周冬翠,裴志勇,陳艷梅,畢磊,尹秋生

(陸軍總醫(yī)院干一科，北京 100700)

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·臨床研究·

食管心房調(diào)搏對(duì)隱匿性旁路折返性心動(dòng)過(guò)速的診斷價(jià)值

周冬翠,裴志勇,陳艷梅,畢磊,尹秋生

(陸軍總醫(yī)院干一科，北京 100700)

[摘要]目的探討食管心房調(diào)搏(TEAP)電生理檢測(cè)診斷隱匿性房室旁路(CAP)形成的房室折返性心動(dòng)過(guò)速(AVRT)的診斷價(jià)值。方法以射頻消融和心內(nèi)電生理檢查結(jié)果為依據(jù)，分析78例CAP所致AVRT的TEAP心電圖(ECG)資料，計(jì)算各項(xiàng)診斷指標(biāo)的敏感性和特異性。結(jié)果第1個(gè)SR間期<250 ms時(shí)診斷AVRT的敏感性、特異性分別為87.48 %和100%；SR躍增值<60 ms時(shí)診斷AVRT的敏感性、特異性分別為87.51%和93.59%；RP間期>70 ms時(shí)診斷AVRT的敏感性、特異性為91.78% 和87.50%；RP/ P-R<1時(shí)診斷AVRT的敏感性、特異性為89.67%和89.25%。結(jié)論電刺激誘發(fā)和終止、SR躍增值、RP間期、室上性心動(dòng)過(guò)速第一個(gè)SR間期等指標(biāo)是TEAP診斷和鑒別診斷AVRT的有效指標(biāo)，TEAP可較好的對(duì)CAP導(dǎo)致的AVRT進(jìn)行診斷。

[關(guān)鍵詞]心動(dòng)過(guò)速, 折返性；心肺轉(zhuǎn)流術(shù)；心臟起搏, 人工；電刺激

陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速(PSVT) 是指起源于希氏束分叉以上的連續(xù)3個(gè)及3個(gè)以上的自發(fā)性心動(dòng)過(guò)速，或程序心房刺激誘發(fā)的連續(xù)6個(gè)及6個(gè)以上的心動(dòng)過(guò)速[1]，PSVT 的發(fā)病機(jī)制以折返為主，隱匿性房室旁路(CAP)參與形成的房室折返性心動(dòng)過(guò)速(AVRT)是其中較為常見的類型[2]。食管心房調(diào)搏(TEAP)自1973年應(yīng)用于臨床以來(lái)，由于其操作簡(jiǎn)單，無(wú)創(chuàng)，重復(fù)性好，快速有效，且沒有抗心律失常藥物的不良反應(yīng)等特點(diǎn)，成為心內(nèi)科治療和檢測(cè)PSVT的常用手段[3]。本研究回顧性分析78例CAP所致AVRT的TEAP心電圖(ECG)資料，擬對(duì)CAP導(dǎo)致的AVRT進(jìn)行診斷和鑒別診斷，以正確指導(dǎo)臨床。

1資料與方法

1.1一般資料回顧性分析2013年7月至2014年12月于北京軍區(qū)總醫(yī)院進(jìn)行TEAP檢測(cè)的78例患者的心電圖資料及臨床資料，年齡19～73歲，平均(50.2±6.2)歲；男性43例，女性35例。所有患者均經(jīng)射頻消融和心內(nèi)電生理檢查結(jié)果證實(shí)為CAP引起的AVRT，傳導(dǎo)方式為經(jīng)房室結(jié)前傳導(dǎo)并經(jīng)隱匿性房室旁路逆?zhèn)鳎膬?nèi)電生理顯示左側(cè)旁路47例，右側(cè)旁路25例，間隔旁路6例。臨床表現(xiàn)為：陣發(fā)性心悸34例、眩暈21例、胸悶37例、心絞痛5例，78例患者中，合并冠心病3例，原發(fā)性高血壓病7例，糖尿病5例。

1.2儀器與方法使用蘇州東方電子儀器廠生產(chǎn)的DF-5A 型心臟電生理診療儀，日本光電ECG9130P記錄儀。TEAP檢測(cè)前停用抗心律失常藥物至少5個(gè)半衰期，建立靜脈通道，準(zhǔn)備好搶救藥品及心臟電除顫器。將食管起搏導(dǎo)管經(jīng)鼻孔送入食管相當(dāng)于左心房中部水平的位置，電極插管深度(cm)=身高(cm)+200(cm)/10，插管30～40 cm時(shí)，接V1導(dǎo)聯(lián)描記食管心電圖，根據(jù)P波的振幅調(diào)整插管深度，當(dāng)出現(xiàn)P波先正后負(fù)雙向，且振幅最大時(shí)，固定電極。TEAP終止或誘發(fā)檢測(cè)PSVT：對(duì)正在發(fā)作的心電圖提示PSVT的患者用S1S1超速抑制，設(shè)定超速抑制頻率為心動(dòng)過(guò)速頻率的1.2～1.3倍，起搏10～30 s或S1S28∶1程控刺激法終止；對(duì)仍不能終止病例，用高于自身頻率1.5倍的頻率進(jìn)行短陣猝發(fā)刺激終止PSVT。終止的PSVT患者或ECG正常但懷疑有PSVT的患者，采用分級(jí)遞增法、連續(xù)遞增法和程控刺激法行電生理檢查，輸出電壓15～30 V，脈寬10 ms，測(cè)定誘發(fā)和終止帶，觀察有無(wú)跳躍現(xiàn)象，P波與R波的關(guān)系，分析PSVT的類型，PSVT的診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《食管心房調(diào)搏》[4]。

1.3分析指標(biāo) ⑴電刺激重復(fù)誘發(fā)和終止：PSVT能在食管調(diào)搏過(guò)程中經(jīng)非程控(S1S1法)或程控(S1S2、S2S3、RS2)刺激方法重復(fù)誘發(fā)和終止。⑵第一個(gè)S-R間期：誘發(fā)PSVT的電刺激至PSVT第1個(gè)QRS波起點(diǎn)。⑶SR躍增值：S1S2法反掃，S1S2間期縮短10 ms，S2R間期延長(zhǎng)≥40 ms的實(shí)測(cè)值。⑷RP間期：PSVT中QRS起點(diǎn)至逆行性P波起點(diǎn)。左側(cè)旁道及間隔旁道從食管導(dǎo)聯(lián)(E)上測(cè)量，右側(cè)旁道從V1導(dǎo)聯(lián)上測(cè)量。⑸RPV1/ P-RV1<1：PSVT時(shí)V1導(dǎo)聯(lián)上RP間期小于1/2RR間期。⑹RPE/ P-RE<1∶PSVT時(shí)食管導(dǎo)聯(lián)上RP間期小于1/2RR間期。⑺伴功能性束支傳導(dǎo)阻滯。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)分析軟件，以射頻消融和心內(nèi)電生理檢查結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，分別計(jì)算各項(xiàng)指標(biāo)診斷CAP所致AVRT的敏感性和特異性。

2結(jié)果

本組78例CAP所致AVRT患者中，有73例患者的AVRT可由TEAP電刺激重復(fù)誘發(fā)和終止；第1個(gè)S-R間期(217±48)ms；SR躍增值(53±14)ms；RP間期(120±14)ms；RPV1/ P-RV1<1的患者有71例；RPE/ P-RE<1的患者有68例；有13例患者伴有功能性束支傳導(dǎo)阻滯，其中位于旁道同側(cè)者7例，其室房間期延長(zhǎng)達(dá)35～45 ms。各項(xiàng)指標(biāo)診斷CAP所致AVRT的敏感性和特異性見表1。

表1　各項(xiàng)指標(biāo)診斷CAP所致AVRT的敏感性和特異性(%)

3討論

PSVT的發(fā)病機(jī)制以折返多見，常發(fā)生在房室結(jié)及旁路，并易受自主神經(jīng)和心肌細(xì)胞的生理、病理狀態(tài)以及某些藥物的影響，發(fā)作無(wú)規(guī)律且多呈陣發(fā)性，不易為心電圖捕捉記錄。TEAP可以彌補(bǔ)心電圖的某些不足，闡明心電圖不能解釋的某些異位陣發(fā)性心動(dòng)過(guò)速的發(fā)病機(jī)制，對(duì)于有陣發(fā)性心悸發(fā)作史懷疑有PSVT的患者，可借助TEAP對(duì)PSVT診斷及鑒別PSVT的類型[5]。按發(fā)生機(jī)制和解剖基礎(chǔ)的不同，PSVT主要分為房性自律性心動(dòng)過(guò)速(AAT)、房室結(jié)折返性心動(dòng)過(guò)速(AVNRT)、竇房結(jié)折返性心動(dòng)過(guò)速(SNRT)、房?jī)?nèi)折返性心動(dòng)過(guò)速(LART)、旁路房室折返性心動(dòng)過(guò)速(AVRT)等，其中以AVNRT 和AVRT最為常見，本研究即回顧性分析CAP所致AVRT病例TEAP下各導(dǎo)聯(lián)的相關(guān)測(cè)量指標(biāo)，以對(duì)CAP引起的AVRT進(jìn)行正確診斷及鑒別診斷。

在研究中發(fā)現(xiàn)，本組78例PSVT中有73例可被TEAP重復(fù)誘發(fā)和終止，符合TEAP診斷折返性室上速的必備條件，多個(gè)研究證實(shí)室上性心動(dòng)過(guò)速若能被電刺激所誘發(fā)和終止且具有可重復(fù)性時(shí)，表明其發(fā)生機(jī)制為激動(dòng)折返[6-7]。國(guó)內(nèi)外報(bào)道TEAP誘發(fā)不同類型的PSVT成功率不同，誘發(fā)和終止發(fā)生率的高低不僅與所使用的方法有關(guān)，主要取決于折返環(huán)路當(dāng)時(shí)的電生理狀態(tài)[3,7]。CAP參與的AVRT歸屬PSVT范疇，但激動(dòng)折返徑路并不局限于希氏束以上，心室也是折返徑路的必需組成部分，在TEAP中食管導(dǎo)聯(lián)(E)記錄的PE更可能代表左心房后內(nèi)側(cè)壁的局部除極波，因此本研究認(rèn)為TEAP可以明確顯性房室旁路和CAP的存在，成功的誘發(fā)和終止為CAP導(dǎo)致AVRT的特征之一。但本研究結(jié)果也表明以TEAP重復(fù)誘發(fā)和終止為標(biāo)準(zhǔn)診斷AVRT的敏感性高而特異性差，還應(yīng)結(jié)合其他指標(biāo)綜合分析。

根據(jù)PSVT中RP/ P-R比值可將P波分為R前P波(RP/P-R>1)和R后P波(RP/P-R<1)。通常認(rèn)為R前P波見于竇房折返、房?jī)?nèi)折返、自主房速、快-慢型AVNRT，而R后P波見于慢-快型AVNRT和順傳型AVRT。顯性旁路參與的順傳型AVRT由于竇性心律時(shí)有心室預(yù)激表現(xiàn)或有P-R固定縮短而易于識(shí)別，因此當(dāng)PSVT發(fā)作后，如能確定為R后P波型，需要進(jìn)一步鑒別的就是慢—快型AVNRT和CAP所致AVRT，R后P波的確立大大縮小了PSVT需要鑒別的范圍。本組研究在可以測(cè)量RP/P-R間期的47例左房室旁道(AP)折返病例中，在V1上測(cè)量，有9例(19.14%，9/47)其RPV1/ P-RV1>1；25例右AP折返病例在E導(dǎo)聯(lián)上，有7例(28.00%，7/25)RPE/P-RE>1；但如果左AP者都從E導(dǎo)聯(lián)上測(cè)量，而右AP者都從V1導(dǎo)聯(lián)上測(cè)量，則全部病例均為RP/P-R<1。左、右旁道折返在不同導(dǎo)聯(lián)上產(chǎn)生不同RP/ P-R比值，分析原因?yàn)閮蓚?cè)旁道折返引起的心房逆行激動(dòng)順序不一樣所致：左旁道折返病例為左房先激動(dòng)，PE最早發(fā)生，而PV1遠(yuǎn)為滯后；右AP折者右房先激動(dòng)，PV1最早發(fā)生，而PE滯后?？偨Y(jié)本研究經(jīng)驗(yàn)，認(rèn)為正確的RP間期測(cè)量方法對(duì)于明確R后P波至關(guān)重要，測(cè)量RP間期應(yīng)遵循左AP折返者從食管導(dǎo)聯(lián)上測(cè)量、右AP折返者從V1導(dǎo)聯(lián)上測(cè)量。本研究中RP/ P-R<1診斷CAP所致AVRT的敏感性高而特異性低，原因?yàn)槁?快型AVNRT亦可表現(xiàn)為RP/ P-R<1 造成誤診，應(yīng)結(jié)合其他指標(biāo)綜合考慮。

在朱華江[8]的AVNRT與AVRT對(duì)比研究中，通過(guò)與AVNRT比較后認(rèn)為第一個(gè)SR<250 ms時(shí)，可以排除慢-快型AVNRT。本研究中以第1個(gè)SR<250 ms診斷CAP導(dǎo)致AVRT的特異性為100%，有部分(14例)CAP所致AVRT的第1個(gè)SR間期亦在250 ms以上，分析原因?yàn)锳VRT的發(fā)生取決于總的房室傳導(dǎo)時(shí)間，故發(fā)作起始時(shí)P-R間期、SR間期不一定延長(zhǎng)，與慢-快型AVNRT的SR延長(zhǎng)≥250 ms有明顯差別，以此診斷CAP導(dǎo)致的AVRT特異性高，可以與慢-快型AVNRT進(jìn)行鑒別。

AVNRT與AVRT占PSVT發(fā)生的90%以上，此兩型PSVT的鑒別尤其重要。CAP可以與房室結(jié)雙通道并存，其PSVT的表現(xiàn)形式可能更為復(fù)雜，甚至可以是幾種PSVT交替發(fā)作[9]，本組78例AVRT中17例并存雙通道，雖然都未發(fā)作AVNRT，但對(duì)AVRT有促進(jìn)作用，17例中有8例在PSVT發(fā)作中先后以快徑和慢徑作為前傳徑路，有6例在SR跳躍延長(zhǎng)后發(fā)生了AVRT，此種情形類似AVNRT發(fā)作時(shí)的特點(diǎn)，診斷時(shí)尤須注意鑒別。房室結(jié)雙通道是產(chǎn)生AVNRT的基礎(chǔ)，雙通道在程控早搏刺激(反掃)時(shí)的典型表現(xiàn)是SR間期呈跳躍延長(zhǎng)。但TEAP用以診斷房室結(jié)雙通道的SR躍增值取值標(biāo)準(zhǔn)各家報(bào)道不一，在50～70 ms之間，正常成人雙通道檢出率達(dá)10%，兒童達(dá)30%以上[10]。本研究發(fā)現(xiàn)，有雙通道不一定產(chǎn)生AVNRT，而在AVRT的病例中亦常有SR間期不同程度的延長(zhǎng)，所以診斷雙通道時(shí)，SR躍增值的確定應(yīng)有利于提高對(duì)AVNRT的診斷價(jià)值才更合理。參考文獻(xiàn)后結(jié)合本研究結(jié)果，認(rèn)為CAP所致AVRT的SR躍增值<60 ms時(shí)，對(duì)診斷AVRT具有較高的敏感性和特異性。

RP間期在PSVT各類型的鑒別診斷中是一項(xiàng)重要指標(biāo)，以往的研究表明AVNRT與AVRT的RP間期存在顯著差異，因而具有鑒別診斷價(jià)值，有時(shí)甚至為唯一的鑒別依據(jù)。TEAP判斷AP參與折返的RP間期取值標(biāo)準(zhǔn)國(guó)內(nèi)外報(bào)道不一，多在70～115 ms之間[11]。朱華江[8]的研究顯示RP間期>85 ms和>115 ms時(shí)，診斷AVRT特異性稍有提高但假陰性率卻大大增加，因此本組研究將TEAP判斷AP參與折返的RP間期取值標(biāo)準(zhǔn)定為>70 ms，結(jié)果顯示敏感性、特異性均達(dá)到較高的水平。

本組研究中13例患者伴有功能性束支傳導(dǎo)阻滯，在研究中發(fā)現(xiàn)，功能性束支傳導(dǎo)阻滯是否影響PSVT的室房間期，有助于PSVT的鑒別診斷，亦可對(duì)AVRT的房室旁路進(jìn)行定位：AVNRT伴功能性束支傳導(dǎo)阻滯時(shí)，RP間期無(wú)變化；AVRT伴同側(cè)功能性束支傳導(dǎo)阻滯時(shí)，RP間期延長(zhǎng)，本組9例中，伴發(fā)于房室旁路同側(cè)者7例(左4例、右3例)，均有RP間期延長(zhǎng)，且延長(zhǎng)值都在35 ms以上。分析本研究AVRT伴發(fā)功能性束支傳導(dǎo)阻滯時(shí)，RP間期延長(zhǎng)的可能原因?yàn)椋撼霈F(xiàn)房室旁路同側(cè)的束支阻滯時(shí)，激動(dòng)要繞道對(duì)側(cè)束支才能到達(dá)房室旁路的心室端，折返環(huán)路延長(zhǎng)，因此RP間期及P-R間期都相應(yīng)延長(zhǎng)。

總結(jié)本研究結(jié)果，認(rèn)為能被電刺激重復(fù)誘發(fā)和終止、RP間期70 ms為CAP所致AVRT的診斷依據(jù)，而AVNRT的RP間期≤70 ms，以70 ms為界點(diǎn)對(duì)AVRT及AVNRT有著較高的鑒別意義。

作為回顧性研究，本研究的不足之處在于對(duì)患者的選擇性偏倚不可避免，因研究中的各監(jiān)測(cè)指標(biāo)在不同PSVT類型中多有重疊，需要在后續(xù)研究中對(duì)各型PSVT進(jìn)行橫向比較以準(zhǔn)確進(jìn)行鑒別診斷。但本研究的意義在于專注分析CAP所致AVRT的TEAP心電圖特征，研究結(jié)果可以較準(zhǔn)確的對(duì)CAP所致AVRT進(jìn)行診斷，有助于臨床醫(yī)師選擇合理的藥物治療方案，對(duì)擬行射頻消融治療的患者，可正確指導(dǎo)術(shù)中定位。總之，TEAP技術(shù)能簡(jiǎn)便、無(wú)創(chuàng)而可靠地復(fù)制CAP所致的AVRT，V1、食管導(dǎo)聯(lián)心電圖表現(xiàn)有一定的特征性，可為診斷CAP所致的AVRT提供多項(xiàng)有參考價(jià)值的指標(biāo)，從而較好的對(duì)CAP所致的AVRT進(jìn)行診斷。

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作者簡(jiǎn)介：周冬翠，副主任技師，Email:zhoudongcui@sina.com

中圖分類號(hào):R541.71

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼:A

DOI:10.3969/J.issn.1672-6790.2016.04.024

(收稿日期：2015-08-10)