1、2個療程)便秘癥狀積分〔行為組( 7．12±1．28)分、( 4．15±1．30)分;認知行為組( 6．35±1．09)分、( 2．85±0．89)分〕均低于對照組〔( 8．56±1．35)分、( 5．72±1．47)分〕，且認知行為組干預后低于行為組(均P＜0．05)。

2. 4三組患者干預前后MMSE評分、BI評分比較整體分析:組間比較不顯著，但時點間比較及分組×時間交互均顯著( P＜0．05)。兩兩比較:三組患者干預后MMSE評分均高于干預前〔對照組( 25．12±1．25)分，行為組( 25．05±1．02)分、認知行為組( 25．14±2．86)分〕，且第2個療程結束后MMSE評分〔( 27．80±1．22)分、( 28．72±1．54)分、( 28．96±2．09)分〕均高于第1個療程〔( 26．53±1．65)分、( 27．05±1．85)分、( 27．23± 2．03)分〕( P＜0．05)。干預后三組患者之間MMSE評分無統(tǒng)計學意義( P＞0．05)。三組患者干預后BI評分均高于干預前〔對照組( 45．63±5．23)分、行為組( 46．52±6．05)分、認知行為組( 45．53±5．47)分〕，且第2個療程結束后BI評分〔( 82．53± 7．44)分、( 87．45±8．14)分、( 89．63±7．60)分〕均高于第1個療程〔( 70．25±6．58)分、( 74．52±7．01)分、( 76．35±6．38)分〕( P＜0．05)。干預后三組患者之間BI評分無統(tǒng)計學意義( P＞0．05)。

3討論

研究發(fā)現(xiàn)〔1〕，腦卒中后認知障礙與便秘有一定的相關性，認知障礙腦卒中患者中便秘的發(fā)生率明顯高于非認知障礙患者。認知障礙是一種可引起學習、記憶障礙，同時伴有失語、失用、失認或失行等改變的病理過程，與學習記憶以及思維判斷有關的大腦智能加工過程出現(xiàn)異常有關，臨床上主要表現(xiàn)在定向力、記憶力、注意力、閱讀及表達方面〔5〕。在常規(guī)護理及行為干預的基礎上，在定向力、記憶力、注意力、閱讀及表達方面進行認知行為干預，針對患者病情進行認知功能、生活習慣及行為的個性化指導，促進其胃腸道功能的改善，加強患者對自身異常的認知及行為，使其往更為合理的方向發(fā)展，是一個值得臨床探索的問題。

國內學者研究認為〔6〕，認知行為干預不僅能有效改善腦卒中便秘患者的臨床癥狀，而且能在一定程度上提高患者的日常生活能力及認知能力。也有研究認為〔7〕，腦卒中患者的便秘癥狀積分、MMSE評分及BI之間具有一定的相關性，在改善腦卒中患者便秘癥狀的同時，也能一定程度提高患者的認知功能及日常生活能力。與本研究結果不一致究其原因，可能與研究例數較少，時間較短有關。

綜上所述，在行為干預的基礎上增加系統(tǒng)化認知功能訓練，能明顯改善腦卒中患者的便秘癥狀，提高腦卒中患者的生命質量。后期研究中我們將進一步增加病例數量，并做遠期干預療效的評估，以期為臨床護理提供更有意義的方法。

4參考文獻

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3中華醫(yī)學會神經病學分會腦血管病學組，急性缺血性腦卒中診治指南撰寫組．中國急性缺血性腦卒中診治指南2010版〔J〕．中國全科醫(yī)學，2011; 14( 35) : 4013－7．

4中華醫(yī)學會神經病學分會神經康復學組，中華醫(yī)學會神經病學分會腦血管病學組，衛(wèi)生部腦卒中篩查與防治工程委員會辦公室．中國腦卒中康復治療指南( 2011版)〔J〕．中國康復理論與實踐，2012; 18 ( 4) : 301－18．

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6遲玉花，趙剛．功能性便秘動力學改變與情志因素的相關性〔J〕．世界華人消化雜志，2012; 20( 18) : 1685－9．

7周立平，王麗，蔡文智．排便訓練技術在功能性便秘患者中的應用〔J〕．中華護理雜志，2012; 47( 5) : 403－7．

〔2015－05－27修回〕

(編輯袁左鳴/滕欣航)

通訊作者:仲桂英( 1974－)，女，副主任護師，主要從事神經內科護理研究。

〔中圖分類號〕R743. 3

〔文獻標識碼〕A

〔文章編號〕1005-9202( 2016) 02-0420-03;

doi:10. 3969/j. issn. 1005-9202. 2016. 02. 079

第一作者:馬麗萍( 1975－)，女，主管護師，主要從事神經內科護理及康復研究。