張巖，楊飚，徐文萍,張安樂，蔣莉莉

(安徽馬鞍山市中心醫(yī)院婦產(chǎn)科，231000)

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·論著·

促性腺激素釋放激素激動(dòng)劑聯(lián)合左炔諾孕酮宮內(nèi)節(jié)育系統(tǒng)用于子宮內(nèi)膜異位癥術(shù)后效果

張巖，楊飚，徐文萍,張安樂，蔣莉莉

(安徽馬鞍山市中心醫(yī)院婦產(chǎn)科，231000)

[摘要]目的探討促性腺激素釋放激素激動(dòng)劑(GnRH-a)聯(lián)合左炔諾孕酮宮內(nèi)節(jié)育系統(tǒng)在子宮內(nèi)膜異位癥(EMT)術(shù)后患者中的效果觀察。方法選取EMT患者56例，均行腹腔鏡手術(shù)治療。按隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組(n=28)和對(duì)照組(n=28)，對(duì)照組患者接受GnRH-a治療，觀察組患者接受GnRH-a聯(lián)合左炔諾孕酮宮內(nèi)節(jié)育系統(tǒng)治療。對(duì)兩組患者隨訪1年的痛經(jīng)評(píng)分和血清CA125，同時(shí)亦對(duì)兩組患者的治療有效率和復(fù)發(fā)率進(jìn)行評(píng)估和比較。結(jié)果兩組患者術(shù)后痛經(jīng)評(píng)分以及CA125值均低于術(shù)前(P<0.05)，觀察組的術(shù)后1年與術(shù)后3個(gè)月、6個(gè)月以及9個(gè)月比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。而對(duì)照組術(shù)后1年的痛經(jīng)評(píng)分和CA125值明顯高于術(shù)后3個(gè)月、6個(gè)月以及9個(gè)月，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。觀察組治療有效率為82.14%，對(duì)照組為64.29%，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。觀察組復(fù)發(fā)率為7.14%，遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于對(duì)照組(39.29%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論GnRH-a聯(lián)合左炔諾孕酮宮內(nèi)節(jié)育系統(tǒng)治療EMT術(shù)后患者，可有效改善患者的疼痛程度，并減輕術(shù)后復(fù)發(fā)的情況，提高了臨床療效。

[關(guān)鍵詞]子宮內(nèi)膜異位癥；左炔諾孕酮；促性腺素釋放激素；痛經(jīng)；復(fù)發(fā)

子宮內(nèi)膜異位癥(EMT)是指內(nèi)膜細(xì)胞種植在不正常的位置而形成的一種女性常見婦科疾病。子宮內(nèi)膜本應(yīng)該生長在子宮腔里，但其通常異位生長在卵巢、子宮骶骨韌帶、直腸子宮陷凹腹膜及直腸陰道隔[1]。據(jù)統(tǒng)計(jì)[2]，大約有80%比例的EMT患者常伴隨有盆腔疼痛，而50%患者合并有不孕不育癥。由于此病具有侵襲性強(qiáng)、廣泛種植、易復(fù)發(fā)等特點(diǎn)，臨床治療頗感棘手[3]。近年來，采取在腹腔鏡下去除子宮內(nèi)膜異位病灶，術(shù)后聯(lián)合藥物治療取得了一定療效[4]。但對(duì)于術(shù)后聯(lián)合藥物在臨床上意見不一，本文將促性腺激素釋放激素激動(dòng)劑(GnRH-a)聯(lián)合左炔諾孕酮宮內(nèi)節(jié)育系統(tǒng)作為手術(shù)后聯(lián)合用藥治療EMT取得了滿意效果。

1資料與方法

1.1一般資料 選取我院2011年1月至2015年12月收治的EMT患者56例，所有患者均經(jīng)腹腔鏡證實(shí)有EMT，年齡22～50歲，平均(42.5±4.5)歲。觀察組：痛經(jīng)患者15例，月經(jīng)不調(diào)患者6例，不孕患者7例；對(duì)照組：痛經(jīng)患者17例，月經(jīng)不調(diào)患者8例，不孕患者3例。兩組患者在治療前均未服用過對(duì)本次研究有影響的藥物，均無肝腎功能異常。本研究方案經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有研究對(duì)象均簽署知情同意書。兩組患者年齡、疾病類型等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2方法手術(shù)取截石位，常規(guī)消毒，臍孔上緣1～4 cm 位置切口，置入腹腔鏡，兩下腹 5 mm穿刺孔,并于下腹正中恥骨聯(lián)合交界處做第4操作孔，臍部切口1 cm，其余切口0.5 cm。進(jìn)入盆腔進(jìn)行全面探查，對(duì)盆腔粘連者應(yīng)用粘連松解術(shù)，對(duì)卵巢部位的病灶采用剝除術(shù)，對(duì)其他部位的小病灶采用燒灼治療。術(shù)后對(duì)照組采用GnRH-a肌內(nèi)注射治療，共注射4次，每次3.75 mg，每次間隔28 d；觀察組則在術(shù)后采用GnRH-a聯(lián)合左炔諾孕酮宮內(nèi)節(jié)育系統(tǒng)治療，肌內(nèi)注射GnRH-a，在注射第4次的同時(shí)在患者子宮內(nèi)置入左炔諾孕酮宮內(nèi)節(jié)育系統(tǒng)。

1.3觀察指標(biāo)分別對(duì)兩組患者隨訪1年的痛經(jīng)評(píng)分和血清CA125進(jìn)行比較，同時(shí)亦對(duì)兩組患者的治療有效率和復(fù)發(fā)率進(jìn)行評(píng)估和比較。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用SPSS18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，計(jì)量資料比較采用t檢驗(yàn)。P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組患者的痛經(jīng)評(píng)分觀察組的術(shù)后1年與術(shù)后3個(gè)月、6個(gè)月以及9個(gè)月比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。而對(duì)照組術(shù)后1年的痛經(jīng)評(píng)分明顯高于術(shù)后3個(gè)月、6個(gè)月以及9個(gè)月，且其疼痛評(píng)分也高于觀察組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

2.2兩組患者的CA125值觀察組的術(shù)后1年與術(shù)后3個(gè)月、6個(gè)月以及9個(gè)月比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。而對(duì)照組術(shù)后1年的CA125值明顯高于術(shù)后3個(gè)月、6個(gè)月以及9個(gè)月，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

2.3兩組治療有效率和復(fù)發(fā)率觀察組治療有效率為82.14%，對(duì)照組為64.29%，兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表3。觀察組復(fù)發(fā)率為7.14%(2例)，遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于對(duì)照組(11例，39.29%)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=7.311，P<0.05)。

表1　兩組患者隨訪1年的痛經(jīng)評(píng)分比較±s,分)

注：與同組術(shù)前比較，aP<0.05;觀察組的術(shù)后12個(gè)月與術(shù)后3個(gè)月、6個(gè)月以及9個(gè)月比較，均P>0.05；對(duì)照組術(shù)后12個(gè)月的痛經(jīng)評(píng)分明顯高于術(shù)后3個(gè)月、6個(gè)月以及9個(gè)月，均P<0.05

表2　兩組患者隨訪1年的CA125值比較

注：與同組術(shù)前比較，aP<0.05;觀察組的術(shù)后12個(gè)月與術(shù)后3個(gè)月、6個(gè)月以及9個(gè)月比較，均P>0.05；對(duì)照組術(shù)后12個(gè)月的CA125值明顯高于術(shù)后3個(gè)月、6個(gè)月以及9個(gè)月，均P<0.05

表3　兩組治療結(jié)果比較

3討論

EMT是在多種病因綜合下發(fā)生的一種婦科疾病。但是，臨床上對(duì)其發(fā)病機(jī)制卻有多種說法，其中被普遍認(rèn)可的是子宮內(nèi)膜種植學(xué)說，也即子宮內(nèi)膜在月經(jīng)期經(jīng)血逆流進(jìn)入腹腔，種植在盆腔臟器的表層形成子宮內(nèi)膜異位病灶[5-6]。EMT在臨床上常表現(xiàn)為痛經(jīng)、月經(jīng)異常和不孕等。而不孕是大部分患者就醫(yī)的主要目的。目前，對(duì)EMT的治療有很多方法，有單純用藥治療，單純手術(shù)治療，也有藥物加手術(shù)聯(lián)合治療，但對(duì)于究竟哪種治療方案更優(yōu)目前尚無定論[7-8]。

腹腔鏡是目前被公認(rèn)的在診斷EMT上最為理想的方法，而且近年來將其應(yīng)用于婦科疾病的治療上也越來越多。腹腔鏡手術(shù)迅速開展主要是由于其具有出血量少、創(chuàng)傷小、術(shù)后很少留下瘢痕等優(yōu)點(diǎn)。但是，對(duì)于EMT，腔鏡手術(shù)也只能去除一些肉眼可見病灶，對(duì)于一些微小的、不典型病灶術(shù)中卻難以清除。因此，在術(shù)后給EMT患者增加藥物干預(yù)，防止其復(fù)發(fā)和清除一些肉眼不能看見的微小病灶[9-11]。

GnRH-a是EMT術(shù)后的有效藥物之一，其可以誘導(dǎo)異位內(nèi)膜細(xì)胞發(fā)生凋亡，減少異位病灶生成，減輕患者的炎性反應(yīng)[12]。并且還可以緩解患者的疼痛感，防止EMT的復(fù)發(fā)。但盡管如此，GnRH-a亦存在了較大的副作用，患者體內(nèi)低雌激素水平狀態(tài)可促使長期應(yīng)用的患者出現(xiàn)更年期癥狀，加之其價(jià)格高，僅適合短期用藥，且短期內(nèi)應(yīng)用停藥后復(fù)發(fā)率很高，從本研究中可以看出，僅使用GnRH-a的患者復(fù)發(fā)率達(dá)到25%。而GnRH-a治療后加用左炔諾孕酮宮內(nèi)節(jié)育系統(tǒng)放置于宮腔內(nèi)時(shí)，其可以慢慢釋放左炔諾孕酮，抑制子宮內(nèi)膜增生，減少月經(jīng)量，盡管取環(huán)后仍要面臨疼痛的復(fù)發(fā)[13-14]，但與單用GnRH-a，兩者聯(lián)合一起可以更好的延緩疼痛復(fù)發(fā)的時(shí)間。

本研究結(jié)果顯示，兩組患者在手術(shù)前的CA125值差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),手術(shù)后3、6、9和12月時(shí)，明顯降低。其中觀察組患者手術(shù)后3、6、9和12個(gè)月后的CA125值經(jīng)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；而對(duì)照組術(shù)后12個(gè)月時(shí)的CA125值明顯升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，這表明了手術(shù)后使用GnRH-a可以有效降低CA125值，但在術(shù)后12個(gè)月時(shí)CA125值升高，表明停用后會(huì)引起復(fù)發(fā)，而聯(lián)合左炔諾孕酮宮內(nèi)節(jié)育系統(tǒng)后，患者的CA125值一直處于較為平穩(wěn)的水平；同時(shí)，觀察組的痛經(jīng)評(píng)分低于對(duì)照組，以及觀察組的有效率和復(fù)發(fā)率亦明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，這也說明了GnRH-a聯(lián)合左炔諾孕酮宮內(nèi)節(jié)育系統(tǒng)的療效更顯著。

綜上所述，GnRH-a聯(lián)合左炔諾孕酮宮內(nèi)節(jié)育系統(tǒng)可以長時(shí)間減輕患者的痛經(jīng)，降低了患者手術(shù)后的復(fù)發(fā)率，其為患者提供了一種鞏固治療的有效方法。

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基金項(xiàng)目：安徽省科技攻關(guān)項(xiàng)目(1501041141)

作者簡介：張巖，副主任醫(yī)師，Email:1772780635@qq.com

中圖分類號(hào):R713.4

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼:A

DOI:10.3969/J.issn.1672-6790.2016.04.018

(收稿日期：2016-04-20)

Effect of GnRH-a combined with levonorgestrel intrauterine system for postoperative endometriosis patients

ZhangYan,YangBiao,XuWenping,ZhangAnle,JiangLili

(DepartmentofObstetricsandGynecology,MaanshanCentralHospital,Maanshan243000,China)

[Abstract]ObjectiveTo explore the effect of GnRH-a combined with Levonorgestrel intrauterine system in postoperative of endometriosis patients. MethodsFifty-six patients with endometriosis were collected and the treatment group and the contrast group by random number table method.Patients in the control group received the GnRH-a,and the contrast group received the GnRH-a combined with Levonorgestrel intrauterine system.The patients of two groups were followed up for one year.The dysmenorrhea score and serum CA125 are compared,and the rates of efficient and recurrence of two groups were evaluate and compared.ResultsThe dysmenorrhea score and CA125 were lower than the preoperative (P<0.05).There was no significant difference between 1 year and postoperative 3 months,6 months,9 months (P>0.05),while the dysmenorrhea score and serum CA125 of control group at one year after operation are significantly higher than 3 months,6 months and 9 months after operation,the difference was statistically significant (P<0.05).The obsever group efficiency (82.14%),significantly higher than that in control group efficiency (64.29%),compared the two groups had a significant difference (P<0.05).The obsever group recurrence rate (7.14%),significantly lower than that in control group efficiency (39.29%),compared the two groups had a significant difference (P<0.05).ConclusionGnRH-a combined with Levonorgestrel intrauterine system can effectively improve the patient's pain,reduce the postoperative recurrence,improve the clinical curative effect among patients with endometriosis;is a kind of effective consolidation treatment.

[Key words]Endometriosis；Levonorgestrel；Gonadotropin-releasing hormone；Dysmenorrhea；Recurrence