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鼻腔-鼻竇惡性腫瘤的治療進展

陳祥姜新董麗華曲雅勤

(吉林大學白求恩第一醫(yī)院放療科，吉林長春130021)

〔關鍵詞〕鼻腔-鼻竇惡性腫瘤；手術；放療；化療

鼻腔-鼻竇惡性腫瘤的發(fā)病率相對較低，大約占全部頭頸部惡性腫瘤的5%，在所有惡性腫瘤中≤1%〔1〕。這類腫瘤具有多病理類型，發(fā)病時往往表現為局部晚期，局部控制失敗后常伴有高復發(fā)率，導致預后不良。鼻腔-鼻竇惡性腫瘤以上皮來源為主，其中鱗狀細胞癌、微小涎腺腫瘤及未分化癌是最常見的腫瘤類型，而非上皮源性的病理類型包括鼻腔神經膠質瘤和惡性黑色素瘤等〔2〕。上頜竇和鼻腔是最易發(fā)病部位，其次是篩竇、蝶竇和額竇〔3,4〕，因鼻腔-鼻竇惡性腫瘤常毗鄰重要組織結構如眼眶、大腦和顱神經等，同時該類腫瘤的發(fā)病原因尚不清楚，導致根除這類些腫瘤時非常困難〔5〕，尚無統(tǒng)一治療方案。目前常用的治療手段包括手術治療、放射治療及化學治療等，本研究將鼻腔-鼻竇惡性腫瘤的治療進展加以總結，以供臨床治療參考。

1概況

1.1發(fā)病原因目前有關鼻腔-鼻竇惡性腫瘤的發(fā)病機制尚不明確，但與大多數腫瘤一樣，其與基因遺傳、環(huán)境污染及生活習慣等致病因素有關，暴露于木屑、工業(yè)粉塵、石棉、甲醛等環(huán)境中都可能是該病的致病因素〔6〕，國內有報道稱吸煙也是患鱗狀細胞癌的致病因素〔7〕。

1.2臨床表現早期鼻腔-鼻竇惡性腫瘤起病隱匿，患者一般就診時已到晚期，累及部位不同，癥狀也不相同：①鼻部癥狀：鼻塞，鼻出血，疼痛；②口腔癥狀：疼痛，張口困難，牙齦或上腭腫塊，牙齒松動；③眼部癥狀：復視，腫物所致眼球突出；④面部癥狀：面頰部腫塊及面麻等；⑤顱內-顱底癥狀：頭痛伴或不伴中樞神經系統(tǒng)功能障礙〔6〕。

1.3治療

1.3.1手術治療手術治療是鼻腔-鼻竇惡性腫瘤最有效的治療方式，Iyer等〔8〕報道以手術治療為主的上頜竇癌5年相關疾病生存率為71%，而同步放化療5年相關疾病生存率為0%。手術方式包括鼻內鏡外科手術和傳統(tǒng)開放性手術兩種。

1.3.1.1鼻內鏡外科即使對于鼻腔-鼻竇惡性腫瘤侵及前顱底，開放性手術仍為其金標準，但是近期數據表明鼻內鏡外科也是安全且為大眾認可的針對良性腫瘤及早期惡性腫瘤的一種新技術〔9〕。其主要優(yōu)點是：無面部切口，住院時間短，出血控制好，腫瘤邊界清晰，術后并發(fā)癥及死亡率低；主要缺點：腫塊難以整塊切除，病例隨訪時間尚短〔10〕。Nicolai等〔11〕認為若腫瘤侵犯顱內硬膜內范圍小，無眼眶及面部軟組織侵犯，適合鼻內鏡下手術。

1.3.1.2開放性手術

1.3.1.2.1經面部手術(1)鼻側切口：該術式適用于起源于鼻腔和上頜竇但未侵及上顎的惡性腫瘤，手術范圍以切除鼻腔和鼻解剖結構范圍內的腫瘤為止。(2)Weber-Fergusson式切口：適用于惡性腫瘤侵及上頜竇壁或上顎者，上頜竇晚期患者多采用該切口，如腫瘤充滿竇腔侵入鼻腔或篩竇，應行上頜骨和篩竇全切除術，篩查蝶竇和鼻腔；如腫瘤充滿竇腔侵入眶內，致眼球明顯突出和運動受限，可行上頜骨、篩竇、眶內容物剜出術，同時探查蝶竇和鼻腔；若腫瘤侵入眶內致眼球高度突出且視力受損和眼底淤血者，則為手術禁忌。

1.3.1.2.2顱面聯合切除術當手術切除的腫瘤侵犯前顱底及鼻竇時，適宜選擇該術式。該技術將經面部方法及經顱方法有效地結合，充分暴露顱底的上下左右，以便于進入眼眶及蝶竇、篩竇、鼻腔等部位，同時可將硬腦膜內或硬腦膜外腫瘤一次性切除，精確重建硬腦膜。

1.3.1.2.3顱下進路方式適用于腫瘤侵及前顱底者，直接暴露前顱底從前到后的區(qū)域，而不是上下左右視野，可從前至后同時切除硬腦膜內、外腫瘤，面部不會留下疤痕，該術式唯一缺陷是惡性腫瘤術后放療易致骨壞死〔12〕。

1.4放射治療放射治療對大多數鼻腔-鼻竇惡性腫瘤有S效，是目前鼻腔-鼻竇惡性腫瘤的主要治療手段。但放射治療在控制病灶發(fā)展的同時，還可導致腦、視路、面部皮膚及殘存顱底支撐組織損傷等嚴重并發(fā)癥。隨著現代照射腫瘤技術的提高，放射線誘導的并發(fā)癥明顯降低。在過去的20年里，放療技術有了突飛猛進的發(fā)展，從傳統(tǒng)放療到三維適形放射治療(3D-CRT)，再到調強放射治療(IMRT)和質子束治療(PBT)，這些新技術與常規(guī)治療技術相比，已經做到優(yōu)化劑量分布，提高靶區(qū)劑量，同時減少周圍正常組織受量〔13〕。

1.4.13D-CRT技術在鼻腔-鼻竇惡性腫瘤治療中的應用3D-CRT技術在上世紀廣泛應用于各種惡性腫瘤的放射治療中，與傳統(tǒng)二維放療技術相比，靶區(qū)平均劑量提高了4.7%，局部控制率提高了4.8%,Chen等〔13〕研究顯示3D-CRT與常規(guī)治療比較，提高了局部控制率，3或4級毒副作用(如放射性皮炎、放射性黏膜炎等)下降32%，但對于形狀不規(guī)則的惡性腫瘤，3D-CRT技術難以使高劑量分布與腫瘤區(qū)域一致。

1.4.2IMRT技術在鼻腔-鼻竇惡性腫瘤治療中的應用IMRT技術是近年來治療惡性腫瘤的主要放療手段，諸多研究相繼報道將IMRT應用于鼻腔-鼻竇惡性腫瘤中。該技術不僅可增加腫瘤區(qū)域的劑量，同時也降低了毗鄰危及器官的受量。Madani等〔14〕報道84例鼻腔腫瘤患者經過放療后隨訪時間平均為40個月，無一例患者出現放射性失明，僅一例患者出現放療相關視網膜病變和新生血管性青光眼，5年局部控制率及總生存率為70.7%和58.5%。Adams等〔15〕對已經用常規(guī)放療技術的6名鼻竇腫瘤患者用IMRT和3D-CRT兩種放療技術重新做計劃，得出IMRT技術可提高計劃靶區(qū)(PTV)適形度，同時減少周圍正常組織如視神經、視交叉、腦干和腮腺劑量的結論。在毒副作用方面，IMRT技術也有明顯的優(yōu)勢，其可顯著降低鼻腔和鼻竇惡性腫瘤患者角膜炎、結膜炎、口干及黏膜反應的發(fā)生率。Lee等〔16〕研究IMRT技術與3D-CRT技術治療篩竇腫瘤計劃的比較，在同樣保護正常組織的情況下，IMRT計劃的PTV均勻性高于3D-CRT計劃。

近年來，容積旋轉調強(VMAT)技術廣泛應用于惡性腫瘤的臨床治療中，其優(yōu)點在于保護危及器官的同時減少機器跳數，提高靶區(qū)覆蓋率，以達到精準治療目的。RapidArc技術作為VMAT技術的一種形式，其利用一個或多個調強的錐形光束弧，在出束過程中對機架的旋轉速度、多葉光柵的形狀及加速器出束劑量率進行連續(xù)變化，達到靶區(qū)適形性。Orlandi等〔17〕比較了多弧VMAT、單弧VMAT和IMRT三種放療技術在12例不可切除的鼻腔-鼻竇腫瘤患者中的放療計劃，多弧VMAT和單弧VMAT計劃中機器跳數更低，明顯縮短治療時間，靶區(qū)適形度及均勻性優(yōu)于IMRT計劃，多弧VMAT計劃在對側耳蝸及對側腮腺保護方面優(yōu)于單弧VMAT計劃。在鼻腔-鼻竇惡性腫瘤患者中，其靶區(qū)體積常常位于眼球之間，由于射線角度的相對局限，因此機架旋轉的特點可能被限制。Jeong等〔18〕通過對10例鼻腔-鼻竇惡性腫瘤患者應用不同放療技術研究，結果表明VMAT計劃在PTV覆蓋范圍方面明顯優(yōu)于三種非共面IMRT(7野、11野和15野)計劃，在晶體的最大劑量Dmax和平均劑量Dmean方面，VMAT計劃較其他IMRT計劃均明顯下降，研究中由于腦干及大腦的限制，IMRT計劃很難從后方進行布野，而VMAT技術在此體現出明顯的優(yōu)勢。

1.4.3PBT技術在鼻腔-鼻竇惡性腫瘤治療中的應用質子治療的適應征比較廣泛，在頭頸部腫瘤、眼部病變、胸腹部腫瘤、脊髓腫瘤、腦血管疾病、兒科腫瘤以及其他疾病中均獲得了較好的療效。

質子具有與其他射線不同的特性：可產生Bragg峰，Bragg峰是射線徑跡上粒子能量下降后與靶電子碰撞概率增加，在徑跡末端形成的高劑量區(qū)，臨床上可通過調整Bragg峰的位置，使腫瘤位于高劑量區(qū)內受到大劑量照射，正常組織位于高劑量區(qū)外，即將腫瘤細胞殺死的同時有效地保護了正常組織。Zenda等〔19〕研究報道質子射線照射39例不可切除鼻腔-鼻竇惡性腫瘤患者，平均隨訪時間45.4個月，6個月和1年的局部控制率分別為84.6%和77%，3年無進展生存率和3年總生存率分別為49.1%和59.3%。最常見的毒性反應是輕度皮炎，但未觀察到重度皮炎患者及其他視路、中樞神經系統(tǒng)及相鄰骨組織等損傷反應。近年來國內外相繼開展了質子束治療，但質子束治療設備及治療費用較高，在我國尚不能廣泛應用。

1.5化學治療化學治療是治療鼻腔-鼻竇惡性腫瘤的主要輔助手段，常用有效的化療藥物包括順鉑、吉西他濱、依托泊苷、環(huán)磷酰胺、氨甲喋呤、阿霉素和長春新堿等。

化療方式主要有新輔助化療和同步放化療等。對于不可切除的癌腫，可先行新輔助化療以達到縮小腫瘤體積進而進行手術；順鉑作為細胞周期非特異性化療藥，在頭頸部惡性腫瘤放化同步治療中，可以抑制放療所致的亞致死性損傷修復，也使得放療的效果大大增加〔20〕。

Padovani等〔21〕報道7例患者接受新輔助化療后僅1例患者有效。Homma等〔22〕研究47例晚期鼻腔-鼻竇癌患者同步放化療，化療藥物為順鉑(100～120 mg·m-2·w-1，共4 w)，放療劑量65～70 Gy(1.8～2.12 Gy/次，1次/d，5次/w，共5 w)，結果74.5%患者出現3、4級毒性反應，5年局部無進展生存率和5年總生存率分別為78.4%和 69.3%。

2總結與展望

隨著精準治療時代的到來，手術、放射治療和化學治療等多手段，提高了鼻腔-鼻竇惡性腫瘤的局控率和總生存率，有效地減少毗鄰危及器官的損傷，提高患者的生活質量。臨床工作中還需要解決如下問題：①手術治療能否在微創(chuàng)下獲得足夠安全邊緣；②精準放療模式下的正常組織保護；③有效化療藥物的篩選、靶向治療、免疫治療及基因治療等新治療手段在鼻腔-鼻竇惡性腫瘤中的應用。

3參考文獻

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〔2015-11-19修回〕

(編輯滕欣航)

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〔中圖分類號〕R739.6

〔文獻標識碼〕A

〔文章編號〕1005-9202(2016)07-1783-03；

doi：10.3969/j.issn.1005-9202.2016.07.110

通訊作者：曲雅勤(1952-)，女，教授，主任醫(yī)師，博士生導師，主要從事放射治療與輻射損傷及防護的研究。

第一作者：陳祥(1989-)，男，在讀碩士，主要從事惡性腫瘤放射治療研究。