劉乾中 張 偉 張芝輝

(南昌大學(xué)醫(yī)學(xué)院，江西 南昌 330006)

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老年肺塵埃沉著病患者大咯血的介入治療

劉乾中1張 偉2張芝輝3

(南昌大學(xué)醫(yī)學(xué)院，江西 南昌 330006)

塵肺；咯血；支氣管動脈；栓塞

咯血是肺塵埃沉著病(塵肺)常見的并發(fā)癥，也是引起死亡的原因之一〔1〕。當(dāng)咯血量大于100 ml/次或300 ml/24 h時，臨床上稱之為大咯血。老年塵肺患者多為Ⅲ期，血管彈性差，并發(fā)大咯血，內(nèi)科治療常常不佳，而因塵肺肺部病灶廣泛，外科手術(shù)選擇較難。有報道支氣管動脈栓塞術(shù)治療咯血，療效較好〔2,3〕，但目前尚無支氣管動脈栓塞術(shù)在老年塵肺患者大咯血的應(yīng)用報道，本研究使用不同方法治療塵肺咯血的患者，隨訪評價療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2007年6月至2013年7月在我院住院的塵肺大咯血男性病例95例，均為Ⅱ期以上。其中觀察組43例，經(jīng)3～5 d內(nèi)科治療咯血量無減少趨勢，選擇支氣管動脈栓塞術(shù)治療，年齡60～78歲，平均(68.5±2.8)歲，咯血量300～1 000 ml/24 h，咯血史8～22年。對照組52例，年齡60～79歲，平均(67.3±3.0)歲，咯血量300～800 ml/24 h，咯血史7～20年，經(jīng)內(nèi)科感染止血等治療好轉(zhuǎn)。排除合并有肺癌、肺結(jié)核等疾病，如臨床不能完全排外合并有肺結(jié)核，可給予2HRZE/4HR抗癆治療。出院后隨訪12個月。

1.2 選擇性支氣管動脈栓塞術(shù)治療咯血 術(shù)前對患者及家屬進(jìn)行充分溝通。常規(guī)手術(shù)準(zhǔn)備，注射地塞米松10 mg以降低術(shù)中出現(xiàn)造影劑變態(tài)反應(yīng)的可能性。造影使用Seldinger技術(shù)，根據(jù)患者的不同情況選擇4～5.5F規(guī)格的導(dǎo)管，由股動脈插入并引導(dǎo)至支氣管動脈口處，插管成功后行支氣管動脈造影，找出可能會引起出血的血管，后換用5F RLG導(dǎo)管超選擇至出血動脈開口處。根據(jù)病變部位動脈管徑大小等不同選擇相應(yīng)的栓塞材料(主要材料為明膠海綿顆粒、700～900 μm栓塞微球和不同規(guī)格的彈簧圈)。栓塞時密切觀察病變血管顯影情況，以少量多次的原則進(jìn)行直至完全栓塞成功。整個過程需嚴(yán)密監(jiān)視患者血壓、心率、血氧飽和度和并發(fā)癥情況。術(shù)后繼續(xù)給予內(nèi)科感染止血治療。

1.3 隨訪 每個月通過電話或門診復(fù)診進(jìn)行追蹤隨訪，時間為期1年，對咯血復(fù)發(fā)率、控制率、大咯血復(fù)發(fā)率進(jìn)行評價。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 13.0軟件進(jìn)行χ2檢驗。

2 結(jié) 果

2.1 隨訪情況 出院后隨訪3個月，觀察組再次出現(xiàn)咯血4例，其中3例均為少量咯血，經(jīng)內(nèi)科治療好轉(zhuǎn)，1例為大咯血，再次行支氣管動脈栓塞術(shù)好轉(zhuǎn)，栓塞時發(fā)現(xiàn)本例為胸廓內(nèi)動脈參與供血；對照組再次出現(xiàn)咯血12例，其中8例均為少量咯血，經(jīng)內(nèi)科治療好轉(zhuǎn)，4例為大咯血，其中2例經(jīng)內(nèi)科治療好轉(zhuǎn)，另2例行支氣管動脈栓塞術(shù)好轉(zhuǎn)。出院后隨訪12個月，觀察組再次出現(xiàn)咯血3例，其中2例均為少量咯血，經(jīng)內(nèi)科治療好轉(zhuǎn)，1例為大咯血，再次行支氣管動脈栓塞術(shù)好轉(zhuǎn)，栓塞時發(fā)現(xiàn)本例為栓塞血管再通。對照組再次出現(xiàn)咯血6例，其中4例均為少量咯血，經(jīng)內(nèi)科治療好轉(zhuǎn)，2例為大咯血，行支氣管動脈栓塞術(shù)好轉(zhuǎn)。經(jīng)1年隨訪，觀察組咯血復(fù)發(fā)率16.3%(7/43)，控制率87.7%(36/43)，大咯血復(fù)發(fā)率為4.7%(2/43)。對照組咯血復(fù)發(fā)率34.6%(18/52)，控制率65.4%(34/52)，大咯血復(fù)發(fā)率為11.5%(6/52)。兩組咯血復(fù)發(fā)率、控制率差異均顯著(χ2=4.081，P<0.05)，大咯血復(fù)發(fā)率無明顯差異(χ2=0.692，P>0.05)。

2.2 并發(fā)癥 觀察組行支氣管動脈栓塞治療45人次，對照組有4例復(fù)發(fā)亦行支氣管動脈栓塞治療，4例出現(xiàn)胸骨后燒灼感、肋間疼痛、吞咽困難等癥狀，考慮是由于肋間動脈及縱隔血管缺血所致，3例出現(xiàn)穿刺點(diǎn)血腫，給予對癥治療，均在較短時間內(nèi)恢復(fù)。

3 討 論

塵肺患者咯血原因有多種〔4〕，主要原因有合并結(jié)核、合并感染、支氣管擴(kuò)張癥、肺癌等。肺結(jié)核是塵肺患者最常見的并發(fā)癥，這與塵肺患者的免疫力受到影響而對結(jié)核菌的抵抗力降低有關(guān)，且影像學(xué)上與單獨(dú)塵肺不易區(qū)分。支氣管動脈介入栓塞治療大咯血國外已開展數(shù)年，自應(yīng)用臨床以來，救治了眾多咯血患者，已充分獲得臨床肯定〔2，3〕，對于部分不能實(shí)行手術(shù)治療的大咯血患者，開辟了行之有效的治療途徑。本研究結(jié)果均表明支氣管動脈介入栓塞治療老年塵肺大咯血療效肯定，特別是對于內(nèi)科藥物治療效果欠佳的患者。

90%以上咯血的出血來源是支氣管動脈，部分為胸廓內(nèi)動脈、鎖骨下動脈及肋間動脈。當(dāng)支氣管動脈造影未見異常，或出血的支氣管動脈栓塞后仍咯血不止時，應(yīng)對可能的異位血管仔細(xì)檢查。本觀察組患者第一次栓塞時均未發(fā)現(xiàn)異位供血情況，后1例復(fù)發(fā)，再次造影時發(fā)現(xiàn)為胸廓內(nèi)動脈供血，栓塞治療后好轉(zhuǎn)。支氣管動脈介入栓塞治療塵肺大咯血復(fù)發(fā)率仍較高，與文獻(xiàn)〔5～7〕報道一致。Hayakawa等〔8〕報道，支氣管動脈栓塞治療后出現(xiàn)再咯血有2個高峰期，第1個高峰出現(xiàn)在栓塞后1～2個月，主要原因是漏栓支氣管動脈或非支氣管動脈體循環(huán)供血支。第2個高峰出現(xiàn)在栓塞后1～2年，主要原因是栓塞血管再通或由于病灶進(jìn)展、感染導(dǎo)致的側(cè)支循環(huán)形成。與本觀察組2例復(fù)發(fā)基本類似。此外，也有報道〔2,9〕與胸膜受累、支氣管動脈肺動脈瘺及栓塞材料選擇不當(dāng)有關(guān)。

據(jù)文獻(xiàn)報道有發(fā)生高位截癱〔10〕，甚至猝死、術(shù)中大咯血發(fā)作窒息死亡可能〔11,12〕，應(yīng)引起足夠的重視，術(shù)前對患者及家屬應(yīng)進(jìn)行充分溝通，并且準(zhǔn)備好必要的搶救設(shè)備。

1 張連英.217例煤工塵肺結(jié)核死亡年齡和原因的調(diào)查分析〔J〕.中國職業(yè)醫(yī)學(xué)，2006；33(1):57-8.

2 Poyanli A，Aeunas B，Rozanes I.Endovascular therapy in the management of moderate and massive hemoptysis〔J〕.Br J Radiol，2007；80(3)：331-6.

3 Swanson KL，Johnson CM，Prakash UB.Bronchial artery emboliration〔J〕.Chest,2002；121：789-95.

4 高勁松,李 鳳.煤工塵肺合并咯血138例病因分析〔J〕.臨床醫(yī)學(xué)，2011；31(3):66-7.

5 郭繼宣，程 鋼，陳玉平，等.大咯血及肺癌患者支氣管動脈造影表現(xiàn)〔J〕.中華放射學(xué)雜志，1994；28(2)：85-8.

6 Kim YG，Yoon HK，Ko GY，etal.Long-term effect of bronchial artery emboliration in Korean patients with haemoptysis〔J〕.Respirology，2006；11：776-81.

7 Serasli E，Kalpakidis V，Latrou K,etal.Percutaneous bronchial artery embolization in the management of massive hemoptysis in chronic lung diseases.Immediate and long-term outcomes〔J〕.Int Angiol，2008；27：319-28.

8 Hayakawa K，Tanaka F，Toilzuka T，etal.Bronchial artery embolization for hemoptysis： immediate and long-term results〔J〕.Cardiovasc Intervent Radiol，1992；15(3)：154-9

9 張言斌，肖海浩，湯春梅，等.選擇性支氣管動脈雙重栓塞治療肺結(jié)核咯血的遠(yuǎn)期療效及影響因素分析〔J〕.中華結(jié)核和呼吸雜志，2004；27(7)：442-5.

10 樊慶勝.支氣管動脈介入栓塞救治大咯血研究現(xiàn)狀〔J〕.實(shí)用醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志，2003；4(1):55-8.

11 高興林，陳正賢，郭紀(jì)權(quán)，等.氣道內(nèi)球囊壓迫與支氣管動脈栓塞術(shù)治療老年患者大咯血的對比研究〔J〕.中華老年醫(yī)學(xué)雜志，2003；22(5):267-9.

12 裘敏建，章士正，鄭偉良，等.急性大咯血的支氣管動脈栓塞治療〔J〕.中國急救醫(yī)學(xué)雜志，2006；15(2):179-81.

〔2015-12-10修回〕

(編輯 苑云杰/杜 娟)

張 偉(1963-)，女，教授，主任醫(yī)師，博士生導(dǎo)師，主要從事呼吸系統(tǒng)感染性疾病研究。

劉乾中(1971-)男，主任醫(yī)師，博士在讀,主要從事呼吸系統(tǒng)疾病介入治療研究。

R135.2

A

1005-9202(2016)22-5728-02；

10.3969/j.issn.1005-9202.2016.22.111

1 江西省胸科醫(yī)院呼吸科 2 南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院呼吸科 3 江西省胸科醫(yī)院心內(nèi)科