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食管癌圍術期呼吸道管理的護理研究進展

任娜1呂靜

(長春中醫(yī)藥大學護理學院，吉林長春130117)

〔關鍵詞〕食管癌；呼吸道管理；護理

外科手術是目前食管癌首選的治療方法，由于食管癌手術時間長，麻醉、術中失血、手術對肺組織的牽拉擠壓及胸腔胃的建立都對肺功能造成巨大影響。食管癌術后肺部并發(fā)癥(PPC)的發(fā)生率占術后并發(fā)癥總發(fā)生率的50%，占術后死亡原因的48.1%〔1〕。而在食管癌圍術期加強呼吸道的管理、改善肺功能，可有效降低PPC的發(fā)生率〔2，3〕。本文擬對食管癌患者圍術期呼吸道管理的護理現(xiàn)狀及研究進展進行綜述。

1指導戒煙

吸煙是食管癌發(fā)病的危險因素之一，每日吸煙量和吸煙持續(xù)時間(≥20 年)與食管癌發(fā)病呈正相關〔4〕。吸煙可導致支氣管分泌物增多，上皮纖毛活動能力減弱，排痰能力下降，繼而影響肺通氣和換氣功能〔5〕。另外，肺小氣道功能損害與吸煙程度呈正比〔6〕，吸煙指數(shù)>400支/年是食管癌術后發(fā)生呼吸衰竭的高危因素。基于以上原因，術前指導患者戒煙是重要的呼吸道管理措施之一。

1.1指導意義韓衛(wèi)麗〔7〕通過對60例圍術期患者進行吸煙知識、行為和態(tài)度的調查顯示：僅有8.3%的患者知曉吸煙能夠引起術后并發(fā)癥，6.7%了解吸煙可降低身體的免疫力，延遲傷口愈合。因此護士在術前指導患者戒煙時，必須告知吸煙對呼吸道的損害及對手術預后的重要影響，提高患者的認知度，使他們主動戒煙。

1.2指導方法和最低程度的戒煙指導相比，臨床醫(yī)生從疾病的角度給予簡單的建議對患者更有效，高強度地勸阻患者戒煙效果則更佳〔8〕，因此護士在遇到不想戒煙或戒煙意愿不強烈的患者，可以請醫(yī)生為患者提供戒煙咨詢，從而提高戒煙的依從性。此外，聯(lián)合戒煙方法是近年來研究較多且被臨床證實有效的戒煙方法〔9〕，即心理行為干預、藥物治療、電話隨訪等多種方法聯(lián)合應用，多維度接觸、反復提示患者戒煙?？傊?，在指導患者戒煙方面，護士可以采用多種方法、反復接觸并提醒患者，以期盡早做好術前呼吸道準備。

1.3戒煙時間術前停止吸煙48 h可減低二氧化碳在血中的含量，術前停止吸煙2 w，可以改善分泌物的清除能力〔10〕。因此，外科臨床提倡全麻術前患者要戒煙2 w以上。

2呼吸功能鍛煉

呼吸功能鍛煉能夠有效提高呼吸肌耐力和強度，提高對手術的耐受能力，促進術后肺功能恢復。登樓試驗作為一種傳統(tǒng)的開胸術前呼吸功能評價方法，方便且有效，既能作為術前肺功能監(jiān)測的補充，輔助篩選食管癌手術患者〔11〕，也可以作為術前增加肺功能的一種鍛煉方式，但對于膝關節(jié)病變、慢性阻塞性肺疾病(COPD)及心功能不全等患者不建議使用；相關研究顯示：登樓試驗能夠登2層樓的患者的PPC發(fā)病率為32%〔12〕，能夠登4層樓的患者PPC發(fā)生率為11%，能夠登7 層樓的患者術后無并發(fā)癥發(fā)生〔13〕。夏梅等〔14〕對50例食管癌患者采用術前沙袋加壓腹式呼吸訓練、用力呼氣技術及有效咳嗽訓練，能夠有效促進術后呼吸功能恢復。van Adrichem等〔15〕將45例食管癌患者隨機分成兩組，在術前指導兩組患者分別進行呼吸肌強度訓練和耐力訓練，訓練2~3 w后接受食管癌手術，通過術后觀察和對比分析，強度訓練組PPC發(fā)生率低于耐力訓練組，而且在降低氣管插管率和平均住院日等方面強度訓練組也明顯優(yōu)于耐力訓練組。胡小紅等〔16〕通過對60例年齡在42~70歲的食管癌患者進行術前呼吸操訓練，方法是在斜坡臥位下進行縮唇呼吸、腹式呼吸、吹氣球練習并結合全身呼吸操訓練，最大限度地動員呼吸肌參與呼吸運動中，提高呼吸肌的強度和耐力，從而減少術后呼吸頻率和耗氧量，減輕呼吸肌疲勞，促進呼吸功能恢復，繼而降低術后肺部并發(fā)癥發(fā)生率。王慧琴等〔17〕將124例食管癌患者隨機分成兩組，通過圍術期分別指導兩組進行吹氣球和腹式呼吸練習，循序漸進地增加每日練習的頻率和時間，比較兩種鍛煉方法的效果，結果顯示吹氣球組預防PPC的效果優(yōu)于腹式呼吸組，原因在于吹氣球簡單易學、趣味性強、患者依從性高，同時吹氣球通過作用力和反作用力原理給予氣道正壓，能夠增強肌力，促進肺泡擴張，更利于加強肺功能和術后肺康復。食管癌術后第1天即可坐起在床上活動四肢，根據(jù)患者耐受能力，循序漸進每天逐漸增加活動量，直到能夠在走廊做短距離活動，既能增加肺活量，減少PPC的發(fā)生，同時還能預防下肢靜脈血栓的發(fā)生、促進腸蠕動的恢復、增強體質、促進機體康復〔5〕。

3清理呼吸道

食管癌術后患者呼吸道阻塞機制主要有：①麻醉時間長可造成氣管纖毛活動減少，清除呼吸道分泌物的能力降低，從而導致痰多淤積不易咳出；②食管癌手術時間較長，患者術中長時間保持一種體位不動，也容易造成痰液潴留；③開胸手術不可避免要切開肋間肌和膈肌，破壞呼吸肌功能，造成呼吸肌呼吸運動能力、咳嗽能力下降；④行食管癌次全切和上縱隔淋巴結清掃導致迷走神經(jīng)分支損傷，對咳嗽反射造成損害，降低支氣管的排痰能力。⑤開胸手術疼痛劇烈，患者術后咳嗽依從性不佳，畏疼不敢活動，不利于痰液的引流和術后肺功能恢復。⑥吸煙對呼吸道功能的影響。多種原因導致呼吸道分泌物增多黏稠、咳嗽排痰能力降低，造成食管術后呼吸道分泌物沉積阻塞。保持呼吸道通暢是維護和促進術后患者呼吸功能恢復的前提，目前臨床所采取的清理呼吸道的措施主要有：

3.1有效咳嗽指導患者采取坐位，上身向前向下，彎腰屈腿，一手按壓胸部，一手按壓腹部，根據(jù)患者情況也可以屈膝側臥雙手按壓腹部，咳嗽方法是深呼吸數(shù)次后，張口深吸一口氣，用力咳嗽3次〔2〕?；蛘哌B續(xù)小聲咳嗽數(shù)次，當感覺痰液已經(jīng)接近咽部時，深吸一口氣后屏氣3 s，然后用力將痰咳出。如果患者咳痰力量不足，護士可以配合使用食指和中指按壓胸骨上窩處氣管，咳嗽瞬間松手，刺激氣道將痰液排出。

3.2翻身扣背翻身扣背的操作時間應選在餐前1~2 h或餐后2 h進行，患者取側臥位或坐位，操作者五指并攏握空掌，指腹和大小魚際肌作為著力點，避免使用手心和掌跟叩擊，利用前臂帶動腕關節(jié)，從下往上、由外向內往肺門方向快速有節(jié)奏地叩擊患者背部，注意避開手術切口和脊柱，每次叩擊1~2 min，叩擊后患者需配合主動咳嗽，將痰液排出。叩背前應充分止痛，在患者病情能夠耐受時再進行扣背排痰護理〔3〕。

3.3機械排痰機械振動排痰比人工扣背更舒適、節(jié)力且力量均勻持久、容易控制。治療前配合霧化吸入效果更佳〔18〕。

3.4霧化吸入霧化吸入能濕化氣道、保護呼吸道功能、稀釋痰液、解除呼吸道痙攣。朱莉等〔19〕對食管癌術后患者使用特布他林和氨溴索聯(lián)合霧化吸入，患者氣道分泌物減少，呼吸系統(tǒng)癥狀顯著改善，胸腔引流時間變短，結果肺部并發(fā)癥也明顯減少。徐麗〔20〕通過臨床實驗證明生理鹽水持續(xù)面罩霧化吸入對促進患者有效咳嗽方面效果優(yōu)于經(jīng)典霧化液(糜蛋白酶、慶大霉素、地塞米松)間斷進行霧化。Sakr等〔21〕認為氨溴索是預防術后肺部并發(fā)癥的有效藥物，必要時可適當加大劑量。許美珍〔2〕針對食管癌三野術后患者使用生理鹽水加氨溴索，每日3次霧化吸入，霧化時指導患者做張口深慢吸氣，之后屏氣3 s，然后深呼氣，使藥液與終末支氣管和肺泡充分接觸并沉積，取得良好的治療效果。

以上清理呼吸道的措施單獨使用能一定程度上緩解呼吸阻塞癥狀，而聯(lián)合使用則效果更佳。亓愛紅等〔22〕將160例開胸術后患者隨機分為4組，分別采取超聲霧化聯(lián)合扣背咳痰、超聲霧化聯(lián)合機器震動排痰、氧氣驅動霧化聯(lián)合扣背咳痰、氧驅動霧化聯(lián)合機器震動排痰四種方法，從排痰效果、血氣分析指標及患者舒適度等方面進行對比，4種方法對術后排痰都有良好效果，而經(jīng)統(tǒng)計學分析結果顯示氧驅動霧化吸入聯(lián)合振動排痰在開胸術后排痰效果最好且與前兩種方法有顯著差異。

3.5吸痰如果患者痰多卻咳痰無力，出現(xiàn)呼吸窘迫、伴隨血氧飽和度下降時則應立即給予鼻導管深部吸痰以防止窒息〔18，23〕。經(jīng)鼻咽部吸痰時，患者宜采用去枕仰臥位，開放氣道，可以采取抬下頜或墊高肩背部使頭后仰，便于吸痰管經(jīng)鼻咽部順利進入。但食管術后患者都帶有胃管，早期腸內營養(yǎng)患者還帶有鼻空腸營養(yǎng)管，因此插管過程中可能由于鼻咽部狹窄出現(xiàn)插管困難，更甚者可能有誤入食道造成吻合口瘺的風險，因此鼻導管吸痰對于食管癌術后患者需謹慎使用，吸痰時經(jīng)鼻腔插入深度不宜超過15 cm，使導管前端達到咽部刺激誘發(fā)咳嗽反射即可，如果患者痰量過多，在其他輔助排痰措施效果不明顯時，需盡早采用纖維支氣管鏡吸痰。

4疼痛管理

食管癌手術創(chuàng)傷大，術后劇烈疼痛影響患者有效咳嗽和術后活動，不利于肺功能恢復，容易誘發(fā)PPC。術后常規(guī)減輕疼痛的護理措施主要有：①指導患者做腹式呼吸，避免切口震動和導管摩擦胸壁造成疼痛；②咳痰時護士或家屬雙手按壓切口兩側，減少咳嗽時切口的牽拉痛；③協(xié)助咳痰和功能鍛煉前30 min使用鎮(zhèn)痛藥，減輕活動導致的劇烈疼痛。研究〔24〕表明，目前學術界的鎮(zhèn)痛管理理念在不斷更新，超前鎮(zhèn)痛、個體化鎮(zhèn)痛、多模式鎮(zhèn)痛等的鎮(zhèn)痛效果都得到臨床證實。 疼痛管理的主體正在由麻醉師向護士轉變，護士是疼痛的評估者、鎮(zhèn)痛的執(zhí)行者和疼痛管理的教育者〔25〕。患者疼痛評估將像每天測量體溫脈搏一樣成為一種常態(tài)。陳雯等〔26〕對60例食管癌患者采用數(shù)字評定量表(NRS)評估術后1 w內患者在5種活動狀態(tài)下的疼痛強度，為采取鎮(zhèn)痛方案提供依據(jù)。成燕等〔27〕采用功能活動評分法(FAS)和NRS 雙量表對140例胸腹部術后1 d的患者進行術后活動性疼痛程度評估，根據(jù)評估結果給予干預措施，其效果優(yōu)于單純使用NRS定時評估，表明術后活動性疼痛護理評估方法對提高疼痛管理質量更有效。外科護士關于疼痛管理知識嚴重缺乏，亟待通過培訓學習進行提高〔28〕，疼痛相關知識的培訓能提高護士疼痛管理的認知和態(tài)度，能有效地幫助患者控制疼痛〔29〕。

5引流管護理

食管癌術后胃液引流和胸腔引流對肺復張有直接影響。引流胃液可以減輕胃擴張對肺組織的擠壓，同時避免胃液反流刺激吻合口；胸腔引流將積血、積氣、積液排出體外，消除死腔、預防感染、恢復胸腔壓力、促進肺復張。

5.1胃管護理妥善固定胃管避免非計劃拔管和保持胃管引流通暢是護理人員關注的主要問題。

5.1.1妥善固定胃管食管癌術后胃管非計劃拔管主要原因是固定不當造成的〔30~32〕。林少琴等〔33〕使用弓形鼻貼聯(lián)合自制的活瓣臉貼固定胃管，使非計劃拔管率明顯降低；許慶珍等〔32〕使用微孔透氣膠帶制作成Y形鼻貼粘貼胃管，結合繩結固定，將非計劃拔管率從4.63%降低到1.59%；周洪霞等〔34〕使用棉帶、絲線、塑料管自創(chuàng)胃管固定裝置，其固定效果和傳統(tǒng)膠帶固定胃管比較，既降低了脫管率又提高了舒適度。

5.1.2保持引流通暢黃如玉等〔35〕認為術后擠壓胃管和使用20 ml生理鹽水每天沖管2次，能夠防止胃管堵塞。羅偉君〔36〕通過臨床對比研究，認為食管癌患者胃腸減壓管置管深度以45~55 cm為宜，過深導管易反折，過淺引流不充分。當胃液引流不暢，生理鹽水沖管無效時，可以使用20 ml注射器連接胃管邊回抽邊調節(jié)胃管深度，考慮到誤傷吻合口的風險，無論何種術式，胃管深度應保持在45 cm以上屬于安全范圍。

5.2胸腔引流管的護理保持引流通暢，維持負壓和無菌狀態(tài)是護理胸引管的要點。常規(guī)方法是術后患者清醒后取半臥位以利于引流，督促患者深呼吸、咳嗽鍛煉，每小時擠壓胸引管一次，觀察切口敷料、引流顏色、性質、量，術后連續(xù)3 h每小時引流量超過100 ml是活動性出血的表現(xiàn)，應及時通知醫(yī)生對癥處理；更換引流時要嚴格無菌操作，夾閉引流管避免氣胸；告知患者及家屬引流瓶放置在引流口下方60~100 cm為宜，避免傾倒或倒轉，預防逆行感染。

6營養(yǎng)支持

食管癌術前腸內營養(yǎng)支持能顯著提高低肺功能食管癌患者的呼吸功能，為圍術期治療提供必要支持〔37〕。此外，食管癌術后營養(yǎng)支持對于減少PPC、促進疾病早期恢復具有重要作用〔38〕。營養(yǎng)支持的方法主要有腸內營養(yǎng)(EN)和腸外營養(yǎng)(PN)兩種方式。而目前，食管癌術后早期腸內營養(yǎng)(EEN)越來越受到臨床的關注，因為EEN更符合生理需求，且費用低、安全、應用更方便〔39〕。目前臨床使用較多的腸內營養(yǎng)品是含有膳食纖維的聚合性喂養(yǎng)品能全力，或使用自制腸內營養(yǎng)液〔40〕。輸注營養(yǎng)液時先用30 ml溫水沖管，注意營養(yǎng)液輸入的濃度、溫度和速度，能全力使用前需搖勻、自制勻漿液要用雙層紗布過濾后使用，以免堵管；營養(yǎng)液的溫度保持在38~42℃，速度不宜過快，低溫和快速輸注營養(yǎng)液可能導致腹瀉〔41〕，可使用輸液泵或腸內營養(yǎng)泵連續(xù)性勻速泵入，每隔3~4 h使用30 ml溫水手動沖管一次，避免堵管發(fā)生。如果食物殘渣沉積導致管道堵塞，嘗試用溫水沖管并負壓抽吸，無效時可使用碳酸飲料〔42〕、5%碳酸氫鈉或胰腺酶堿性溶液〔43〕注入管內溶解，夾閉導管10 min后再用生理鹽水沖洗導管；使用導絲通管必須在放射線下確認導管全程折返，盲目使用導絲可能導致導管損壞。

7心理支持

江艷卉〔44〕認為外科患者術前的焦慮會使患者情緒低落、心情煩躁、夜間失眠，可導致各臟器功能失調，抵抗力下降，進而加重病情；同時還會降低患者對手術的耐受性，增加PPC發(fā)生概率。對于癌癥患者，按照傳統(tǒng)習慣，大部分家屬主張暫時向患者本人隱瞞病情，而侯姝等〔45〕研究顯示在食管癌診斷之初就告知患者實際病情，采用全程開放式的心理護理方法，患者的心理發(fā)展軌跡是由病態(tài)向健康狀態(tài)轉變，更利于治療。王愛蓮〔46〕對外科手術60例患者術前進行心理護理干預，結果患者的焦慮程度明顯降低，對手術的耐受能力有所提高。因此，護士應在圍術期給予食管癌患者積極的心理支持，疏導負面情緒，降低心理因素對手術的影響。

綜上，采取系統(tǒng)、科學、規(guī)范的呼吸道管理能減少食管癌手術患者術后呼吸道的并發(fā)癥，提高手術成功率。近年來，快速康復理論逐漸得到重視，食管癌術后超前鎮(zhèn)痛、早期活動、早期腸內營養(yǎng)、腔鏡食管術后不常規(guī)留置胃管等措施都符合快速康復的理念?？焖倏祻鸵ㄟ^多學科多專業(yè)共同努力才能實現(xiàn)，護士作為患者病情變化觀察者、治療措施的執(zhí)行者、健康指導的實施者，在臨床工作中將發(fā)揮越來越重要的作用。

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〔2014-11-23修回〕

(編輯王一涵)

〔中圖分類號〕R473.6

〔文獻標識碼〕A

〔文章編號〕1005-9202(2016)07-1769-04；

doi：10.3969/j.issn.1005-9202.2016.07.105

通訊作者：呂靜(1966-)，女，副教授，碩士，主要從事中西醫(yī)結合護理學研究。

1吉林大學中日聯(lián)誼醫(yī)院

第一作者：任娜(1982-)，女，主管護師，在讀碩士，主要從事外科護理學研究。