張帆　指導(dǎo)：劉健

(1.安徽中醫(yī)藥大學研究生部，合肥 230038；2.安徽中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院風濕科)

?

·名醫(yī)傳承·

劉健治療類風濕關(guān)節(jié)炎合并腮腺炎經(jīng)驗擷菁

張帆1指導(dǎo)：劉健2

(1.安徽中醫(yī)藥大學研究生部，合肥 230038；2.安徽中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院風濕科)

類風濕關(guān)節(jié)炎(RA)是一種以關(guān)節(jié)和關(guān)節(jié)周圍組織的非感染性炎癥為主的全身性疾病。晚期關(guān)節(jié)可出現(xiàn)不同程度的強直和畸形，喪失關(guān)節(jié)功能，致殘率高[1]。本病屬于中醫(yī)“痹病”、“歷節(jié)”、“尪痹”范疇。

腮腺炎臨床以發(fā)熱、惡寒、頭痛、咽痛、一側(cè)或兩側(cè)耳下腮部漫腫無邊為特征。中醫(yī)學稱為“痄腮”，也有“慢性發(fā)頤”的稱法。足陽明胃經(jīng)、足少阻膽經(jīng)之行于面頰、耳前。溫熱病后，余邪未清，熱毒不能外達，結(jié)聚陽明、少陽之絡(luò)，蘊結(jié)頤頜之間發(fā)為腮頰腫痛；另有脾胃素有積熱，循經(jīng)上攻，結(jié)于腮部，發(fā)為頤腫。如果治療不當，邪伏于內(nèi)，濕熱熏蒸，壅阻腮頰，進而致腮部反復(fù)腫脹呈慢性過程。

本文結(jié)合劉健教授治療類風濕關(guān)節(jié)炎合并腮腺炎的臨床經(jīng)驗。淺談劉健教授對類風濕關(guān)節(jié)炎合并腮腺炎的中醫(yī)病因病機、辨證論治及用藥特色，為臨床提供借鑒。

1　病因病機

1.1類風濕關(guān)節(jié)炎病因病機劉健教授根據(jù)自己多年臨床經(jīng)驗，總結(jié)本病為內(nèi)外合邪而發(fā)病，正虛為本，邪實為標；正虛以脾虛為先，脾虛濕盛、痰濁內(nèi)生是致病的基礎(chǔ)[2]。脾胃虛弱，濕濁內(nèi)生；氣血不足，營衛(wèi)失調(diào)；痰瘀互結(jié)，脈絡(luò)阻滯為該病的主要病因病機。

1.1.1脾虛為本中醫(yī)對類風濕關(guān)節(jié)炎病因認識最早見于《素問·痹論》，指出“風、寒、濕三氣雜至，其風勝者為行痹，寒氣勝者為痛痹，濕氣勝者為著痹也”外邪為痹癥發(fā)生的主要外因，正氣不足則為痹證發(fā)生的內(nèi)在因素。《素問·四時刺逆從論》曰:“太陽不足,病脾痹”?！峨y經(jīng)》曰:“四季脾旺不受邪”,脾氣充足,則邪不易侵人體,而脾胃素虛的人,常會由外受寒濕之邪、內(nèi)受飲食失節(jié)、勞倦內(nèi)傷進一步損傷脾胃；脾胃虛弱，運化失司,痰濁內(nèi)生,氣機不利；脾為氣血生化之源，脾虛還使氣血生化乏源,肌肉不豐,四肢關(guān)節(jié)失養(yǎng)；久則氣血虧虛,筋骨血脈失去調(diào)養(yǎng),營衛(wèi)失調(diào),外邪乘虛而入,著于筋脈。

1.1.2痰瘀互結(jié),脈絡(luò)阻滯基礎(chǔ)因素脾虛濕勝，不能運化水谷，痰濁內(nèi)生，可分為熱痰、寒痰；痰凝日久，阻塞經(jīng)脈，進而導(dǎo)致血流不暢，致痰瘀互結(jié)，阻滯脈絡(luò)，臨床表現(xiàn)為關(guān)節(jié)腫脹變形、肢體困重、僵硬、皮下結(jié)節(jié)、肢體麻木、日輕夜重、病處固定而拒按，面色晦暗等。葉天士在《臨證指南醫(yī)案》中有“久病入絡(luò)”之說:“風寒濕三氣合而為痹,經(jīng)年累月,外邪留著,氣血俱傷,其化為敗瘀凝痰,混處經(jīng)絡(luò),經(jīng)用蟲類搜剔,以動藥使血無凝著,氣可宣通?！盵3]

1.1.3氣血不足,營衛(wèi)失調(diào)為其重要因素《內(nèi)經(jīng)》在論述痹證的發(fā)病機制時指出:“血氣皆少,感于寒濕,則善痹骨痛”(《靈樞·陰陽十五人篇》)、“血氣皆少,… …善痿厥足痹”、“粗里肉不堅,善病痹”(《靈樞·五變》)。皆說明氣血不足、體質(zhì)虛弱、皮肉不堅而病痹[4]?！妒備洝芬嘣唬骸皻v節(jié)風者，由血氣虛弱，為風寒所侵，血氣凝澀，不得流通，關(guān)節(jié)諸筋，無以滋養(yǎng)，正邪相搏，所歷之節(jié)悉皆疼痛”。營衛(wèi)之氣有濡養(yǎng)、調(diào)節(jié)、衛(wèi)外固表、抵御外邪等作用，當氣血充沛,正常循行時能充分發(fā)揮作用,但當氣血不足、營衛(wèi)不和時則無法發(fā)揮這些功能，因而氣血不足,營衛(wèi)失調(diào)本病發(fā)生的重要因素之一。此外脾虛常導(dǎo)致氣血不足，營衛(wèi)失調(diào)。

1.2腮腺炎病因病機縱觀歷代醫(yī)家對腮腺炎的病因病機分析，可分為外感疫毒、內(nèi)傷。內(nèi)傷又可分為熱度蘊結(jié)、濕熱壅勝、情志內(nèi)傷等。

1.2.1外感疫毒中醫(yī)辨證認為慢性復(fù)發(fā)性腮腺炎乃胃風熱邪毒外侵,少陽經(jīng)絡(luò)受阻，結(jié)于腮部郁而不散,而邪毒難以除祛，且易反復(fù)發(fā)作，故由急性轉(zhuǎn)為慢性。明張景岳認為,痄腮是“天行邪毒客于三陽之經(jīng)”而發(fā)[5]。外感可分為“風溫”、“風熱濕痰”、風熱毒氣”、“溫毒”、“瘟毒”幾種，而與類風濕關(guān)節(jié)關(guān)系密切當屬“風熱濕痰”，類風濕關(guān)節(jié)炎患者本身濕性較重，復(fù)感風熱之邪，或風熱濕痰的腮腺炎患者本身就存在一個病理灶，可以是類風濕關(guān)節(jié)炎發(fā)病的一個誘因；當然其他幾個證型在類風濕關(guān)節(jié)炎患者身上也不乏表現(xiàn)。

1.2.2內(nèi)傷熱毒蘊結(jié)，邪在肺衛(wèi)不解，進而風溫邪毒入胃經(jīng)，觸動機體的伏熱，內(nèi)外相合，患者出現(xiàn)頭痛、嘔吐、壯熱煩躁；《溫疫論》曰: “溫熱毒邪，協(xié)少陽相火上攻耳下，硬結(jié)作痛?！币馑紕t為膽胃之火隨絡(luò)循行，上攻腮頰，血行受阻，凝聚局部，則腮部硬腫疼痛；若平時飲食不節(jié),嗜食肥甘厚味、辛辣刺激之品,或邪熱犯胃,脾胃積熱,胃火上攻頭面,也發(fā)痄腮。劉完素則認為痄腮乃“陽明邪熱太甚,資實少陽相火而為之”；薛己則指出,“痄腮屬足陽明胃經(jīng)”[6]。除了外因，內(nèi)傷也為本病發(fā)病原因之一。如清代俞嘉言認為本病除了外邪致病外，還與機體內(nèi)有積熱有關(guān)。如《醫(yī)門法律》指出: “腮腫亦名痄腮，因風熱或膏粱積熱而作”。清代吳謙與之持有同樣觀點，如《醫(yī)宗金鑒·面部》[7]: “痄腮胃熱是其端，初起焮痛熱復(fù)寒，高腫焮紅風與熱，平腫色淡熱濕原?！庇置鞔σ选锻饪茦幸?論痄腮》[8]: “痄腮屬足陽明胃經(jīng)，或外因風熱所乘，或內(nèi)因積熱所致?！泵鞔_地闡明了脾胃因素在發(fā)病中的作用，提示飲食失節(jié)導(dǎo)致脾胃積熱是本病的誘發(fā)因素。

朱丹溪則認為痄腮是因“濕氣在高巔之上”[9]。濕熱之邪或寒濕之邪侵犯巔頂,郁久化熱,留而不去,蘊阻經(jīng)脈,故為痄腮。 情志因素也可為疾病發(fā)病的重要病因之一，情緒上波動大可擾亂氣機，進而導(dǎo)致病變，例如《素問·舉痛論》所言: “百病之始生于氣也。怒則氣上，喜則氣緩，悲則氣消，恐則氣下，驚則氣亂，思則氣結(jié)?！盵10]《靈樞經(jīng)·百病始生》曰: “喜怒不節(jié)則傷臟，臟傷則病起于陰也?！盵11]

2　辨證論治

2.1 濕熱壅盛型此證型又稱為風濕熱痹證、熱毒痹阻證。由于風寒濕邪郁久化熱，或者濕熱(毒)邪侵入機體，局部則以郁結(jié)上交，發(fā)為痄腮；全身可氣血壅滯不通，痹阻脈絡(luò)導(dǎo)致尪痹。

癥狀：單側(cè)或兩側(cè)腮腺腫脹疼痛，堅硬拒按，屢屢復(fù)發(fā)；關(guān)節(jié)局部腫痛，重著、觸之灼熱，口干不欲飲，脘腹脹悶，納食不馨，便干或黏滯不爽，小便赤或不利，舌紅苔黃膩，脈濡滑數(shù)。

治法：清熱解毒、軟堅散結(jié)、健脾利濕

藥物：蒲公英、金銀花、連翹、板藍根、黃芩、法半夏、陳皮 、豬苓、茯苓、薏苡仁、生大黃、甘草等。

中成藥：復(fù)方芪薏膠囊、黃芩清熱除痹膠囊，每次各3粒，1日3次。

2.2脾虛濕盛型脾胃虛弱，運化失司,痰濁內(nèi)生,氣機不利，久則氣血虧虛,筋骨血脈失去調(diào)養(yǎng),營衛(wèi)失調(diào),外邪乘虛而入。風熱邪毒外侵,于少陽經(jīng)絡(luò)受阻并結(jié)于腮部郁而不散,此時腮腺炎可表現(xiàn)為堅硬拒按，也可為疼痛綿綿，按之柔軟，局部膚溫不高，均可復(fù)發(fā)；而全身四肢大小關(guān)節(jié)漫腫，膚溫不熱，眼瞼浮腫，偶有腹瀉，舌胖有齒痕，苔白膩，脈濡。

治法：健脾益氣化濕、解毒。

藥物：茯苓、白術(shù)、陳皮、扁豆、山藥、薏苡仁、澤瀉、車前草、桔梗、金銀花、連翹等。

中成藥：復(fù)方芪薏膠囊、黃芩清熱除痹膠囊，每次各3粒，1日3次。

2.3氣血虧虛型病程日久，耗氣傷血，無法濡養(yǎng)皮肉筋骨，在表則一側(cè)或雙側(cè)耳下腮部或頜下漫腫疼痛觸之隱痛，遷延不愈，病程綿綿；在內(nèi)，四肢肌肉、筋骨失于濡養(yǎng)，面色萎黃，疲倦乏力，四肢腫脹不明顯，關(guān)節(jié)隱痛、麻木，食不香，胃脘隱脹不適，舌質(zhì)淡，苔薄白，脈緩弱。

治法：益氣養(yǎng)血、健脾除濕，托里解毒。

藥物：黃芪、白術(shù)、茯苓、熟地、當歸、丹參、川芎、桔梗、金銀花、連翹等。

中成藥：復(fù)方芪薏膠囊、痹祺膠囊，每次各3粒，1日3次。

3　典型病例

女，62歲，類風濕關(guān)節(jié)炎9年余，于2011年12月3日初次就診?？滔拢弘p手、雙膝關(guān)節(jié)疼痛，伴雙手晨僵>30 min/d，握拳不固；咳嗽咯白色痰，右腮腺腫痛，腹脹，納差，大便干結(jié)，舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈滑數(shù)。

診斷：

西醫(yī)診斷：類風濕關(guān)節(jié)炎合并腮腺炎。

中醫(yī)診斷：痹證 (濕熱壅盛、熱毒蘊結(jié)證)。

治法：清熱解毒，健脾祛濕，輔以理氣化滯、止咳化痰。

方藥：蒲公英30 g，金銀花15 g，連翹15 g，板藍根30 g，黃芩30 g，法半夏15 g，青皮15 g，陳皮15 g，豬苓15 g，茯苓15 g，薏苡仁30 g，杏仁15 g，桔梗15 g，生大黃30 g，火麻仁30 g，澤瀉15 g，車前草30 g，甘草5 g。7劑，水煎服，1日1劑。

方解：

(1)清熱解毒：蒲公英、金銀花、連翹 、板藍根。蒲公英、黃芩為劉健教授治痹癥常用藥，在本病例中一是用于清熱利濕治療類風濕關(guān)節(jié)炎；二是清熱解毒。板藍根性苦寒，治療痄腮具有良好的效果，如普濟消毒飲《東垣試效方》，與其他三味藥相得益彰。金銀花、連翹除了具有中醫(yī)的清熱解毒的功效，兩者在現(xiàn)代藥理中均具有廣譜抗菌作用，對金黃色葡萄球菌等有很強的抑制作用，而金色球菌為腮腺炎主要為致病菌。

(2)健脾祛濕：豬苓、茯苓、薏苡仁三者健脾祛濕，薏苡仁善除痹，對類風濕關(guān)節(jié)炎晨僵有很好的緩解作用。

(3)法半夏、青皮、陳皮健脾，除脹治療患者腹脹，納差癥狀。

(4)生大黃、火麻仁，大黃用量至30 g，不僅用于濕熱之邪的去除，又可抑菌解毒的功效；該例為老年患者，配上火麻仁潤腸通便考慮到年老血液枯燥這一特點，因人制宜。

(5)杏仁、桔梗、澤瀉、車前草，杏仁、桔梗止咳化痰，兩者又可通便；澤瀉、車前草兩者為下焦?jié)駸岢Ｓ盟?，與黃芩清中上焦?jié)駸嵯鄬?yīng)。

縱觀本劑方藥，各個藥物不是單一作用，各味藥之間相互作用，相互配合、層層相扣共同發(fā)揮藥效，治療類風濕關(guān)節(jié)炎的同時治療腮腺炎。

患者服用7劑后關(guān)節(jié)疼痛明顯好轉(zhuǎn)，腮腺顯好轉(zhuǎn)，腫塊有所消退，上方繼服14 帖后關(guān)節(jié)疼痛改善，咳嗽咯白色痰癥狀基本痊愈，故去杏仁、桔梗，仍感腹脹、大便仍干，故予顆粒劑大黃、大腹皮、肉蓯蓉、桃仁、火麻仁各1包加入上述湯劑，14劑后，腮腺炎腫塊進一步消退，去蒲公英、金銀花、連翹 、板藍根，鞏固服藥2個月，隨訪至今，腮腺炎未復(fù)發(fā)。

[1]劉維.中西醫(yī)結(jié)合風濕免疫學[M].湖北：華中科技大學出版社,2009：185-193.

[2]劉健.類風濕性關(guān)節(jié)炎從脾論治探討[J].安徽中醫(yī)學院學報,2004,23(1)：1-4.

[3]柴可夫.類風濕性關(guān)節(jié)炎[M].北京:科學技術(shù)文獻出版社,2000:9.

[4]王洪圖.黃帝內(nèi)經(jīng)研究大成[M].北京:北京出版社,1997:1612.

[5]明·張介賓.景岳全書 [M].夏之秋,校注.北京 :中國中醫(yī)藥出版社,1994:159,336.

[6]陶西凱,陳仁壽,楊亞龍.痄腮的源流與證治[J].中醫(yī)藥信息,2010,27(1):4-7.

[7]清·吳謙.醫(yī)宗金鑒[M]. 閆志安,校注.北京:中國中醫(yī)藥出版社,1998:740.

[8]醫(yī)學全書·薛立齋 [M]北京:中國中醫(yī)藥出版社,1999:253.

[9]元·朱丹溪.丹溪心法[M]. 田思勝,校注.北京:中國中醫(yī)藥出版社,2008:32-33.

[10] 黃帝內(nèi)經(jīng)素問[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,1963:221.

[11] 靈樞經(jīng)[M].北京: 人民衛(wèi)生出版社,1993:121.

國家自然科學基金(81173211)；國家中醫(yī)藥重點學科中醫(yī)痹病學建設(shè)項目(國中醫(yī)藥發(fā)[2009]30號)；安徽現(xiàn)代中醫(yī)內(nèi)科應(yīng)用基礎(chǔ)與開發(fā)研究省級實驗室建設(shè)項目(科條[2008]150號)

張帆，碩士在讀，Email:hekate1989@163.com

劉健，主任醫(yī)師，教授，博士生導(dǎo)師，Email:liujianahzy@126.com

R593.22

B

10.3969/J.issn.1672-6790.2016.04.033

2015-10-26)

劉健：男,醫(yī)學博士,主任醫(yī)師,教授,博士研究生導(dǎo)師,安徽省中醫(yī)院副院長、安徽省重點學科中醫(yī)內(nèi)科學學科帶頭人。國家食品與藥品監(jiān)督管理局保健食品審評專家,全國高等中醫(yī)藥臨床教育研究會副理事長,安徽省省級學術(shù)和技術(shù)帶頭人培養(yǎng)對象,安徽省杰出青年中醫(yī),先后主持承擔國家衛(wèi)生部、國家中醫(yī)藥管理局等政府資助的研究課題12項,獲科技成果6項,發(fā)表學術(shù)論文80余篇,出版專著13部,并獲安徽省自然科學三等獎、安徽省科技進步三等獎及安徽省高校科技成果二、三等獎5項。