心肺運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)在基層的應(yīng)用價(jià)值

心肺運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)在基層的應(yīng)用價(jià)值

方 瓊

心血管疾病正向中年人逼近，許多心肺疾病在靜息狀態(tài)下處于代償狀態(tài)，在運(yùn)動(dòng)狀態(tài)下才會(huì)出現(xiàn)一系列病理生理學(xué)改變，心肺運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)采集的數(shù)據(jù)是實(shí)施心臟康復(fù)的客觀綜合性指標(biāo)，心肺疾病的康復(fù)預(yù)防落實(shí)到社區(qū)已刻不容緩。

心肺功能；運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)；社區(qū)

心肺運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)（CPET）是對(duì)運(yùn)動(dòng)的受試者進(jìn)行連續(xù)的心電圖、血壓、血氧飽和度及氣體代謝參數(shù)的同步監(jiān)測(cè)，是定量評(píng)價(jià)心肺功能的有效測(cè)試技術(shù)。運(yùn)動(dòng)狀態(tài)的肺功能變化較心電變化更敏感，是全面地對(duì)受試對(duì)象在運(yùn)動(dòng)負(fù)荷下的肺功能、造血系統(tǒng)、神經(jīng)內(nèi)分泌功能、骨骼肌運(yùn)動(dòng)功能進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)的人體整體功能學(xué)檢測(cè)方法。

1 對(duì)呼吸系統(tǒng)疾病的價(jià)值

心肺代謝耦聯(lián)將運(yùn)動(dòng)受限的原因大致分為肺通氣換氣功能障礙，循環(huán)功能障礙和組織攝氧或利用氧障礙，CPET多項(xiàng)指標(biāo)可鑒別，CPET通過檢測(cè)人體靜息和運(yùn)動(dòng)狀態(tài)時(shí)氧和二氧化碳變化趨勢(shì)分析心肺協(xié)調(diào)性及功能狀態(tài)及對(duì)運(yùn)動(dòng)的反應(yīng)以彌補(bǔ)靜態(tài)參數(shù)的不足，通過對(duì)靜態(tài)肺功能和運(yùn)動(dòng)肺功能的變化和比較，可早期發(fā)現(xiàn)彌散功能異常性疾病，提供早期干預(yù)的依據(jù)，可準(zhǔn)確測(cè)量患者的無(wú)氧域（AT），為呼吸系統(tǒng)疾病的早期診斷等提供依據(jù)，精確預(yù)測(cè)運(yùn)動(dòng)時(shí)肺氣體交換的異常及嚴(yán)重程度，包括肺動(dòng)脈高壓預(yù)后評(píng)價(jià)，運(yùn)動(dòng)中攝氧量和最大動(dòng)脈收縮壓是原發(fā)性肺動(dòng)脈高壓生存率的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子。

慢性阻塞性肺疾?。–OPD）患者的攝氧率較正常人明顯降低，并隨著患者的氣道阻塞程度的加重而下降，配合心臟超聲檢查，CPET可早期檢出COPD患者的臨床低氧血癥及肺動(dòng)脈高壓，并正確處理，從根本上控制肺心病的發(fā)生，更能預(yù)測(cè)COPD患者的生存率及運(yùn)動(dòng)耐量，預(yù)后分級(jí)及治療效果的評(píng)估。根據(jù)CPET參數(shù)制定的康復(fù)方案指導(dǎo)早期輕度COPD患者進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練半年后，患者最大攝氧量（VO2max）、最大負(fù)荷功率、6分鐘步行距離較常規(guī)康復(fù)組升高［1］。運(yùn)動(dòng)性低氧血癥，最大運(yùn)動(dòng)負(fù)荷量的降低及氧通氣量的增加，說(shuō)明呼吸系統(tǒng)儲(chǔ)備能力也降低?？梢酝ㄟ^耐力訓(xùn)練結(jié)合肌力訓(xùn)練改善COPD患者的運(yùn)動(dòng)耐力和肌力，進(jìn)而改善患者的生存質(zhì)量［2］。

運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)中通氣與換氣功能的分析對(duì)判斷患者有心源性還是肺源性疾病是一種有用的輔助工具，運(yùn)動(dòng)耐力試驗(yàn)是明確勞力性呼吸困難原因的最有效的檢查方法之一，運(yùn)動(dòng)激發(fā)試驗(yàn)用于診斷和鑒別運(yùn)動(dòng)性哮喘和心源性哮喘。對(duì)于難以解釋的呼吸困難，CPET可協(xié)助診斷，可確定病因分別為肺部疾病和（或）心血管疾病、McArdle綜合征、心理因素（過度通氣綜合征、恐慌、焦慮等）或者不良狀態(tài)所致。

恢復(fù)初期肺栓塞患者DLCO%呈顯著負(fù)相關(guān)，為肺栓塞患者的臨床療效評(píng)估及抗凝時(shí)間窗的選擇提供重要依據(jù)［3］。

CPET能夠通過觀察氣體交換的異常，早期發(fā)現(xiàn)輕微的肺臟疾病，提供靜息時(shí)不能得到的信息，為診斷、氧療及康復(fù)治療提供依據(jù)。特發(fā)性間質(zhì)性肺炎早期患者在運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)中Wmax、VO2max及 VEmax明顯低于對(duì)照組，運(yùn)動(dòng)后SpO2%較運(yùn)動(dòng)前下降［4］。運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練強(qiáng)度70%VO2max能夠最佳提高VO2max，長(zhǎng)期進(jìn)行中長(zhǎng)距離的運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練可以增加心臟的每搏輸出量，增加肺組織彈性，激發(fā)肺毛細(xì)血管開放數(shù)量。

CPET評(píng)價(jià)可判斷阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征（OSAHS）患者的心肺病變程度并選擇進(jìn)行治療的合適時(shí)機(jī)，尤其對(duì)日間及非睡眠狀態(tài)下臨床癥狀輕者。

2 對(duì)心衰的意義

CPET是最好的精確確定運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度臨界點(diǎn)的方法，運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度對(duì)運(yùn)動(dòng)的效果和安全性有直接的影響，中高危無(wú)訓(xùn)練禁忌證患者必須在心肺監(jiān)護(hù)下進(jìn)行運(yùn)動(dòng)。CPET可為慢性心力衰竭患者準(zhǔn)確計(jì)算訓(xùn)練強(qiáng)度的安全性和有效性，進(jìn)行功能和危險(xiǎn)分級(jí)，評(píng)價(jià)心衰患者運(yùn)動(dòng)能力及運(yùn)動(dòng)效果，是CHF患者運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練前首先的檢測(cè)方法，根據(jù)最大攝氧量（VO2max）可將心功能定量分為四級(jí)，心衰患者運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練后VO2max可增加20.5%，通過測(cè)定無(wú)氧閥可客觀評(píng)價(jià)心衰患者的嚴(yán)重程度及運(yùn)動(dòng)受限是否由心衰引起，幫助心衰患者制定運(yùn)動(dòng)處方及控制運(yùn)動(dòng)量（強(qiáng)度、時(shí)間、頻率），監(jiān)測(cè)康復(fù)治療反應(yīng)。CPET目前在國(guó)外已公認(rèn)是早期發(fā)現(xiàn)心功能不全的“金標(biāo)準(zhǔn)”。運(yùn)動(dòng)潮式呼吸聯(lián)合其他心肺運(yùn)動(dòng)指標(biāo)基本可確認(rèn)左心衰。 CPET可客觀反映擴(kuò)張型心肌病慢性左心衰竭患者的心肺儲(chǔ)備情況［5］。測(cè)定運(yùn)動(dòng)中的心輸出量是檢測(cè)心血管疾病的獨(dú)特手段，CO2當(dāng)量斜率是慢性心衰患者預(yù)后的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子，和峰值攝氧量、無(wú)氧域在CHF患者心功能評(píng)價(jià)、預(yù)測(cè)預(yù)后中均有很高的價(jià)值。評(píng)價(jià)新藥及裝置的有效性，CPET變量的改變與藥物治療的相關(guān)性研究有助于指導(dǎo)臨床用藥。

LVEF正常的心衰患者占心衰總發(fā)病率的30%～40%，臨床治療明顯有別于LVEF降低者，VO2max和VE/VCO2預(yù)測(cè)舒張功能障礙的心衰不良事件的發(fā)生。堅(jiān)持運(yùn)動(dòng)量適中的有氧運(yùn)動(dòng)能增強(qiáng)血清總補(bǔ)體的活性，提高抗病能力。

3 對(duì)缺血性心臟病的作用

心臟康復(fù)是治療穩(wěn)定期心血管疾病的有效方式。運(yùn)動(dòng)中的心率變化是檢測(cè)心臟功能的最好方法，同時(shí)也是判斷自主神經(jīng)系統(tǒng)各成分的相互作用的方法，運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練廣泛應(yīng)用到心梗、隱性冠心病、PTCA、CABG術(shù)后的康復(fù)過程。

對(duì)冠心病患者可通過分析心率變化與攝氧量變化曲線發(fā)現(xiàn)心臟氧供需變化，CPET除提供連續(xù)的心電圖ST段改變外，還可檢測(cè)到由心肌缺血導(dǎo)致的左心室功能紊亂所引起的心搏量變化，診斷敏感性提高大于80%，特異性為70%［6］。運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)后Q-Tc延長(zhǎng)60 ms是心肌缺血的敏感指標(biāo)。分級(jí)運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)是診斷冠心病的“銀標(biāo)準(zhǔn)”，配合冠脈CT提高冠心病的檢出率，真正適合臨床需要，尤其在心肌微缺血評(píng)價(jià)方面，通過分析攝氧量變化曲線，可以鑒別患者是器質(zhì)性還是功能性心功能癥狀。冠心病治療的目的要在改善患者臨床癥狀的同時(shí)關(guān)注功能狀態(tài)的改善。運(yùn)動(dòng)耐量作為功能狀態(tài)的評(píng)價(jià)指標(biāo)，是目前已知的心血管疾病患者預(yù)后的最強(qiáng)預(yù)測(cè)因子。運(yùn)動(dòng)耐量每提高1 METS可以降低全因死亡風(fēng)險(xiǎn)12%。

急性心?？祻?fù)14步療程可縮短患者臥床與住院天數(shù)，改善患者精神狀態(tài)，而不增加住院期間的病死率與再梗率，不影響心臟結(jié)構(gòu)及電穩(wěn)定性，是安全可行的。急性右室心?；颊咦≡浩诮邮?階段康復(fù)運(yùn)動(dòng)方案能幫助患者改善心功能和恢復(fù)體力，經(jīng)過6個(gè)月有指導(dǎo)的運(yùn)動(dòng)后其氧代謝當(dāng)量及左室射血分?jǐn)?shù)得到顯著提高［7］。長(zhǎng)期的運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練與形成充分的側(cè)枝循環(huán)血流量直接相關(guān)?？祻?fù)/二級(jí)預(yù)防已經(jīng)成為決定醫(yī)療質(zhì)量及患者生存質(zhì)量的重要環(huán)節(jié)，心臟康復(fù)能夠降低心肌梗死后患者全因死亡率8%～37%。

冠狀動(dòng)脈內(nèi)支架的應(yīng)用仍有10%～20%現(xiàn)狹窄發(fā)生率，運(yùn)動(dòng)中QRS間期的改變可作為冠狀動(dòng)脈支架術(shù)后再狹窄的一個(gè)指標(biāo)［8］。早期康復(fù)運(yùn)動(dòng)可降低現(xiàn)狹窄心血管事件發(fā)生率，長(zhǎng)期心臟康復(fù)治療能有效改善PCI術(shù)后危險(xiǎn)因素，是PCI術(shù)后一種有效、依從性高的心臟康復(fù)治療模式，穩(wěn)定和逆轉(zhuǎn)動(dòng)脈粥樣硬化進(jìn)程，降低血清熱休克蛋白效價(jià)，改善自身免疫功能方面優(yōu)于他汀類藥物治療。改善血液高凝狀態(tài)，改善血管的內(nèi)皮功能將給心臟病患者帶來(lái)更大的益處。分級(jí)運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)是制定個(gè)體化心臟康復(fù)運(yùn)動(dòng)處方的基礎(chǔ)，更常見的是在PCI術(shù)后2～5周進(jìn)行，術(shù)后3～6個(gè)月至少再做一次。無(wú)氧閥強(qiáng)度作為介入治療后的運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)強(qiáng)度，從血流動(dòng)力學(xué)角度保障運(yùn)動(dòng)的安全性，并能有效地提高患者的氧代謝水平和運(yùn)動(dòng)耐受力。

4 對(duì)心律失常的作用

VO2max在無(wú)氧閾時(shí)增高，而在最大運(yùn)動(dòng)量時(shí)降低是房顫患者的獨(dú)立預(yù)后因素；運(yùn)動(dòng)能提高室顫閾；運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)誘發(fā)室性心律失常是心臟事件的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子，與心源性猝死及心梗密切相關(guān)；運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)可對(duì)因遺傳原因引起的兒茶酚胺敏感性雙向性室速的判斷，并對(duì)藥物治療劑量的調(diào)整和檢測(cè)進(jìn)行定期評(píng)價(jià)及隨訪觀察；運(yùn)動(dòng)對(duì)判斷傳導(dǎo)阻滯是否改善，判斷阻滯部位對(duì)安裝起搏器及選擇起搏器種類有重要意義，通過CPET得到的幾項(xiàng)代謝參數(shù)作為臨床終點(diǎn)來(lái)評(píng)價(jià)頻率反應(yīng)式起搏器，還用于驗(yàn)證寬QRS波心衰患者雙心室起搏心臟再同步治療的有效性。

對(duì)心臟變時(shí)性的分析還可鑒別迷走性暈厥與基礎(chǔ)心臟病變。運(yùn)動(dòng)后心率減慢延緩，提示迷走神經(jīng)張力降低，是預(yù)測(cè)死亡危險(xiǎn)的指標(biāo)。輕度焦慮、抑郁治療以運(yùn)動(dòng)康復(fù)為主。

對(duì)負(fù)重作動(dòng)者、運(yùn)動(dòng)員、飛行員等特殊工種上崗前增加心臟負(fù)荷試驗(yàn)對(duì)有潛在隱性心臟疾病高危人群有重要意義。

5 對(duì)高血壓、高血脂、糖尿病等的影響

觀察人體在運(yùn)動(dòng)時(shí)血壓的變化可預(yù)測(cè)日后患高血壓病的風(fēng)險(xiǎn)，運(yùn)動(dòng)性高血壓有1/3將在5年內(nèi)發(fā)展為原發(fā)性高血壓，運(yùn)動(dòng)時(shí)血壓過度升高則預(yù)示血壓控制的異常，運(yùn)動(dòng)誘發(fā)舒張壓升高是將發(fā)生高血壓的一個(gè)早期表現(xiàn)。有氧運(yùn)動(dòng)對(duì)1、2級(jí)原發(fā)性高血壓人群有顯著的即時(shí)降壓作用［9］。實(shí)踐證明，1年規(guī)律性運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練后，社區(qū)內(nèi)運(yùn)動(dòng)療法對(duì)老年原發(fā)性高血壓患者降低血壓，減輕左室肥厚具有顯著療效。

60%～70%F.C強(qiáng)度長(zhǎng)時(shí)間走跑鍛煉更有利于血脂異?；颊叩男呐K功能提高，使肺活量顯著增加。

糖尿病患者無(wú)癥狀性心絞痛的發(fā)生率可達(dá)到20%～25%，特別多見于60歲以上的老人，因此應(yīng)該在運(yùn)動(dòng)鍛煉前進(jìn)行運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)，運(yùn)動(dòng)后心率恢復(fù)異?？勺鳛楹Y查糖尿病、血脂異?；颊呤欠窕脊谛牟〉姆椒ㄖ?。

6 對(duì)其他疾病的影響

運(yùn)動(dòng)療法可有效改善維持血透患者的睡眠質(zhì)量。

周圍血管病伴間歇性跛行患者實(shí)施運(yùn)動(dòng)鍛煉的作用優(yōu)于藥物和手術(shù)療效，CPET可提高骨骼肌疾病的診斷價(jià)值，尤其是線粒體肌病。

結(jié)締組織病患者存在亞臨床肺損害，運(yùn)動(dòng)心肺功能可早期測(cè)得這種改變?？蓽y(cè)評(píng)使用糖皮質(zhì)激素導(dǎo)致的肌肉萎縮運(yùn)動(dòng)能力下降。

靶心率（THR）是能獲得最佳效果并能確保安全的心率，AT以下的功率負(fù)荷人體可長(zhǎng)期耐受而不會(huì)損害心肺功能。運(yùn)動(dòng)方案的核心是運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度安全范圍的制定以提高峰值運(yùn)動(dòng)耐量，CPET可根據(jù)運(yùn)動(dòng)心率、氧分壓和無(wú)氧域基礎(chǔ)，決定其運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度，進(jìn)而提供個(gè)體化的運(yùn)動(dòng)處方及進(jìn)行功能分判定、評(píng)價(jià)康復(fù)治療效果及勞動(dòng)力評(píng)估。

連續(xù)的學(xué)生體質(zhì)健康檢測(cè)結(jié)果表明，部分身體素質(zhì)指標(biāo)呈不斷下降趨勢(shì)，特別是肺活量指標(biāo)下降較明顯，心肺功能水平的優(yōu)劣是反映體能水平高低的重要標(biāo)志，因此合理發(fā)展學(xué)生心肺功能的適宜有氧運(yùn)動(dòng)，為科學(xué)地指導(dǎo)學(xué)生進(jìn)行有氧鍛煉提供參考［10］。

7 總結(jié)

大氣污染給人體心肺功能水平和儲(chǔ)備能力均帶來(lái)不良影響，動(dòng)態(tài)指標(biāo)更能準(zhǔn)確評(píng)價(jià)大氣污染對(duì)人體心肺功能的潛在危害。大氣污染對(duì)運(yùn)動(dòng)人群呼吸系統(tǒng)危害明顯大于普通人群［11］，CPET更加全面地評(píng)價(jià)大氣污染對(duì)人體呼吸和心血管系統(tǒng)的健康狀況和機(jī)能儲(chǔ)備能力的影響，尤其是日夜暴露在重污染環(huán)境中的化工廠職工。

WHO報(bào)道，即使從現(xiàn)在開始采取有力預(yù)防措施，冠心病的“流行高峰”將持續(xù)到2020年左右。發(fā)達(dá)國(guó)家冠心病死亡率的大幅度下降得益于冠心病康復(fù)/二級(jí)預(yù)防，心臟康復(fù)的益處已有大量循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支持，探索中西醫(yī)結(jié)合的康復(fù)心臟學(xué)發(fā)展模式符合中國(guó)國(guó)情需要，心血管疾病已成為我國(guó)居民健康的重大公共衛(wèi)生問題之一，而我國(guó)接受正規(guī)系統(tǒng)康復(fù)專業(yè)培訓(xùn)的人員極少，加速康復(fù)人才培養(yǎng)，已成為迫在眉睫的任務(wù)，希望引起全社會(huì)的重視。

電子信息化技術(shù)的普及，有望在心臟康復(fù)的院外監(jiān)測(cè)和效果評(píng)估方面推動(dòng)院外心臟康復(fù)的發(fā)展，減少反復(fù)發(fā)病、反復(fù)住院，節(jié)省醫(yī)療開支。指導(dǎo)糖尿病前期人群、肥胖和超重人群進(jìn)行科學(xué)的鍛煉［12］，需要更多的實(shí)際行動(dòng)，從相關(guān)危險(xiǎn)因素的篩查與干預(yù)開始，多層次多層面開展工作。可以通過建立患者數(shù)據(jù)庫(kù)，對(duì)每位會(huì)員的疾病治療過程進(jìn)行科學(xué)系統(tǒng)管理，定期為高危人群開展健康知識(shí)講座，在宣傳、教育和咨詢方面，形成一個(gè)醫(yī)院—社區(qū)—家庭的健康教育的完整網(wǎng)絡(luò)。

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Application Value of Cardiopulmonary Exercise Test in Basic Level

FANG Qiong Functional Inspection Department，Anqing Petrochemical Hospital of Nanjing Gulou Hospital Group，Anqing Anhui 246002，China

Cardiovascular disease is approaching middle age，many heart and lung disease in compensatory state in the resting state，will appear a series of pathophysiological changes in the state of motion，cardiopulmonary exercise test data is an objective comprehensive index in implementation of cardiac rehabilitation. The prevention and cure of heart and lung disease need been implemented in the community.

Cardiopulmonary function，Exercise test，Community

R563

A

1674-9316（2016）24-0065-03

10.3969/j.issn.1674-9316.2016.24.035

南京鼓樓醫(yī)院集團(tuán)安慶市石化醫(yī)院功能檢查科，安徽 安慶246002