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復(fù)雜B型主動脈夾層的“煙囪”支架技術(shù)

周序鋒謝東明劉海榮陽貽紅嚴(yán)章林廖祥中

(贛南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院心內(nèi)二科，江西贛州341000)

R56〔摘要〕目的探討復(fù)雜B型主動脈夾層(TBAD)采用“煙囪”支架技術(shù)的臨床療效。方法回顧性分析該院2013年3月至2015年3月贛南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院心內(nèi)二科30例復(fù)雜Stanford B型TBAD且采用“煙囪”支架技術(shù)行胸主動脈腔內(nèi)修復(fù)(TEVAR)術(shù)患者的臨床資料，采用放射免疫法測定手術(shù)前后機(jī)體應(yīng)激指標(biāo)〔血清皮質(zhì)醇(Cor)，血漿促腎上腺皮質(zhì)激素(ACTH)〕水平；采用免疫比濁法測定凝血指標(biāo)〔D-D聚體(D-D)，纖維蛋白降解產(chǎn)物(FDP)〕水平；采用化學(xué)發(fā)光法測定心功能指標(biāo)〔肌鈣蛋白(cTnT)，肌酸激酶同工酶(CK-MB)，N末端B型腦鈉肽前體(NT-proBNP)〕水平。結(jié)果30例復(fù)雜Stanford B型TBAD患者TEVAR手術(shù)均取得成功，手術(shù)成功率為100%，“煙囪”支架釋放后即刻血管造影顯示破口完全封堵，“煙囪”支架血流正常，肺部感染6.67%(2/30)，尿路感染3.33%(1/30)。隨訪結(jié)果顯示，胸主動脈計(jì)算機(jī)斷層掃描血管造影(CTA)顯示無Ⅰ型內(nèi)漏，“煙囪”支架通暢，無明顯并發(fā)癥。TEVAR術(shù)后機(jī)體應(yīng)激指標(biāo)(Cor、ACTH)、凝血指標(biāo)(D-D、FDP)與心功能指標(biāo)(cTnT、CK-MB、NT-proBNP)水平明顯低于手術(shù)前(P<0.05)。結(jié)論采用“煙囪”支架技術(shù)行TEVAR術(shù)治療TBAD患者的近遠(yuǎn)期療效顯著，且顯著降低術(shù)后機(jī)體應(yīng)激程度，改善凝血與心功能水平，值得臨床推廣應(yīng)用。

〔關(guān)鍵詞〕復(fù)雜B型主動脈夾層；“煙囪”支架技術(shù)；胸主動脈腔內(nèi)修復(fù)術(shù)

復(fù)雜Stanford B型主動脈夾層(TBAD)是指內(nèi)膜撕裂累及遠(yuǎn)端主動脈弓部與左鎖骨下動脈的主動脈重癥疾病之一〔1〕。與傳統(tǒng)開胸手術(shù)比較，胸主動脈腔內(nèi)修復(fù)術(shù)(TEVAR)的手術(shù)難度、風(fēng)險(xiǎn)與術(shù)后并發(fā)癥顯著降低〔2〕。TEVAR術(shù)由于需要聯(lián)合其他輔助技術(shù)以獲得足夠的近端瞄定距離。為保護(hù)左鎖骨下動脈(LAS)血液循環(huán)，“煙囪”支架技術(shù)廣泛應(yīng)用于TEVAR術(shù)患者。與“開窗分支”支架技術(shù)、與頸動脈-LSA旁路移植弓上血管重建術(shù)相比，“煙囪”支架技術(shù)操作較為簡單，無需支架定制與外科旁路移植輔助〔3〕?！盁焽琛敝Ъ芗夹g(shù)在TBAD的急診手術(shù)與緊急搶救中具有重要的價(jià)值。本研究旨在探討“煙囪”支架技術(shù)在TBAD患者中的應(yīng)用價(jià)值。

1資料與方法

1.1臨床資料回顧性分析我院2013年3月至2015年3月贛南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院心內(nèi)二科30例TBAD且采用"煙囪"支架技術(shù)行TEVAR術(shù)患者的臨床資料，納入標(biāo)準(zhǔn)：全部患者均符合復(fù)雜Stanford B型TBAD的診斷標(biāo)準(zhǔn)〔4〕，具有TEVAR手術(shù)適應(yīng)證，年齡≥55歲，全部患者及其家屬對本研究試驗(yàn)知情并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并腹主動脈瘤、胸主動脈瘤、胸主動脈假性動脈瘤、胸主動脈壁間血腫與感染性主動脈疾病。其中男21例，女9例，年齡55～85〔平均(67.15±6.01)〕歲，合并高血壓16例，合并冠心病3例，合并慢性腎功能不全1例，合并胸腔積液1例，合并腦卒中1例，合并支氣管擴(kuò)張1例，合并地中海貧血1例，30例擇期手術(shù)，其中累及LSA25例，累及左頸總動脈(LCCA)5例。

1.2手術(shù)方法

1.2.1術(shù)前準(zhǔn)備①材料與儀器，主體支架：主動脈覆膜Valiant支架(Medtronic 公司)；胸主動脈覆膜Ankura支架(深圳先健科技公司)；“煙囪”支架： MARIS INVATEC自膨式外周支架(Medtronic 公司)。②全部患者術(shù)前完善胸主動脈計(jì)算機(jī)斷層掃描血管造影(CTA)檢查與三維影像重建，以了解內(nèi)膜撕裂特征，評估是否累及遠(yuǎn)端主動脈弓部與LSA。

1.2.2手術(shù)步驟全部患者送入導(dǎo)管室后取平臥位，常規(guī)消毒鋪巾，局麻下經(jīng)皮橈動脈穿刺，置入6 F動脈鞘，送入6 F豬尾導(dǎo)管行胸主動脈造影，測定主動脈直徑。行左側(cè)股靜脈穿刺，留置6 F鞘管，采用3 000 U肝素經(jīng)股靜脈送入右心室臨時(shí)起搏電極，測試成功后備用。X線透視定位右股動脈穿刺點(diǎn)后行股動脈穿刺，置入9 F動脈鞘，通過血管鞘送入導(dǎo)絲與造影管，間斷造影建立真腔通道，交換導(dǎo)絲，沿著造影管送入Landerquist加硬導(dǎo)絲，送入擴(kuò)張器擴(kuò)張做股動脈術(shù)口，手術(shù)期間準(zhǔn)確選取TEVAR術(shù)中的主體支架與“煙囪”支架直徑，沿著加硬導(dǎo)絲送入主體支架，支架近端定位于LSA與LCCA開口之間，在釋放主體支架前，置入“煙囪”支架的分支動脈預(yù)留導(dǎo)管或?qū)Ыz，快速起搏下釋放主體支架，主體支架釋放時(shí)采用右心室臨時(shí)起搏超速抑制降壓，再沿著橈動脈鞘于主體支架外送入并釋放“煙囪”支架，主動脈造影檢查后ProGlide 縫合股動脈術(shù)口，彈力繃帶局部加壓包扎止血，術(shù)后送回心內(nèi)二科病房。

1.3檢測方法手術(shù)前后清晨空腹采集外周靜脈血4 ml，離心提取血清與血漿，①皮質(zhì)醇(Cor)、促腎上腺皮質(zhì)激素(ACTH)：采用放射免疫法測定。②血漿D-D聚體(D-D)、纖維蛋白降解產(chǎn)物(FDP)：應(yīng)用BECKMAN TOP 700 全自動凝血分析儀，采用免疫比濁法測定。③血清肌鈣蛋白(cTnT)、肌酸激酶同工酶(CK-MB)、N末端B型腦鈉肽前體(NT-proBNP)：應(yīng)用強(qiáng)生5600全自動生化分析儀，采用化學(xué)發(fā)光法測定。

1.4近期療效：統(tǒng)計(jì)手術(shù)成功率，通過觀察“煙囪”支架釋放后即刻血管造影，評估“煙囪”支架釋放后即刻的臨床療效及并發(fā)癥情況。遠(yuǎn)期療效：通過術(shù)后6個(gè)月的隨訪，觀察Ⅰ型內(nèi)漏、“煙囪”支架通暢率、臟器缺血、脊髓缺血、腦卒中與死亡等并發(fā)癥情況。檢測指標(biāo)：比較手術(shù)前后機(jī)體應(yīng)激指標(biāo)、凝血指標(biāo)與心功能指標(biāo)的差異。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS18.0軟件進(jìn)行t檢驗(yàn)、χ2檢驗(yàn)。

2結(jié)果

2.1“煙囪”支架釋放后即刻臨床療效及并發(fā)癥情況30例復(fù)雜Stanford B型TBAD患者TEVAR手術(shù)均取得成功，手術(shù)成功率為100%，“煙囪”支架釋放后即刻血管造影顯示破口完全封堵，“煙囪”支架血流正常，“煙囪”支架釋放后并發(fā)癥有肺部感染2例(6.67%)，尿路感染1例(3.33%)。

2.2“煙囪”支架釋放后遠(yuǎn)期療效30例患者均完成6個(gè)月的隨訪，術(shù)后6個(gè)月胸主動脈CTA顯示無Ⅰ型內(nèi)漏，“煙囪”支架通暢，隨訪期間無臟器缺血、脊髓缺血、腦卒中、神經(jīng)系統(tǒng)與死亡等并發(fā)癥情況。發(fā)生肺部感染2例，尿路感染1例。

2.3TEVAR手術(shù)前后血清Cor與血漿ACTH水平的比較TEVAR手術(shù)后血清Cor與血漿ACTH水平〔(12.98±3.15)μg/dl，(22.21±6.25)pg/ml〕明顯低于手術(shù)前〔(16.21±4.02)μg/dl，(29.54±8.21)pg/ml〕(t=3.46,3.89，P<0.05)。

2.4TEVAR手術(shù)前后凝血指標(biāo)的比較TEVAR手術(shù)后血漿D-D、FDP水平〔(326.14±21.14)μg/L，(4.65±1.21)μg/ml〕明顯低于手術(shù)前〔(1 884.56±56.21)μg/L，(25.01±7.24)μg/ml(t=142.14，15.19，P<0.05)。

2.5TEVAR手術(shù)前后心功能指標(biāo)的比較TEVAR手術(shù)后血清cTnT、CK-MB、NT-proBNP水平〔(0.16±0.05)ng/ml，(4.31±0.54)ng/ml，(635.14±25.01)pg/ml〕明顯低于手術(shù)前〔(2.86±0.15)ng/ml，(7.58±1.21)ng/ml，(1 428.54±56.48)pg/ml〕(t=93.53，13.52，70.35，P<0.05)。

3討論

TEVAR通過植入主體支架封閉主動脈近端破口，形成假腔血栓，增加真腔供血灌注，有助于重構(gòu)胸主動脈，降低胸主動脈破裂風(fēng)險(xiǎn)。但TEVAR 術(shù)對血管解剖形態(tài)的要求較為嚴(yán)格，原則上要求主動脈病變近端瞄定區(qū)>15 mm，但部分TBAD患者夾層血腫累及LSA，導(dǎo)致主體支架通過覆蓋LSA以獲得足夠的瞄定區(qū)，可能造成大腦后循環(huán)缺血性改變〔5〕。隨著腔內(nèi)修復(fù)醫(yī)療器械與技術(shù)的不斷改善，可通過“煙囪”支架技術(shù)以解決瞄定區(qū)不足的問題，同時(shí)保護(hù)LSA的血液循環(huán)?！盁焽琛敝Ъ芗夹g(shù)是指TEVAR手術(shù)期間將支架人造血管或裸支架植入瞄定區(qū)可能被阻塞的主流血管中，以維持有效的分支血流。對于復(fù)雜Stanford B型TBAD患者的治療，“煙囪”支架技術(shù)是一種有效的微創(chuàng)手術(shù)方式，主要應(yīng)用于主動脈病變近端瞄定區(qū)不足的復(fù)雜Stanford B型TBAD患者中，在主動脈主體支架的近端外緣植入“煙囪”支架，建立主體支架至分支血管血流通道，保護(hù)分支血管血流以獲得足夠的近端瞄定區(qū)?！盁焽琛敝Ъ芗夹g(shù)主要應(yīng)用于主動脈夾層或胸主動脈瘤近端瞄定區(qū)不足患者行TEVAR術(shù)期間的分支動脈血流的保護(hù)〔6〕。“煙囪”支架技術(shù)通過采用標(biāo)準(zhǔn)規(guī)格的覆膜支架，不需根據(jù)特殊的解剖特點(diǎn)而制定支架系統(tǒng)，其手術(shù)成功率較高，“煙囪”支架釋放后即刻臨床療效較好，但增加Ⅰ型內(nèi)漏的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。內(nèi)漏是指支架置入后，血管腔外與鄰近血管腔內(nèi)持續(xù)性血流現(xiàn)象，Ⅰ型內(nèi)漏是指自體血管與支架型血管無法貼合導(dǎo)致的內(nèi)漏，是“煙囪”支架技術(shù)最為常見的內(nèi)漏類型，其可能與“煙囪”支架技術(shù)導(dǎo)致主動脈與主動脈支架貼壁不良，并形成溝槽有一定的關(guān)系〔7〕。理論上，“煙囪”支架越多，內(nèi)漏發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)越高〔8〕。同時(shí)，由于主體支架與“煙囪”支架間的長期機(jī)械作用導(dǎo)致主體支架覆膜撕裂，從而導(dǎo)致Ⅲ型內(nèi)漏，即人工血管破裂或支架型血管接口無法緊密貼合導(dǎo)致的內(nèi)漏類型。因此，增加了術(shù)后長期隨訪的必要性?！盁焽琛敝Ъ芗夹g(shù)治療復(fù)雜Stanford B型TBAD患者的近遠(yuǎn)期療效顯著，但要求手術(shù)操作者嚴(yán)格掌握“煙囪”支架技術(shù)在TEVAR術(shù)中操作要點(diǎn)：①采用局麻下經(jīng)皮股動脈穿刺，顯著縮短TEVAR手術(shù)時(shí)間，降低手術(shù)并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)；②主體支架釋放前置入“煙囪”支架的分支動脈預(yù)留導(dǎo)管或?qū)Ыz，預(yù)防主體支架覆蓋分支動脈或“煙囪”支架壓閉導(dǎo)致的急性腦缺血。一當(dāng)出現(xiàn)急性腦缺血，在預(yù)留導(dǎo)管或?qū)Ыz保護(hù)下順勢置入“煙囪”支架，或采用球囊導(dǎo)管重新擴(kuò)開壓閉的“煙囪”支架，有助于顯著降低急性腦缺血的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，降低神經(jīng)系統(tǒng)的不良事件。③主體支架釋放時(shí)，采用右心室臨時(shí)起搏超速抑制降壓系統(tǒng)。與傳統(tǒng)降壓方式相比，右心室臨時(shí)起搏超速抑制降壓系統(tǒng)具有迅速降至目標(biāo)血壓、恢復(fù)血壓時(shí)間短、定位精確、穩(wěn)定血流動力學(xué)等優(yōu)勢〔9〕。相關(guān)研究顯示，主動脈夾層是主動脈免疫炎癥反應(yīng)與應(yīng)激性神經(jīng)內(nèi)分泌反應(yīng)異常的共同作用結(jié)果〔10〕。本研究提示“煙囪”支架技術(shù)行TEVAR術(shù)在改善復(fù)雜Stanford B型TBAD患者的病情程度中具有重要的作用。D-D、FDP水平與主動脈夾層累及范圍呈明顯的正性相關(guān)，主動脈夾層通過激活機(jī)體纖溶系統(tǒng)，導(dǎo)致D-D、FDP水平升高，其升高幅度隨著主動脈夾層累及范圍的增加而增加〔11〕。大部分主動脈夾層患者普遍存在心臟舒張功能障礙與左心室增厚等心功能異常特征〔12〕。采用“煙囪”支架技術(shù)行TEVAR術(shù)有助于顯著改善心功能指標(biāo)，從而改善心臟舒張功能與左心室增厚程度。

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〔2015-09-11修回〕

(編輯袁左鳴/滕欣航)

〔中圖分類號〕R65

〔文獻(xiàn)標(biāo)識碼〕A

〔文章編號〕1005-9202(2016)07-1623-03；

doi：10.3969/j.issn.1005-9202.2016.07.039

通訊作者：謝東明(1969-)，男，碩士生導(dǎo)師，教授，主任醫(yī)師，主要從事血管疾病介入治療研究。

基金項(xiàng)目：贛州市指導(dǎo)性科技計(jì)劃項(xiàng)目

第一作者：周序鋒(1982-)，男，碩士，主治醫(yī)師，主要從事血管疾病介入治療研究。