肖爵賢　沈亞徐　張　焱　祝新根　程祖玨

(南昌大學(xué)第二附屬醫(yī)院神經(jīng)外科，江西　南昌　330006)

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老年人正常壓力性腦積水臨床診療

肖爵賢沈亞徐張焱祝新根程祖玨

(南昌大學(xué)第二附屬醫(yī)院神經(jīng)外科，江西南昌330006)

目的探討老年人正常壓力性腦積水的臨床診療。方法45例老年人正常壓力性腦積水患者均經(jīng)CT、MRI及腰椎穿刺檢查確診，并采用腦室-腹腔分流術(shù)治療。結(jié)果45例病例術(shù)后無死亡，無感染、腦內(nèi)血腫、堵管，發(fā)生硬膜下積液1例。隨訪3個(gè)月至2年，26例(57.8%)癥狀明顯改善，生活自理；11例(24.4%)癥狀部分改善，生活不能自理；8例(17.8%)癥狀無改善；總有效率為82.2%。步態(tài)障礙總有效率86.7%，認(rèn)知障礙總有效率82.2%，小便障礙總有效率76.9%。結(jié)論老年人正常壓力性腦積水易漏診、誤診；腦室-腹腔分流術(shù)是其有效的治療方式；臨床上應(yīng)提倡早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療。

正常壓力性腦積水；腦室-腹腔分流術(shù)；認(rèn)知障礙

正常壓力性腦積水(NPH)是一種伴隨腦室擴(kuò)大但腦脊液壓力正常，以進(jìn)行性步態(tài)不穩(wěn)、認(rèn)知障礙、尿失禁為主要表現(xiàn)的臨床癥候群。本病好發(fā)于老年人，且常常與老年人神經(jīng)功能退變相關(guān)的多種疾病在臨床及影像學(xué)表現(xiàn)上相似，易誤診、漏診。隨著我國(guó)老年人口的增多，NPH的發(fā)病率也逐漸升高，延誤治療或處理皆會(huì)嚴(yán)重影響老年患者的生存質(zhì)量〔1〕。我科對(duì)2012年6月至2014年4月45例老年人正常壓力性腦積水患者行腦室-腹腔分流術(shù)(V-P分流術(shù))治療，效果滿意。

1　資料與方法

1.1一般資料本組45例，男26例，女19例；年齡63～85歲；平均74歲；病史3～27個(gè)月，平均15個(gè)月。致病原因：有明確腦外傷史17例，高血壓腦出血史4例，自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血史4例，腦腫瘤開顱手術(shù)史3例，不明原因17例。所有患者均以進(jìn)行性步態(tài)不穩(wěn)及不同程度的癡呆就診，其中并發(fā)尿失禁11例；此外有患者表現(xiàn)出不同程度的精神障礙(如興奮、幻覺等)、頭痛、頭昏等。

1.2診斷標(biāo)準(zhǔn)①臨床癥狀：步態(tài)障礙、認(rèn)知障礙和尿失禁。病人至少具備上述3條主要癥狀中的1條；②影像學(xué)特征：頭顱CT或MRI檢查顯示，腦室雙側(cè)前角最大寬度與該層顱內(nèi)最大橫徑之比(Evans指數(shù))>0.3；③腰椎穿刺測(cè)量腦脊液壓力正常(60～180 mmH2O)，腦脊液檢測(cè)糖、蛋白和細(xì)胞計(jì)數(shù)均在正常范圍內(nèi)；④年齡≥60歲；⑤無其他影響步態(tài)、認(rèn)知的神經(jīng)系統(tǒng)疾病和其他系統(tǒng)疾病。

1.3手術(shù)方法對(duì)診斷為老年人正常壓力性腦積水的患者，入院后均行連續(xù)3 d腦脊液釋放試驗(yàn)(CSF Tap Test)：引流量為30 ml/次，如癥狀改善者判定為陽性，直接入選手術(shù)治療，癥狀無改善者判定為陰性，則進(jìn)一步行腦脊液持續(xù)外引流試驗(yàn)(ELD Test)：引流量為10 ml/h、240 ml/d，持續(xù)1 w后觀察并記錄其癥狀改善情況，陽性者均在全麻下行V-F分流術(shù)，使用Medtronic公司產(chǎn)的可調(diào)壓分流管，閥門壓力設(shè)定為低于術(shù)中測(cè)得腦脊液壓10 cmH2O。分流管腦室端在側(cè)腦室額角穿刺，置入5.5 cm，通過頸、耳后、胸、腹皮下隧道置入腹腔端約15～20 cm，術(shù)后予以抗感染治療。

1.4療效觀察及判定觀察術(shù)后患者步態(tài)不穩(wěn)、認(rèn)知障礙、尿失禁，頭暈頭痛等改善情況，同時(shí)隨訪復(fù)查。顯效：癥狀明顯改善且能自理；有效：癥狀部分改善，不能自理；無效：癥狀無改善且不能自理。

2　結(jié)　果

本組病例無死亡，無感染、腦內(nèi)血腫、堵管，發(fā)生硬膜下積液1例。隨訪3個(gè)月至2年，26例(57.8%)癥狀明顯改善，生活自理；11例(24.4%)癥狀部分改善，生活自理能力稍差；8例(17.8%)癥狀無改善；總有效率為82.2%。其中各癥狀改善情況：步態(tài)障礙明顯改善者共30例〔原發(fā)性NPH(iNPH)10例，繼發(fā)性NPH(sNPH)20例〕，部分改善者共9例(iNPH 4例，sNPH 5例)，無改善者共6例(iNPH 3例，sNPH 3例)，總有效率為：86.7%(iNPH 82.4 %，sNPH 89.3 %)；認(rèn)知障礙明顯改善者共25例(iNPH 10例，sNPH 15例)，部分改善者共12例(iNPH 5例，sNPH 7例)，無改善者共8例(iNPH 2例，sNPH 6例)總有效率為：82.2%(iNPH 88.2%，sNPH 78.6 %)；尿失禁總有效率為：76.9%，顯效4例(iNPH 1例，sNPH 3例)，有效6例(iNPH 3例，sNPH 3例)，無效3例(iNPH 2例，sNPH 1例)。

3　討　論

V-P分流術(shù)是目前國(guó)內(nèi)外公認(rèn)的最常用、有效的治療腦積水的方式〔2〕。但由于老年患者機(jī)體功能下降、免疫力差，且常合并一種或多種基礎(chǔ)性疾病，特別是某些神經(jīng)功能退變性疾病在臨床表現(xiàn)及影像學(xué)上與NPH有極為相似之處，給老年人NPH的臨床診療帶來極大的影響。

老年人NPH診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”是分流術(shù)后癥狀的緩解，但其術(shù)前診斷，目前仍缺乏統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，參照國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)及我們的臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié)，主要根據(jù)以下幾點(diǎn)進(jìn)行初步診斷：①主要臨床癥狀：步態(tài)障礙、認(rèn)知障礙和尿失禁。病人至少具備上述3條主要癥狀中的1條；②影像學(xué)特征：頭顱CT或MRI檢查顯示腦室雙側(cè)前角最大寬度與該層顱內(nèi)最大橫徑之比(Evans指數(shù))>0.3；③腰椎穿刺測(cè)量腦脊液壓力正常(60～180 mmH2O)，腦脊液檢測(cè)糖、蛋白和細(xì)胞計(jì)數(shù)均在正常范圍內(nèi)；④年齡≥60歲；⑤無其他影響步態(tài)、認(rèn)知的神經(jīng)系統(tǒng)疾病和其他系統(tǒng)疾病。由于老年人NPH，起病隱匿、逐步發(fā)展，通常沒有顱內(nèi)壓增高的體征，所以經(jīng)常被誤診，耽誤治療：(1)其與腦萎縮引起的癥狀十分相似：前者病程相對(duì)較短，一般為數(shù)月或1～2年左右，而腦萎縮病程呈緩慢進(jìn)行性發(fā)展，病程長(zhǎng)達(dá)數(shù)年或十幾年；兩者在影像學(xué)上雖有相似之處，但仍可區(qū)分〔3〕：①腦積水時(shí)兩側(cè)腦室前角間最大距離與同一層面最大顱腔距離之比>0.3；②腦萎縮左右側(cè)腦室頂部夾角>140°，腦積水時(shí)側(cè)腦室向四周擴(kuò)大，左右側(cè)腦室額角呈球形，而側(cè)腦室頂部夾角<120°；③腦積水三腦室擴(kuò)大，可呈球形；④腦積水在腦室周圍可出現(xiàn)間質(zhì)性水腫的低密度區(qū)(戴帽征)；⑤腦萎縮表現(xiàn)為全腦腦溝、腦池平均樣增寬；正常壓力性腦積水則表現(xiàn)為高位頂葉凸面腦溝無明顯擴(kuò)大，甚至相對(duì)狹小，呈“擁擠”狀態(tài)，而低位近顱底側(cè)腦溝、腦池則明顯增寬。(2)老年人NPH易與老年癡呆混淆〔4〕：老年癡呆多在50歲以后發(fā)病，除智能衰退外，還可以有偏癱及癲癇發(fā)作；認(rèn)知障礙早于其他神經(jīng)系統(tǒng)征象出現(xiàn)且較NPH嚴(yán)重；顱腦CT、MRI顯示大腦皮質(zhì)呈廣泛性顯著萎縮、腦溝增寬、腦室擴(kuò)大，但無腦室周圍低密度戴帽征。本組病例中11例患者被誤診為老年癡呆病，經(jīng)內(nèi)科治療無效而轉(zhuǎn)入我科診治。

目前NPH最有效的治療方法是腦脊液分流術(shù)，手術(shù)方式首選V-P分流術(shù)〔5,6〕。其可能的作用機(jī)制是增加扣帶回局部皮質(zhì)聯(lián)合區(qū)的血流供應(yīng)，從而改善臨床癥狀〔7,8〕。V-P分流手術(shù)操作相對(duì)簡(jiǎn)單，其治療難點(diǎn)在于手術(shù)患者的選擇及手術(shù)效果的有效預(yù)測(cè)。用來預(yù)測(cè)患者行V-P分流術(shù)治療NPH效果的方法有很多，如：放射性核素腦池造影、中腦導(dǎo)水管腦脊液流空效應(yīng)和腦脊液流速測(cè)定、Tap試驗(yàn)、腦脊液流出阻力測(cè)定、連續(xù)顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)及腦血流量變化測(cè)定等。分析本組45例病例，我們認(rèn)為：術(shù)前Tap試驗(yàn)結(jié)合ELD試驗(yàn)輔助篩選，可有效預(yù)測(cè)V-P分流術(shù)的效果，這與國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道一致〔9～11〕。對(duì)于CSF Tap Test和CSF ELD Test陰性患者行V-P分流術(shù)無效，故常不予手術(shù)治療，但本組2例CSF Tap Test和CSF ELD Test陰性患者行V-P 分流術(shù)后臨床癥狀改善，由此說明以上兩種篩選試驗(yàn)并不能完全網(wǎng)羅所有適合V-P分流術(shù)治療的患者，術(shù)前全面、精確、有效預(yù)測(cè)V-P分流術(shù)效果的方法還有待更深層次地探索研究；另外，本研究發(fā)現(xiàn)腦室周圍出現(xiàn)低密度區(qū)，亦在一定程度上預(yù)示著V-P分流術(shù)可取得良好效果，究其原因可能是：低密度區(qū)顱內(nèi)壓搏動(dòng)性增強(qiáng)，導(dǎo)致患者出現(xiàn)間質(zhì)性水腫，實(shí)施分流手術(shù)可有效降低顱內(nèi)壓，對(duì)患者的間質(zhì)性水腫進(jìn)行有效改善，從而使臨床癥狀好轉(zhuǎn)，國(guó)內(nèi)對(duì)此亦有相關(guān)報(bào)道〔12〕；再者，手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇亦對(duì)預(yù)測(cè)V-P分流術(shù)后效果具有一定的影響，張愛明等〔13〕研究認(rèn)為，NPH患者臨床癥狀出現(xiàn)后6個(gè)月內(nèi)行V-P分流術(shù)效果較6個(gè)月后行此手術(shù)效果顯著。本組9例病程≤6個(gè)月，V-P分流術(shù)后效果較其他病程長(zhǎng)者明顯，可能原因是：病程較長(zhǎng)者，持續(xù)性的顱內(nèi)高壓使腦組織長(zhǎng)期受壓，引起大腦半球的聯(lián)系纖維變性和脫髓鞘改變，造成腦組織的不可逆損害，致使臨床各癥狀改善不明顯。本文顯示V-P分流術(shù)對(duì)老年人NPH步態(tài)障礙的改善最顯著，認(rèn)知障礙次之，這與文獻(xiàn)報(bào)道相符〔14〕，但各有效率較文獻(xiàn)低，分析其原因可能為：本組病例大多數(shù)患者病程較久、年齡偏大、腦皮質(zhì)功能減退、身體功能不同程度的下降且合并有不同的基礎(chǔ)疾病，從而影響V-P分流術(shù)后的效果及效果的評(píng)定。本研究還發(fā)現(xiàn)老年人sNPH較iNPH步態(tài)障礙的改善明顯，但在認(rèn)知障礙方面，老年人sNPH卻不如iNPH改善明顯，這是否預(yù)示著V-P分流術(shù)后老年人iNPH患者認(rèn)知障礙的改善情況比sNPH患者明顯，目前尚無定論，仍需擴(kuò)大樣本量進(jìn)一步地研究。值得注意的是：我們?cè)趯?duì)本組CSF Tap Test和CSF ELD Test皆為陰性的2例病例的臨床診療過程中發(fā)現(xiàn)，患者在行CSF Tap Test之后，立即下床活動(dòng)，其步態(tài)不穩(wěn)有所改善、頭昏頭痛癥狀亦有所好轉(zhuǎn)，但患者在平臥休息約2 h后癥狀又恢復(fù)到CSF Tap Test前的狀態(tài)，對(duì)該2例患者行V-P分流術(shù)后效果也較滿意。

術(shù)后并發(fā)癥直接關(guān)系到手術(shù)的成敗。常見的有分流管梗阻、分流過度和分流不足、術(shù)后感染等。臨床上最常發(fā)生分流管堵塞〔15〕，原因較多：①分流管腦室端被脈絡(luò)叢包裹或過長(zhǎng)穿刺到腦室壁，分流管腹腔端被大網(wǎng)膜包裹堵塞(老年人胃腸蠕動(dòng)較差且腹腔術(shù)后大小網(wǎng)膜易粘連)；②腦脊液蛋白含量過高。本組45例病例術(shù)后無1例發(fā)生分流管堵塞現(xiàn)象，我們的經(jīng)驗(yàn)是：腦脊液蛋白含量應(yīng)正?；蛘呓咏：蟛趴墒┬惺中g(shù)；術(shù)中分流管腦室端不應(yīng)過長(zhǎng)，腹腔端應(yīng)置入足夠的長(zhǎng)度且游離，并避免血液流入腹腔造成術(shù)區(qū)無菌性炎癥與管周粘連。

分流過度常引起硬膜下積液、慢性硬膜下血腫等。分流過度、分流不足的主要原因在于分流管壓力閥的設(shè)定與顱內(nèi)壓不匹配。可調(diào)壓分流管可以在體外通過多次調(diào)節(jié)分流壓力閥，控制腦脊液流出速度，以保持顱內(nèi)最佳壓力，由此可有效避免或降低上述并發(fā)癥的發(fā)生率〔16,17〕。本組45例患者全采用可調(diào)壓分流管，術(shù)后只有1例發(fā)生硬膜下積液，通過調(diào)高分流壓力閥后，硬膜下積液消失。

感染是V-P分流術(shù)后最嚴(yán)重的并發(fā)癥，直接影響手術(shù)效果〔15〕。Rehman等〔18〕提出：術(shù)前將分流管裝置浸泡于抗菌鹽水中，術(shù)中采用嚴(yán)格的無菌技術(shù)，安置分流管時(shí)應(yīng)更換手套且盡量避免其與患者的皮膚接觸，術(shù)后對(duì)患者進(jìn)行積極有效的抗感染治療，可顯著降低感染的機(jī)會(huì)。

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〔2014-12-18修回〕

(編輯苑云杰/曹夢(mèng)園)

江西省衛(wèi)生廳科技計(jì)劃項(xiàng)目(No.906)

程祖玨(1967-)，男，主任醫(yī)師，碩士生導(dǎo)師，主要從事腦積水、腦膠質(zhì)瘤及脊柱脊髓疾病形成機(jī)制與治療的研究。

肖爵賢(1985-)，男，碩士，主要從事腦積水形成機(jī)制與診療的臨床研究。

R619+.9

A

1005-9202(2016)18-4540-03；doi：10.3969/j.issn.1005-9202.2016.18.069