◆孫曉凡 陳旻潔 聞大翔 鮑 勇

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英、美、荷、澳、日分級診療實踐的啟示*

◆孫曉凡1陳旻潔1聞大翔1鮑 勇2*

本研究選取了英國、美國、荷蘭、澳大利亞、日本5個國家，聚焦其分級診療的基本實踐路徑，家庭醫(yī)生制度，以及控費(fèi)機(jī)制、服務(wù)模式創(chuàng)新，并結(jié)合上海有關(guān)情況提出賦予家庭醫(yī)生協(xié)助管理醫(yī)?；鸬臋?quán)力；建設(shè)競爭性的基層首診機(jī)制；建立地區(qū)轉(zhuǎn)診和分級診療考核標(biāo)準(zhǔn)；促進(jìn)家庭醫(yī)生服務(wù)團(tuán)隊的可持續(xù)發(fā)展等建議。

分級診療；家庭醫(yī)生制;社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)

First-author's address Renji Hospital, School of Medicine, Shanghai Jiao Tong University, Shanghai, 200127，China

1 引言

分級診療是指，按照患者病情的輕、重、緩、急以及治療的難易程度進(jìn)行分級，不論醫(yī)療機(jī)構(gòu)的隸屬關(guān)系，分工協(xié)作，形成“急慢分治、社區(qū)首診、雙向轉(zhuǎn)診”的就醫(yī)格局。在分級診療體系下，由基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的家庭醫(yī)生承擔(dān)社區(qū)居民的首診，并將超出自己診療能力范圍的重癥患者轉(zhuǎn)向?qū)？漆t(yī)生，對社區(qū)居民合理地利用衛(wèi)生資源具有“過濾篩選”的作用[1-4]。2015年9月，我國提出到2017年，分級診療政策體系逐步完善；到2020年，基本建立符合國情的分級診療制度[5]，在我國現(xiàn)有16個省份開展試點[6]。但在實際運(yùn)行過程中，許多政策距離有效落實還有差距?！靶箩t(yī)改”進(jìn)入第五年，患者基層就診比例依然偏低，醫(yī)療秩序仍呈現(xiàn)“倒三角”格局。2011年5月，上海啟動了家庭醫(yī)生制服務(wù)，在閘北、長寧等10個區(qū)縣開展試點。截至2014年底，本市245家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心已推行家庭醫(yī)生制，覆蓋全市94%的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站[7]。2015年，上海提出，居民在自愿選擇社區(qū)家庭醫(yī)生簽約基礎(chǔ)上，選擇一家區(qū)級、一家市級醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽約，優(yōu)先滿足本市60歲以上老年人、慢性病居民的簽約需求，并開展家庭醫(yī)生簽約居民醫(yī)保費(fèi)用管理試點[8]。醫(yī)改是公認(rèn)的世界性難題，需要在不斷調(diào)整中尋求最優(yōu)的實施方案。國外發(fā)達(dá)國家，經(jīng)過長時間的利益博弈和調(diào)整，形成了獨有的策略和制度，構(gòu)建了較為完善的分級診療體系。

本研究聚焦英國、美國、荷蘭、澳大利亞、日本這5個醫(yī)療秩序較好的發(fā)達(dá)國家，分析其分級診療體系中的相關(guān)策略選擇，并結(jié)合上海的情況提出建議。

2 五國概況

2.1 英、美、荷、澳、日的衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)制度概況

英國作為現(xiàn)代社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的發(fā)源地，于1948年建立的NHS制度在覆蓋范圍、公平性和成本投入等方面顯現(xiàn)了獨特的優(yōu)勢，一度被稱為“西方最完善的醫(yī)療服務(wù)體系”[9]。美國作為發(fā)達(dá)國家中唯一沒有提供“全民醫(yī)?！钡膰?，形成了以商業(yè)健康保險為主的多元化醫(yī)療保障體系。美國政府提供的Medicare和 Medicaid，覆蓋的人口不足30%[10]。荷蘭的醫(yī)療體系能夠在連續(xù)多年的歐洲健康消費(fèi)指數(shù)(EHCI)評比中，成為了自2005年以來能保持前3名的國家[11]。荷蘭的醫(yī)療保健水平高且費(fèi)用低，醫(yī)療體系覆蓋全體公民，全科醫(yī)生的服務(wù)幾乎占了整個醫(yī)療體系的90%[12]。澳大利亞直到上世紀(jì)80年代才逐步建立起較為完善的醫(yī)療保險制度。在2006年-2010年的世界人口預(yù)期壽命排名中，澳大利亞以人均預(yù)期壽命81.2歲，排名世界第5位。其核心醫(yī)療保險制度：一是以政府為主導(dǎo)，覆蓋全體國民的醫(yī)療照顧制度(Medicare)和藥品照顧制度(PPS制度)；二是政府直接給予部分補(bǔ)助，個人自愿參加的私人醫(yī)療保險制度。日本是社會保險體制國家，老齡化水平居世界第一，在建立和完善其社區(qū)醫(yī)療的過程中積累了大量的經(jīng)驗[15]。

2.2 分級診療的基本實踐途徑

英國、荷蘭、澳大利亞實行嚴(yán)格的家庭醫(yī)生首診和轉(zhuǎn)診制度，居民需要在全科醫(yī)生處登記，除急診外，居民需經(jīng)轉(zhuǎn)診才能到上一級醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診[11-13]。日本尚未建立家庭醫(yī)生制度(或全科醫(yī)生)和法律強(qiáng)制的轉(zhuǎn)診制度。日本良好的就診秩序主要依靠完善的區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃和強(qiáng)化醫(yī)療機(jī)能和分工等[19]。如，日本要求享有國家特殊補(bǔ)貼政策的醫(yī)院要向社區(qū)等其它衛(wèi)生機(jī)構(gòu)開放醫(yī)療設(shè)備與床位等資源，并要求其床位數(shù)量達(dá)200以上，接受轉(zhuǎn)診的比例達(dá)80%(申請當(dāng)年60%)，逆向的轉(zhuǎn)診率達(dá)60%以上[20]。在美國，患者不需要預(yù)約或轉(zhuǎn)診就可以直接到大醫(yī)院的門診部就診，主要是靠保險條款的約束來實現(xiàn)。部分經(jīng)濟(jì)條件比較好的患者可不通過轉(zhuǎn)診直接到大醫(yī)院就醫(yī)。家庭醫(yī)生只在某些保險項目中扮演“守門人”和資金掌管者的角色[21]。

2.3 國外家庭醫(yī)生體系的戰(zhàn)略性制度

2.3.1 全科醫(yī)生參與醫(yī)療費(fèi)用控制 英國在NHS的幾十年改革中，醫(yī)療資源逐步由醫(yī)院醫(yī)生向全科醫(yī)師轉(zhuǎn)移，變成了一種由初級衛(wèi)生保健引領(lǐng)的全民公費(fèi)醫(yī)療制度。在保守黨撒切爾夫人執(zhí)政的時代，英格蘭地區(qū)負(fù)責(zé)購買醫(yī)療保健服務(wù)的機(jī)構(gòu)名為“全科醫(yī)生基金持有者”。到了工黨布萊爾執(zhí)政的時代，行使同一職能的機(jī)構(gòu)更名為“初級衛(wèi)生保健信托”?？穫愓瞥隽薔HS體系建立以來最大的改革措施，其核心在于增強(qiáng)病人與基層全科醫(yī)生的話語權(quán)和決策權(quán)，成立了全科醫(yī)生委托聯(lián)合會(后改為臨床醫(yī)生委托團(tuán)體)和醫(yī)療服務(wù)委托委員會，使得全科醫(yī)生從被動提供醫(yī)療服務(wù)轉(zhuǎn)變?yōu)樘幱卺t(yī)療服務(wù)體系決策者的核心位置。從而使之更具有競爭性，更快地對地方民眾的醫(yī)療服務(wù)需求做出反應(yīng)，更好地向各種地方性的利益相關(guān)者負(fù)責(zé)。全科醫(yī)生接診患者后，可以決定將患者轉(zhuǎn)診至不同性質(zhì)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，同時對決策的成本負(fù)責(zé)，由全科醫(yī)生代表病人購買所有的醫(yī)療服務(wù)。同時，把英國國民健康服務(wù)體系70%～80%的醫(yī)療預(yù)算，約合800億歐元的醫(yī)療預(yù)算資金將交給全科醫(yī)生來負(fù)責(zé)(當(dāng)然其也要承擔(dān)相應(yīng)的醫(yī)療費(fèi)用風(fēng)險)。

2.3.2 相互制衡的管理型競爭 荷蘭自2006年創(chuàng)新性地實現(xiàn)了強(qiáng)制投保、自由選擇、有序競爭、全科醫(yī)生守門、三方相互制衡的管理型競爭模式，居民在購買強(qiáng)制性基本醫(yī)療保險時可以自由選擇家庭醫(yī)生和保險公司，并且可以一年一換。居民在獲得轉(zhuǎn)診權(quán)后，可以自行選擇在哪家醫(yī)院就診。私人保險公司在政府規(guī)定的基礎(chǔ)保費(fèi)征收標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)可適當(dāng)調(diào)整，以吸引國民需求。全科醫(yī)生與保險公司的談判由全科醫(yī)生協(xié)會代表進(jìn)行。醫(yī)療保險公司就醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、數(shù)量、價格與醫(yī)院進(jìn)行協(xié)商談判。醫(yī)療服務(wù)提供者和被保險人之間相互制約，政府的責(zé)任有限，主要負(fù)責(zé)監(jiān)督各個市場是否正常運(yùn)行。這種分工與合作機(jī)制使荷蘭的醫(yī)療保險體系運(yùn)作良好，而有管理的市場化運(yùn)作使得醫(yī)療市場的運(yùn)行有序而透明[6,25]。

2.4 控費(fèi)機(jī)制的經(jīng)驗

英國NHS進(jìn)行費(fèi)用分配的主要方式是基于經(jīng)權(quán)重的人口需求。對全科醫(yī)生服務(wù)以按人頭預(yù)付為主。NHS鼓勵醫(yī)生把工作重心引導(dǎo)到預(yù)防保健，增強(qiáng)主動控費(fèi)意識，以較低費(fèi)用為更多人提供服務(wù)。NHS還制定了針對預(yù)防性服務(wù)和慢性病治療服務(wù)的臨床評價標(biāo)準(zhǔn)，對基層醫(yī)療采取考核激勵機(jī)制。澳大利亞通過Medicare購買私營的全科醫(yī)學(xué)服務(wù)，通過Bulk Billing保證全科醫(yī)學(xué)服務(wù)的可及性，通過藥品補(bǔ)貼計劃(Pharmaceutical Benefits Scheme，PBS)保證藥品服務(wù)的可負(fù)擔(dān)性。對于的全科醫(yī)療服務(wù)，Medicare給予收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的100%的報銷；對于?？漆t(yī)生提供的門診?？漆t(yī)療服務(wù)，無論醫(yī)生收取的服務(wù)費(fèi)用是多少，Medicare只給予政府規(guī)定收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的85%的報銷比例。美國商業(yè)保險公司通過管理型醫(yī)療保險控制費(fèi)用，其具體做法是，將傳統(tǒng)的按服務(wù)項目收費(fèi)改為包干給醫(yī)療服務(wù)供方的定額付費(fèi),使醫(yī)務(wù)人員參與到醫(yī)療保險管理中來。同時，推行按病種付費(fèi)方式，將各類病例分解成若干種疾病診斷類型，根據(jù)患者的年齡、性別、手術(shù)內(nèi)容、并發(fā)癥、住院時間等制定出各種病例醫(yī)療費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)，以規(guī)范醫(yī)生的醫(yī)療行為，節(jié)約醫(yī)療費(fèi)用。

2.5 全科服務(wù)模式的創(chuàng)新

2.5.1 多學(xué)科服務(wù)團(tuán)隊 通過多學(xué)科服務(wù)團(tuán)隊形式為居民提供各項服務(wù)，有利于提供更高質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)和慢性病管理。英國全科醫(yī)師的工作團(tuán)隊包括全科醫(yī)生、診所護(hù)士、醫(yī)療助理、診所經(jīng)理人、接待員、辦事員等，至20世紀(jì)末單獨行醫(yī)的全科醫(yī)生已不足10%。荷蘭家庭醫(yī)生服務(wù)方式從獨立服務(wù)轉(zhuǎn)向合伙執(zhí)業(yè)；家庭醫(yī)生診所由一個獨立執(zhí)業(yè)或者多個醫(yī)生合伙執(zhí)業(yè)，提供普通疾病和沒有嚴(yán)重并發(fā)癥的慢性疾病的門診治療。從1970年開始，30年以來荷蘭更多的家庭醫(yī)生傾向于合伙執(zhí)業(yè)，到2000年僅43%的家庭醫(yī)生選擇獨立執(zhí)業(yè)[32]。

2.5.2 注重高質(zhì)量的醫(yī)患溝通 荷蘭只有三分之二的人開健康處方。而且，僅有一半稍多點的人在診斷之后開藥。荷蘭的家庭醫(yī)生花大量時間與病人交談，這有助于解釋該國的低處方率。除了提供建議外，醫(yī)生花時間解釋醫(yī)療問題的性質(zhì)，討論各類心理方面的問題。在其接受醫(yī)學(xué)培訓(xùn)過程中，很注意培養(yǎng)交際、咨詢和闡述看病原因的技能[33]。美國，近些年興起的基本衛(wèi)生保健創(chuàng)新模式“以患者為中心的醫(yī)療之家”以家庭醫(yī)生為主導(dǎo)，采用多學(xué)科合作的方式，為患者提供全面且長期的基本醫(yī)療服務(wù)，并且在組織、提供方式和信息技術(shù)等方面進(jìn)行創(chuàng)新，強(qiáng)調(diào)以患者為中心的服務(wù)理念[34]。

3 啟示

3.1 賦予家庭醫(yī)生協(xié)助管理醫(yī)?；鸬臋?quán)力

在實行醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)需方按人頭支付的前提下，給予家庭醫(yī)生管理簽約居民醫(yī)療費(fèi)用的權(quán)利。上?？蛇x擇部分區(qū)縣進(jìn)行試點，對于簽約人群達(dá)到一定規(guī)模且相對穩(wěn)定的家庭醫(yī)生，賦予協(xié)助管理簽約人群醫(yī)?；鸬臋?quán)力。由家庭醫(yī)生按照地區(qū)規(guī)定的轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)，來判斷居民轉(zhuǎn)診的適應(yīng)證。未經(jīng)家庭醫(yī)生同意，居民自行至上級醫(yī)院就診產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用，醫(yī)保不予支付或減少支付比例。經(jīng)由家庭醫(yī)生轉(zhuǎn)診至上級醫(yī)療機(jī)構(gòu)產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用，家庭醫(yī)生有權(quán)進(jìn)行審核，并可對其合理性提出質(zhì)疑，經(jīng)醫(yī)保部門復(fù)核后可以按相關(guān)規(guī)定不予支付或減少支付。在試點過程中，居民的配合度以及家庭醫(yī)生的積極性是關(guān)鍵點，可以制定一些激勵措施，如根據(jù)家庭醫(yī)生管理醫(yī)保額度的結(jié)余部分，予以獎勵；同時家庭醫(yī)生可至全市統(tǒng)一的信息平臺上優(yōu)先給管理的人群進(jìn)行預(yù)約就診，以增強(qiáng)簽約人群的依從性。由此家庭醫(yī)生可對簽約居民的病情進(jìn)行全程把握，真正擔(dān)當(dāng)居民健康守門人的職責(zé)，對居民的健康持續(xù)跟蹤，而不是將居民簡單的一轉(zhuǎn)了之，并賦予了家庭醫(yī)生同行評議的權(quán)力，保障醫(yī)?；鸶侠?、有效的使用。

3.2 建設(shè)競爭性的基層首診機(jī)制

賦予居民自由選擇家庭醫(yī)生的權(quán)利，讓居民根據(jù)家庭醫(yī)生服務(wù)質(zhì)量、自己的意愿來決定和改變注冊家庭醫(yī)生，而家庭醫(yī)生通過競爭贏得居民的簽約注冊。對外公布每個注冊家庭醫(yī)生的滿意率、服務(wù)人數(shù)、轉(zhuǎn)診率、投訴率等，鼓勵居民自主選擇家庭醫(yī)生，簽約周期可定為1至2年。對家庭醫(yī)生簽約居民的數(shù)量進(jìn)行一定的限制，以保障服務(wù)質(zhì)量。在按簽約人數(shù)支付方式的前提下，家庭醫(yī)生需要提高業(yè)務(wù)能力與服務(wù)質(zhì)量。如家庭醫(yī)生不能正確的篩查出重癥病人并及時轉(zhuǎn)診，那么最終其將支付更多的治療費(fèi)用并造成病人的信任度降低及流失。通過居民對家庭醫(yī)生自由選擇權(quán)利的建立，可有效促進(jìn)家庭醫(yī)生提高工作積極性和醫(yī)療服務(wù)水平。

3.3 建立地區(qū)轉(zhuǎn)診和分級診療考核標(biāo)準(zhǔn)

上海應(yīng)盡快建立起符合本地區(qū)醫(yī)療現(xiàn)狀的分級診療的轉(zhuǎn)診和考核標(biāo)準(zhǔn)，用于規(guī)范本地區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的轉(zhuǎn)診工作。建議由衛(wèi)生行政部門牽頭，委托醫(yī)學(xué)會的各專業(yè)委員會具體制定有關(guān)試行標(biāo)準(zhǔn)。首先，可入選常見且變異小的病種，明確下轉(zhuǎn)、上轉(zhuǎn)的適應(yīng)癥。在實踐的過程中，依據(jù)醫(yī)院、社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)能力的變化適時進(jìn)行修改。由衛(wèi)生行政部門設(shè)立專門的管理機(jī)構(gòu)，行使評價監(jiān)管權(quán)。設(shè)立獎勵基金，以達(dá)到正向激勵的目的。對于社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，可以在按人頭支付的基礎(chǔ)上，以居民疾病風(fēng)險程度等因素作為權(quán)重，重點考核轄區(qū)居民慢病管理情況、轉(zhuǎn)診的實施效果和社區(qū)患者滿意度等指標(biāo)；對于醫(yī)院，應(yīng)重點考核三、四級手術(shù)率、危重患者收治率、危重患者搶救成功率等質(zhì)量指標(biāo)，而不是簡單的工作量、業(yè)務(wù)收入等數(shù)量指標(biāo)。

3.4 促進(jìn)家庭醫(yī)生服務(wù)團(tuán)隊的可持續(xù)發(fā)展

以規(guī)范化培訓(xùn)和全科轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)等多種渠道培養(yǎng)全科醫(yī)生。鼓勵高等醫(yī)學(xué)院校進(jìn)行全科醫(yī)學(xué)學(xué)科建設(shè)，探索全科醫(yī)學(xué)單列招生。建議政府設(shè)立免費(fèi)定向培養(yǎng)并積極開展臨床醫(yī)學(xué)碩士專業(yè)學(xué)位(全科方向)研究生的培養(yǎng)。激勵社區(qū)在職醫(yī)生提升學(xué)歷和專業(yè)技能，選擇部分全科醫(yī)生參照國際化模式進(jìn)行培養(yǎng)。對家庭醫(yī)生服務(wù)團(tuán)隊以常見病、多發(fā)病的臨床進(jìn)展為主要內(nèi)容，定期開展針對性、經(jīng)常性和實用性的繼續(xù)教育培訓(xùn)。同時為了提升家庭醫(yī)生的綜合素質(zhì)，為其提供素質(zhì)拓展、心理咨詢師、健康管理師、營養(yǎng)師等培訓(xùn)機(jī)會。例如心理咨詢師培訓(xùn)可改善溝通能力，掌握服務(wù)對象的情緒和人格特征。通過激勵措施鼓勵其積極考取各類國家資格證書，掌握新知識，提升技能，更好承擔(dān)居民健康守門人的職責(zé)。扶持社會資源開辦家庭醫(yī)生診所，以作為現(xiàn)有家庭醫(yī)生資源的補(bǔ)充。通過給予各類政策上的扶持，鼓勵社會資本開辦的家庭醫(yī)生診所(開放公立醫(yī)院醫(yī)生社區(qū)多點執(zhí)業(yè))，自由選址、選擇運(yùn)營時間，開展細(xì)分的服務(wù)項目，提供靈活、細(xì)分的服務(wù)滿足市場需求，更好滿足各層次、多元化的衛(wèi)生服務(wù)需求。同時建設(shè)區(qū)域性規(guī)模化的檢驗中心和放射中心，作為家庭醫(yī)生診所的后盾。

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通信作者：

鮑 勇：上海交通大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院衛(wèi)生政策與管理學(xué)系主任

E-mail：renjisxf@126.com

修回日期：2016-03-15

責(zé)任編輯：劉蘭輝

Enlightenment of Hierarchical Medical System in the United Kingdom, United States of America, Netherland, Australia and Japan

SUN Xiaofan,CHEN Minjie,WEN Daxiang,et al.

Chinese Health Quality Management，2016,23(5):105-108

Based on the hierarchical medical system in the United Kingdom, United States of America, Netherland, Australia and Japan, this study focused on its general practice, strategic system of general practitioners, cost control mechanism, and innovation on service mode. Recommendations were proposed with combination of relevant situation in Shanghai: giving general practitioners the right to manage medical insurance funds; constructing a competitive primary level first diagnosis mechanism; establishing evaluation standards on regional referral and hierarchical medical treatment; promoting the sustainable development of general practitioners’ service teams.

Hierarchical Medical System; General Practitioner System; Community Health Service

10.13912/j.cnki.chqm.2016.23.5.33

上海市社區(qū)衛(wèi)生深層次改革若干問題探討和政策性研究(上海市發(fā)改委2014)

鮑 勇

2016-02-19

孫曉凡1陳旻潔1聞大翔1鮑 勇2*

1 上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院 上海 200127

2 上海交通大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院 上海 200025