李鴻飛，覃洪斌，覃　強(qiáng)

(廣西河池市人民醫(yī)院外科，河池 547000)

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高清電子膽道鏡聯(lián)合液電碎石治療肝內(nèi)膽管結(jié)石62例體會(huì)

李鴻飛，覃洪斌，覃強(qiáng)

(廣西河池市人民醫(yī)院外科，河池 547000)

【關(guān)鍵詞】電子膽道鏡；液電碎石；肝內(nèi)膽管結(jié)石

肝內(nèi)膽管結(jié)石治療效果差，需多次手術(shù)及引流膽道，隨著微創(chuàng)手術(shù)的興起，高清電子膽道鏡聯(lián)合液電碎石技術(shù)治療肝內(nèi)膽管結(jié)石已成為趨勢(shì)，2013年1月～2014年12月，我們應(yīng)用高清電子膽道鏡聯(lián)合液電碎石技術(shù)治療肝內(nèi)膽管結(jié)石62例患者，效果滿意，現(xiàn)報(bào)告如下。

1資料與方法

1.1一般資料本組男25例，女37例，年齡27～80歲，B超和CT檢查示左右肝管結(jié)石和膽總管結(jié)石40例，術(shù)前及術(shù)后留置“T”管20例，膽腸吻合術(shù)后空腸盲瓣2例。

1.2術(shù)前準(zhǔn)備術(shù)中取石、碎石和膽道手術(shù)準(zhǔn)備一樣；經(jīng)“T”管取石或術(shù)后膽道鏡檢查治療無(wú)須麻醉和禁食。術(shù)前排空大小便，術(shù)前30 min肌注安定10 mg，必要時(shí)肌注哌替啶50 mg，阿托品 0.5 mg。

1.3設(shè)備和主要物品準(zhǔn)備日產(chǎn)奧林巴斯高清電子膽道鏡(型號(hào)CHF-V)1臺(tái)套，包括取石網(wǎng)籃、活檢鉗、異物鉗等設(shè)備。電子膽道鏡插入部分直徑(外徑)4.9 mm，治療孔直徑(內(nèi)徑)2.0 mm。國(guó)產(chǎn)TCS-B體內(nèi)沖擊波碎石儀1臺(tái)套。

1.4操作方法常規(guī)麻醉(“T”管取石患者不用麻醉)，開腹或腹腔鏡手術(shù)進(jìn)入腹腔，切開膽道，使用電子膽道鏡檢查膽道內(nèi)結(jié)石分布情況，用取石網(wǎng)籃取出結(jié)石，因結(jié)石嵌頓或結(jié)石較大難以取出時(shí)，通過(guò)電子膽道鏡將液電碎石儀的電極送入膽管內(nèi)，膽道鏡監(jiān)視下使用電極將結(jié)石爆破，然后用高速、高壓水流將結(jié)石沖洗出來(lái)或使用取石網(wǎng)籃將結(jié)石取出。結(jié)石較多、急診或伴有肝功能損害的患者，取石時(shí)間較長(zhǎng)會(huì)出現(xiàn)腹痛、肝功能衰竭等并發(fā)癥，嚴(yán)重影響患者對(duì)手術(shù)的耐受，給患者帶來(lái)危險(xiǎn)，應(yīng)置入膽道引流管，擇期進(jìn)行二次取石。

2結(jié)果

62例肝內(nèi)膽管結(jié)石患者均在膽道鏡監(jiān)視下成功碎石，碎石成功率達(dá)100%。41例一次性取凈結(jié)石，10例術(shù)中出現(xiàn)腹痛中止手術(shù)，改為分次取石；11例行Ⅱ期膽道鏡經(jīng)“T”管取石；無(wú)二次手術(shù)病例，無(wú)膽管損傷及膽道出血病例，無(wú)死亡病例。

3討論

肝內(nèi)膽管結(jié)石一般需多次手術(shù)、反復(fù)置管引流膽道，給患者造成巨大的精神和生活負(fù)擔(dān)，術(shù)后結(jié)石復(fù)發(fā)率和膽管炎發(fā)生率為10.0%～46.0%[1]。高清電子膽道鏡具有操作靈敏、圖像清晰、亮度高的特點(diǎn)，使用膽道鏡獲取高質(zhì)量的臨床圖像資料開展教學(xué)和科研工作，有利于提高膽道疾病的診斷和治療水平。本組62例肝內(nèi)膽管結(jié)石患者均在膽道鏡監(jiān)視下碎石成功，其中41例患者一次性取凈結(jié)石，10例患者因結(jié)石多、取石時(shí)間長(zhǎng)，術(shù)中出現(xiàn)腹痛中止手術(shù)[2]，改為分次取石，另有11例患者因伴有急性膽道梗阻、膽管炎或肝功能損害等，為確保患者安全而改行Ⅱ期取石，無(wú)二次手術(shù)病例。說(shuō)明高清電子膽道鏡聯(lián)合液電碎石技術(shù)治療肝內(nèi)膽道結(jié)石患者，可顯著提高結(jié)石取出率，減少結(jié)石殘留，減輕患者痛苦，是一種值得臨床推廣應(yīng)用的實(shí)用技術(shù)。

國(guó)產(chǎn)TCS-B體內(nèi)沖擊波碎石儀(液電膽道碎石儀)的柔性電極可在彎曲的膽道中游刃有余地進(jìn)行碎石，碎石能量的釋放智能控制，加上高清電子膽道鏡提供高清的臨床圖像資料，改善了醫(yī)生的視覺空間，提高了手術(shù)的精準(zhǔn)性，有效避免了可能對(duì)膽管的損傷，極大地減少手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生。同時(shí)解決了過(guò)去硬性電極不能彎曲，不能達(dá)到細(xì)小的三級(jí)膽管而難以進(jìn)行安全有效碎石的難題。本組62例患者均碎石成功，無(wú)死亡病例，無(wú)膽管損傷及膽道出血等嚴(yán)重并發(fā)癥，證明了高清電子膽道鏡監(jiān)視下液電碎石的安全性[3]，打消了長(zhǎng)期以來(lái)外科醫(yī)生推廣應(yīng)用液電碎石技術(shù)可能會(huì)引起嚴(yán)重膽管損傷的顧慮。由于高清電子膽道鏡及碎石電極均可以進(jìn)入到三級(jí)膽管進(jìn)行碎石、取石，結(jié)合電子腹腔鏡的應(yīng)用，使部分膽總管結(jié)石和肝內(nèi)膽管結(jié)石患者可以實(shí)施雙鏡微創(chuàng)手術(shù)，取代傳統(tǒng)開腹手術(shù)，具有微創(chuàng)安全的優(yōu)點(diǎn)[4]，本組有3例患者進(jìn)行了雙鏡微創(chuàng)手術(shù)，取得了良好的治療效果。

肝內(nèi)膽管結(jié)石的特點(diǎn)為多發(fā)，多伴有梗阻、膽管炎癥或肝功能損害，因此手術(shù)時(shí)必須綜合考慮患者的各種情況，決定是否一次性取凈結(jié)石或分次取石，不能一味強(qiáng)調(diào)一次性取石的成功率，確?；颊甙踩攀亲钪匾?；該技術(shù)雖然不能完全取代外科手術(shù)，但能起到外科手術(shù)無(wú)法達(dá)到的作用，是一種安全、微創(chuàng)、有效地治療肝內(nèi)膽管結(jié)石的方法。河池市地處廣西西北部，是肝內(nèi)膽管結(jié)石病的高發(fā)地區(qū)，該技術(shù)的引進(jìn)填補(bǔ)了河池市在該技術(shù)項(xiàng)目上的空白，其應(yīng)用水平也在廣西區(qū)內(nèi)處于領(lǐng)先地位，因此值得推廣應(yīng)用。

參考文獻(xiàn)

[1]康驊，薛昊罡.外科學(xué)[M].南京：江蘇科學(xué)技術(shù)出版社，2013：463.

[2]鮮其福，江長(zhǎng)清，胡換春，等.電子膽道鏡下等離子碎石治療膽道術(shù)后殘余結(jié)石[J].中國(guó)內(nèi)鏡雜志，2008，14(2):171-172，174.

[3]區(qū)奕猛，羅永平，余炯標(biāo)，等.液電碎石對(duì)膽囊壁損傷的試驗(yàn)研究[J].肝膽胰外科雜志，2010，22(1)：32-33，37.

[4]喻強(qiáng)，金昆，朱晟，等.膽道鏡下液電碎石治療肝內(nèi)外膽管難取性結(jié)石[J].中國(guó)內(nèi)鏡雜志，2008，14(7):750-752.

(編輯：潘明志)

(收稿日期：2015-12-10修回日期：2016-02-17)

中圖分類號(hào)：R575.6+2

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：B

DOI:10.3969/j.issn.1003-1383.2016.01.029

作者簡(jiǎn)介：李鴻飛，男，副主任醫(yī)師，醫(yī)學(xué)學(xué)士。E-mail:13977819686@163.com