大型綜合醫(yī)院管理創(chuàng)新與實(shí)踐

◆陳學(xué)文　張玉蓮　焦麗敏

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大型綜合醫(yī)院管理創(chuàng)新與實(shí)踐

◆陳學(xué)文張玉蓮焦麗敏*

【摘要】管理創(chuàng)新是大型綜合醫(yī)院持續(xù)健康發(fā)展的必然要求。陜西省人民醫(yī)院在管理實(shí)踐中不斷探索新的管理模式，在病區(qū)管理方面，建立了區(qū)域化臨床管理部，實(shí)行“五位一體”規(guī)范化病區(qū)管理；在學(xué)科建設(shè)方面，建立了以病院為主體的區(qū)域化門診布局，組建了以疾病鏈為紐帶的專科病院；在管理體制方面，建立了醫(yī)院—臨床管理部—科室三級(jí)行政管理和醫(yī)院—病院—病區(qū)三級(jí)業(yè)務(wù)管理的雙三級(jí)管理體系，提升了醫(yī)院管理效率，促進(jìn)了醫(yī)院持續(xù)健康發(fā)展。

【關(guān)鍵詞】大型綜合醫(yī)院；管理；創(chuàng)新

First-author's addressShaanxi Provincial People's,Xi'an,Shaanxi,710068,China

醫(yī)院規(guī)模的擴(kuò)大，功能的完善，以及分級(jí)診療等新醫(yī)改政策的落實(shí)，給醫(yī)院發(fā)展帶來(lái)了新的機(jī)遇和挑戰(zhàn)。如何結(jié)合實(shí)際進(jìn)行有效管理，提高醫(yī)院管理運(yùn)營(yíng)水平，促進(jìn)醫(yī)院健康發(fā)展，滿足人民群眾服務(wù)需求，已成為醫(yī)院管理者必須思考的問(wèn)題[1]。近年來(lái)，陜西省人民醫(yī)院以建設(shè)“西部區(qū)域醫(yī)療中心”為發(fā)展定位，堅(jiān)持依法治院，不斷深化公立醫(yī)院改革，堅(jiān)持融合發(fā)展和創(chuàng)新發(fā)展并舉，在管理上不斷探索，逐漸形成了以病人為中心，以學(xué)科建設(shè)為主導(dǎo)，以質(zhì)量和安全為保障，以融合發(fā)展為目標(biāo)的創(chuàng)新性醫(yī)院管理思路，在實(shí)踐中取得了顯著成效。

1　創(chuàng)新病區(qū)管理方式

1.1建立區(qū)域化臨床管理部

創(chuàng)新醫(yī)院管理的效率和質(zhì)量，不僅在于人員素質(zhì)的提高、管理制度的完善，更重要的在于能不能深入科室了解情況，能不能持久進(jìn)行有效管理[2]。隨著醫(yī)院規(guī)模的擴(kuò)大，事務(wù)性工作不斷增多，以往條塊管理的模式常常出現(xiàn)部門之間的職能交叉、管理缺失，甚至扯皮推諉等現(xiàn)象，管理效率低下，環(huán)節(jié)監(jiān)管難度增大。為改變醫(yī)院管理面臨的困境，該院探索實(shí)施新型的醫(yī)院管理模式。即根據(jù)醫(yī)院布局特點(diǎn)，劃分4個(gè)片區(qū)，成立了4個(gè)臨床管理部，分別由醫(yī)療、護(hù)理、后勤等人員組成二級(jí)管理機(jī)構(gòu)，將管理前置，服務(wù)前移。臨床管理部負(fù)責(zé)轄區(qū)內(nèi)黨團(tuán)婦工、質(zhì)量安全、病區(qū)環(huán)境等整體工作，成為醫(yī)務(wù)、護(hù)理等職能部門延伸出去的“手和眼”，將醫(yī)院監(jiān)管工作落到實(shí)處。

臨床管理部的建立不僅使醫(yī)院的監(jiān)管工作更加到位，而且充分發(fā)揮上傳下達(dá)的作用，有利于及時(shí)掌握臨床一線的信息，使醫(yī)院的決策更加貼近臨床實(shí)際；有利于一線科室問(wèn)題得到及時(shí)解決，避免職能管理的真空地帶，提高了醫(yī)院的管理效能。這是主動(dòng)適應(yīng)醫(yī)院快速發(fā)展的管理要求，充分體現(xiàn)“臨床以病人為中心，醫(yī)院以臨床一線為中心”的管理實(shí)踐。

1.2建立“五位一體”病區(qū)管理模式

病區(qū)是醫(yī)院的重要組成單位，病區(qū)管理是醫(yī)院管理水平的直接反映。該院新住院大樓啟用后，病區(qū)硬件環(huán)境及設(shè)施得到極大改善，環(huán)境面貌煥然一新。但病區(qū)管理思路還停留在從前，管理方法和手段還比較落后。病房醫(yī)護(hù)人員、保潔保安等各自為政，缺乏溝通與協(xié)作；科主任和醫(yī)生認(rèn)為病區(qū)管理與自己無(wú)關(guān)，導(dǎo)致動(dòng)手少，抱怨多，病區(qū)管理難以達(dá)到理想狀態(tài)。

如何解決病區(qū)管理穿新鞋、走老路的問(wèn)題。該院自2014年3月開始探索實(shí)行“五位一體”規(guī)范化病區(qū)管理模式，即在科主任、護(hù)士長(zhǎng)統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)下，建立以各病區(qū)護(hù)士長(zhǎng)協(xié)調(diào)管理為主的醫(yī)生、護(hù)士、保潔員、保安員、科室行政聯(lián)絡(luò)員為一體的規(guī)范化管理模式。其核心主要是落實(shí)管理責(zé)任，基礎(chǔ)是加強(qiáng)人員教育及硬件配置，目標(biāo)是進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化管理，關(guān)鍵是強(qiáng)化監(jiān)督與效果評(píng)價(jià)。通過(guò)挖掘各方潛力，形成合力，加強(qiáng)病區(qū)管理力度，同時(shí)建立嚴(yán)格的病區(qū)規(guī)范化管理考評(píng)機(jī)制，確保制度有效落實(shí)。

該項(xiàng)制度運(yùn)行1年多來(lái)，病區(qū)環(huán)境明顯改善，醫(yī)療秩序井然有序，陪人率由原來(lái)130%下降到40%，失竊率、投訴率下降65%，患者滿意度保持在98%以上，為病人營(yíng)造了整潔、安全、舒適的住院環(huán)境，達(dá)到了與醫(yī)院發(fā)展相適應(yīng)的病區(qū)管理要求和目標(biāo)。

2　創(chuàng)新學(xué)科建設(shè)模式

傳統(tǒng)布局存在一定缺陷：一是門診布局分散。門診布局是以科室為基本單位，每個(gè)病種都有自己的診室，設(shè)置較為分散，流程環(huán)節(jié)多，導(dǎo)致患者重復(fù)排隊(duì)，樓上樓下往返頻繁，患者滿意度不高。二是學(xué)科設(shè)置缺乏整體規(guī)劃。多以內(nèi)外科病房分布為主，設(shè)立內(nèi)科樓和外科樓，忽略了疾病本身的特點(diǎn)，人力、物力資源得不到最佳利用，也影響了相關(guān)學(xué)科間的協(xié)調(diào)發(fā)展。新環(huán)境新服務(wù)需要新定位[3]。因此，在醫(yī)院發(fā)展到一定規(guī)模時(shí)，探索新型學(xué)科管理辦法，優(yōu)化“以病人為中心”的區(qū)域化就診流程和大學(xué)科規(guī)劃，促進(jìn)學(xué)科健康發(fā)展勢(shì)在必行。

2.1建立以病院為主體的區(qū)域化門診布局

門診是醫(yī)院服務(wù)的窗口，門診管理不僅關(guān)系到醫(yī)院的形象，更關(guān)系到廣大患者的就醫(yī)感受。因此，有針對(duì)性地改進(jìn)服務(wù)流程是醫(yī)院管理應(yīng)關(guān)注的重要環(huán)節(jié)[4]。為提高門診工作效率，改善患者就醫(yī)體驗(yàn)，該院進(jìn)行門診布局結(jié)構(gòu)優(yōu)化改造。改造以方便患者為宗旨，以優(yōu)化流程為目標(biāo)，以13個(gè)專科病院為主體，根據(jù)疾病相關(guān)性以及各診室與相關(guān)醫(yī)技科室關(guān)聯(lián)程度，優(yōu)化診區(qū)布局，打破內(nèi)外科以及臨床和醫(yī)技科室界限，實(shí)行病院式布局，將同類專業(yè)診室、?？菩詮?qiáng)的醫(yī)技檢查室集中整合在同一區(qū)域，形成布局科學(xué)合理、流程便捷流暢的門診服務(wù)鏈，極大地改善了患者就醫(yī)體驗(yàn)，提高了就診效率和患者滿意度，提升了門診綜合效益。

2.2組建以疾病鏈為紐帶的?？撇≡?/p>

隨著醫(yī)院規(guī)模擴(kuò)大，一些問(wèn)題逐步顯現(xiàn)。一是醫(yī)院越擴(kuò)張床位越緊張，大醫(yī)院黑洞效應(yīng)所產(chǎn)生的壟斷加劇了“看病難”問(wèn)題；二是過(guò)細(xì)的醫(yī)院分科使廣大患者特別是基層患者在就醫(yī)選擇上產(chǎn)生障礙，給患者就醫(yī)帶來(lái)不便；三是伴隨業(yè)務(wù)量增長(zhǎng)而擴(kuò)大的管理隊(duì)伍，因?yàn)槿狈ο到y(tǒng)的管理整合，導(dǎo)致臨床科室多頭管理、交叉管理，管理效能低下；四是隨著醫(yī)院業(yè)務(wù)規(guī)模的擴(kuò)大，設(shè)備投入加大而應(yīng)用率不高的問(wèn)題相對(duì)突出。在這種形勢(shì)之下，該院提出了大學(xué)科建設(shè)的思路。即通過(guò)橫向聯(lián)通，縱向深入來(lái)整合學(xué)科資源，在大學(xué)科建設(shè)的平臺(tái)之上，通過(guò)亞學(xué)科的深入發(fā)展來(lái)促進(jìn)整個(gè)醫(yī)院科研實(shí)力、運(yùn)行效率、發(fā)展?jié)摿?、品牌影響力的系統(tǒng)提升。

針對(duì)過(guò)去學(xué)科分散、合力不強(qiáng)、設(shè)備應(yīng)用率低等問(wèn)題，依托專業(yè)的相關(guān)性，著眼于科室的規(guī)模、布局、流程等，該院將72個(gè)臨床醫(yī)技科室按照專業(yè)劃分，進(jìn)行布局調(diào)整，開展廣泛的學(xué)科建設(shè)協(xié)作，建成以疾病為診治鏈，大專科多病區(qū)、分工明確而又相互協(xié)作的專科病院。目前已組建完成13個(gè)專科病院和10個(gè)醫(yī)學(xué)中心，初步形成了大型綜合醫(yī)院學(xué)科發(fā)展新模式。

病院建設(shè)是醫(yī)院管理模式的創(chuàng)新和探索，具有四個(gè)方面的特點(diǎn)：一是符合疾病診療體系的特點(diǎn)，使各學(xué)科之間相互滲透，交叉合作，形成拳頭效應(yīng)，有利于提高疾病的綜合診治水平，加快學(xué)科協(xié)同、快速、全面發(fā)展。二是使較分散的?？频靡哉?，促進(jìn)了多科室的聯(lián)合，有利于科研和臨床的融合。臨床與教學(xué)的融合使人才培養(yǎng)更加全面，科研教學(xué)更加豐富。三是打破多年內(nèi)外科分散設(shè)置的布局，診療服務(wù)流程更加順暢、便捷，病人周轉(zhuǎn)速度大幅提高，平均住院日明顯縮短。四是病院作為醫(yī)院和科室之間的橋梁主要承擔(dān)學(xué)科建設(shè)任務(wù)，學(xué)科整體發(fā)展規(guī)劃、人才建設(shè)規(guī)劃、科研教學(xué)、醫(yī)療質(zhì)量及安全等各項(xiàng)工作都要圍繞學(xué)科建設(shè)這個(gè)中心開展，因此進(jìn)一步明確了責(zé)任。

在病院的建設(shè)過(guò)程中，學(xué)科專業(yè)整合是關(guān)鍵。只有符合專業(yè)相近、優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)、有發(fā)展?jié)摿Φ葪l件的學(xué)科經(jīng)過(guò)整合，才能實(shí)現(xiàn)1+1>2的學(xué)科發(fā)展目標(biāo)。因此，在整合前，進(jìn)行充分的論證和調(diào)研，了解各學(xué)科在人才、技術(shù)、設(shè)備、患者群方面的優(yōu)勢(shì)與劣勢(shì)，進(jìn)行綜合研判。一是人才和技術(shù)整合。聚焦了一批跨學(xué)科、跨專業(yè)的高水平轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)研究隊(duì)伍，形成良好的專業(yè)技術(shù)團(tuán)隊(duì)、人才梯隊(duì)。集中而雄厚的技術(shù)力量，有利于學(xué)科的長(zhǎng)遠(yuǎn)發(fā)展和縱深發(fā)展；二是設(shè)備資源整合。將各科現(xiàn)有醫(yī)療設(shè)備資源進(jìn)行有機(jī)整合，避免重復(fù)投資和浪費(fèi)，提高設(shè)備和資金的使用效率；三是流程整合。形成一個(gè)流程順暢、協(xié)作緊密的醫(yī)療體系，方便患者，提高診治水平。四是學(xué)術(shù)共享。定期組織召開大學(xué)科學(xué)術(shù)講座、座談會(huì)、疑難危重癥討論和新技術(shù)培訓(xùn)。

案例一：心血管病院，組建后共有6個(gè)病區(qū)，設(shè)有冠心病、高血壓、心率失常、心衰、瓣膜病5大亞專業(yè)，395張床位，302名醫(yī)護(hù)人員，25名高級(jí)職稱，51名博碩士及一大批享譽(yù)國(guó)內(nèi)外的優(yōu)秀專家，綜合實(shí)力在省內(nèi)首屈一指。

案例二：婦產(chǎn)病院，將婦科、產(chǎn)科、新生兒科病區(qū)集中，一旦產(chǎn)婦開始產(chǎn)程，新生兒科醫(yī)生同時(shí)待命，共探病情；如新生兒有問(wèn)題，新生兒科立即收治。產(chǎn)婦生產(chǎn)后，如果有其它婦科問(wèn)題就由婦科接手管理。這樣的流程既減少了醫(yī)療環(huán)節(jié)又最大限度保障了產(chǎn)婦和新生兒的安全。

因此，組建病院和醫(yī)療中心，不僅是適應(yīng)醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展的一種新的管理模式和有益嘗試，也是特大型醫(yī)院發(fā)展到一定時(shí)期的必然產(chǎn)物。此舉有利于確保人財(cái)物和信息等管理要素得到充分發(fā)揮，以規(guī)范的流程和良好的運(yùn)行機(jī)制形成醫(yī)院核心競(jìng)爭(zhēng)力。

3　創(chuàng)新管理體制

創(chuàng)新是醫(yī)院發(fā)展的靈魂與動(dòng)力，敢于創(chuàng)新、善于創(chuàng)新是提升醫(yī)院核心競(jìng)爭(zhēng)力、推進(jìn)醫(yī)院快速可持續(xù)發(fā)展的基本要求[5]。管理發(fā)展的必然趨勢(shì)是創(chuàng)新性管理將取代常規(guī)型管理[6]。醫(yī)院結(jié)合實(shí)際，創(chuàng)新建立了雙三級(jí)管理體系和配套的考核機(jī)制。

3.1建立雙三級(jí)管理體系

3.1.1行政管理實(shí)行醫(yī)院—臨床管理部—科室三級(jí)管理體系臨床管理部是該院建立三級(jí)行政管理體系的創(chuàng)新性探索。具體職責(zé)包括：一是管好轄區(qū)黨組織和黨員隊(duì)伍建設(shè)，充分發(fā)揮政治領(lǐng)先作用，實(shí)現(xiàn)了臨床基層黨政統(tǒng)一管理。二是管好轄區(qū)醫(yī)療和護(hù)理安全，把各項(xiàng)醫(yī)療護(hù)理制度的落實(shí)放在首位。三是協(xié)助管好轄區(qū)副護(hù)士長(zhǎng)以上領(lǐng)導(dǎo)干部。四是抓好轄區(qū)勞動(dòng)紀(jì)律，樹立服務(wù)意識(shí)，改善服務(wù)態(tài)度。五是管好轄區(qū)環(huán)境和醫(yī)護(hù)人員儀容儀表，落實(shí) “五位一體” 病區(qū)規(guī)范化管理制度。六是轄區(qū)各科室業(yè)務(wù)效率、綜合指標(biāo)的管理。機(jī)關(guān)處室是各臨床管理部的業(yè)務(wù)上級(jí)，負(fù)責(zé)醫(yī)院整體戰(zhàn)略的把握和政策的制定。各分管副院長(zhǎng)對(duì)臨床管理部實(shí)行聯(lián)系制，對(duì)所聯(lián)系的臨床部負(fù)有檢查、監(jiān)督、指導(dǎo)等職責(zé)。 3.1.2業(yè)務(wù)管理實(shí)行醫(yī)院—病院—病區(qū)三級(jí)管理體系為了進(jìn)一步加強(qiáng)學(xué)科建設(shè)，突出專業(yè)整合及功能發(fā)揮，該院在院科兩級(jí)管理的基礎(chǔ)上，探索建立了醫(yī)院—病院—科室三級(jí)管理體系，逐步形成“醫(yī)院為主導(dǎo)、病院為主體、科室為基礎(chǔ)”的三級(jí)學(xué)科管理模式，合理界定醫(yī)院、病院、科室在學(xué)科建設(shè)和發(fā)展中的職責(zé)職能，形成分工明確、各有側(cè)重、統(tǒng)籌推進(jìn)的學(xué)科管理格局。三級(jí)管理模式運(yùn)行后，在管理上，各由1位院領(lǐng)導(dǎo)兼任病院院長(zhǎng)，設(shè)1名學(xué)科帶頭人為常務(wù)副院長(zhǎng)。醫(yī)院負(fù)責(zé)宏觀管理和檢查考評(píng)，病院實(shí)行以學(xué)科帶頭人負(fù)責(zé)制為核心的管理體制，主要負(fù)責(zé)病院的學(xué)科發(fā)展、科研教學(xué)、醫(yī)療質(zhì)量及安全、對(duì)外宣傳等方面的工作。各科室在所屬病院的統(tǒng)一指導(dǎo)下，明確學(xué)科發(fā)展目標(biāo)和方向，最終形成明顯的技術(shù)優(yōu)勢(shì)。

3.2建立績(jī)效考核機(jī)制

建立以科主任目標(biāo)責(zé)任制為主體的行政管理機(jī)制，以成本核算、績(jī)效管理為核心的經(jīng)濟(jì)管理機(jī)制，以學(xué)科建設(shè)和人才培養(yǎng)為核心的科教管理機(jī)制，以基礎(chǔ)質(zhì)量和環(huán)節(jié)質(zhì)量為核心的質(zhì)量管理機(jī)制，形成與醫(yī)院發(fā)展相適應(yīng)的特色管理模式。如對(duì)科主任實(shí)行目標(biāo)管理責(zé)任制，完善科主任崗位職責(zé)，簽訂目標(biāo)責(zé)任書，考核上對(duì)照崗位目標(biāo)，實(shí)行動(dòng)態(tài)管理，實(shí)行競(jìng)爭(zhēng)淘汰機(jī)制，實(shí)施優(yōu)勝劣汰，以此增強(qiáng)科主任的責(zé)任感和危機(jī)感。建立成本管理核算體系，對(duì)?？撇≡簩?shí)行成本核算。明確核算管控原則，規(guī)范收入分配辦法，做到統(tǒng)一管理，分科核算，保持科室之間的競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制。建立年度發(fā)展績(jī)效考核機(jī)制和學(xué)科建設(shè)評(píng)價(jià)指標(biāo)體系，對(duì)科室的發(fā)展進(jìn)行績(jī)效評(píng)價(jià)，公開考評(píng)結(jié)果，以評(píng)促建，全面推動(dòng)學(xué)科發(fā)展。通過(guò)全面推進(jìn)績(jī)效管理工作，建立完善、高效、合理的組織體系和完整的績(jī)效管理體系，使各層級(jí)執(zhí)行力與醫(yī)院的長(zhǎng)期戰(zhàn)略目標(biāo)、文化相聯(lián)系，形成協(xié)同效應(yīng)，最終達(dá)到提升醫(yī)院綜合實(shí)力的目的[7]。

?？撇≡骸⑴R床管理部和“五位一體”規(guī)范化病區(qū)管理方式是對(duì)現(xiàn)代大型綜合醫(yī)院管理模式的改革和探索，也是挖掘內(nèi)部潛力，提高醫(yī)院管理水平的一次嘗試。通過(guò)以上舉措，該院服務(wù)能力、學(xué)科發(fā)展、業(yè)務(wù)水平、醫(yī)療質(zhì)量和服務(wù)效益大幅提升，各方面呈現(xiàn)良好發(fā)展態(tài)勢(shì)。但在實(shí)施過(guò)程中，還需要對(duì)出現(xiàn)的各種問(wèn)題進(jìn)行及時(shí)研究，需要對(duì)各種制度不斷完善，揚(yáng)長(zhǎng)避短，真正實(shí)現(xiàn)提升醫(yī)院管理效率和管理水平，促進(jìn)醫(yī)院健康發(fā)展之目的。

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修回日期：2015-12-02

責(zé)任編輯：劉蘭輝

DOI：10.13912/j.cnki.chqm.2016.23.4.34

通信作者：焦麗敏

焦麗敏：陜西省人民醫(yī)院院辦副主任科員

E-mail：187096233@qq.com

收稿日期：2015-11-03

Innovation and Practice of Management of Large General Hospital

CHEN Xuewen,ZHANG Yulian,JIAO Limin.

Chinese Health Quality Management，2016,23(4):105-108

AbstractManagement innovation is an inevitable requirement for sustained and healthy development of large general hospital. Shaanxi Provincial People's Hospital continued to explore new management mode in practice. In ward management, regional clinical management unit was established to use the "Five in One" standardized ward management; in discipline construction, regional outpatient layout was established with main body of specialized hospital, and specialized subject hospital with diseases as the chain was set up; in terms of management system, double-three-level management system was established with the three-level (hospital, clinical management department, and department) administration management and three-level (hospital, specialized hospital, and ward) business management. The efficiency of hospital management was improved, and the sustained and healthy development of the hospital was promoted.

Key wordsLarge General Hospital;Administration;Innovation

陳學(xué)文張玉蓮焦麗敏*

陜西省人民醫(yī)院陜西西安710068