雙吻合器聯(lián)合TME在低位直腸癌保肛手術(shù)中的應(yīng)用

雙吻合器聯(lián)合TME在低位直腸癌保肛手術(shù)中的應(yīng)用

陳有恩 朱 杏

目的探討雙吻合器（Double stapling technique， DST）聯(lián)合直腸全系膜切除術(shù)（TME）在低位直腸癌保肛手術(shù)中的應(yīng)用效果。方法對我院2011年3月～2015年5月53例低位直腸癌保肛手術(shù)患者臨床資料進(jìn)行回顧性分析，所有患者均行DST聯(lián)合TME治療，觀察其手術(shù)情況及隨訪結(jié)果。結(jié)果53例低位直腸癌保肛手術(shù)患者均順利完成手術(shù)，一次性吻合成功，無中斷及二次吻合病例。術(shù)后住院時(shí)間12～30 d，平均（20．37±3．28）d；術(shù)后發(fā)生切口感染1例，吻合口瘺3例，神經(jīng)性膀胱排空障礙2例，對癥治療后均明顯改善。吻合口狹窄3例，經(jīng)定期直腸指檢并行擴(kuò)肛后基本痊愈。術(shù)后隨訪18個(gè)月，其中46例獲得隨訪，隨訪成功率為86．79%，其中死亡5例，復(fù)發(fā)2例，其余均存活，無遠(yuǎn)期并發(fā)癥。結(jié)論DST與 TME聯(lián)合應(yīng)用能有效提高低位直腸癌保肛手術(shù)患者的臨床療效，改善預(yù)后，減少術(shù)后并發(fā)癥及復(fù)發(fā)率，具有重要的臨床應(yīng)用價(jià)值。

DST；TME；低位直腸癌保肛手術(shù)；術(shù)后并發(fā)癥

近年來直腸癌的發(fā)病率逐年增長，位居惡性腫瘤第4位，其中低位直腸癌高達(dá)70%以上［1-2］。隨著醫(yī)療技術(shù)水平的不斷發(fā)展及人們對直腸癌認(rèn)識的進(jìn)步及吻合器的應(yīng)用，低位直腸癌保肛手術(shù)具有提高術(shù)后生活質(zhì)量、保證肛門直腸功能、減少復(fù)發(fā)的優(yōu)勢而被廣大醫(yī)生及患者所接受［3-4］。本研究對我院53例低位直腸癌選用強(qiáng)生弧形切割閉合器及圓形吻合器技術(shù)進(jìn)行保肛手術(shù)患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，探討DST聯(lián)合TME在低位直腸癌保肛手術(shù)中的應(yīng)用效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

對我院2011年3月～2015年5月53例低位直腸癌保肛手術(shù)患者臨床資料進(jìn)行回顧性分析，所有患者經(jīng)影像學(xué)及病理檢查均被診斷為低位直腸癌［5］，腫瘤距肛門邊緣4～8 cm處，其中男30例，女23例，年齡24～71歲，平均（43.62±3.58）歲；腫瘤直徑2～6 cm，平均（4.12±0.37）cm，低分化腺癌11例，中分化腺癌27例，高分化腺癌15例；液腺癌27例，腺癌26例；病理類型：侵潤型20例，腫塊型21例，潰瘍型12例；Dukes分期：A期10例，B期26例，C期17例。

1.2 方法

患者取截石位，頭高腳低體位，大腿盡量外展，氣管內(nèi)插管全麻后，常規(guī)消毒鋪巾，于下腹正中切口至臍上1～3 cm處，逐層切口腹壁，探查大網(wǎng)膜、橫結(jié)腸、全結(jié)腸，觀察是否有轉(zhuǎn)移病灶，全面掌握腸系膜下血管、雙側(cè)髂內(nèi)血管區(qū)、腹主動脈前方以及乙狀結(jié)腸系膜根部淋巴結(jié)是否有轉(zhuǎn)移。先從左側(cè)游離乙狀結(jié)腸系膜，在Toldt間隙層面由外向內(nèi)上方解剖，再切開乙狀結(jié)腸內(nèi)側(cè)系膜，結(jié)扎腸系膜下動靜脈并清掃期周圍脂肪及淋巴組織，注意勿損傷腹下神經(jīng)干下行直至雙側(cè)骼內(nèi)和骼總和動脈內(nèi)側(cè)。骶前直視下銳性分離盆腔臟、壁層筋膜間隙向下達(dá)提肛肌裂孔平面，準(zhǔn)確保證完整的臟層筋膜，注意直腸前壁應(yīng)在Denonvillers筋膜間隙向下銳性分離至陰道直腸隔底部或前列腺尖部。游離清掃直腸遠(yuǎn)端脂肪淋巴組織并裸化達(dá)提肛肌水平，在距離腫瘤遠(yuǎn)端盡可能2 cm以上用強(qiáng)生弧形切割閉合器切斷閉合直腸，以保證切緣。評估腸段長度，于足夠吻合操作處離斷近端腸管，近端置入29-33號吻合器底釘座，待吻合。采用生理鹽水沖洗直腸遠(yuǎn)端，擴(kuò)肛后置入合適的吻合頭，將吻合器底釘座與穿刺椎卡合，確認(rèn)吻合口無張力后擊發(fā)完成吻合。常規(guī)放置引流管，并修復(fù)盆底，放置引流。

6例患者行回腸下端預(yù)防性造口，主要由于術(shù)中探查腫瘤位置低，裸化后考慮直腸遠(yuǎn)端血運(yùn)差，或者術(shù)中認(rèn)為吻合欠滿意。即在右下腹做一橫向切口，長約為3～4 cm，距回盲部15～25 cm處回腸下段拖出腹壁，在系膜對側(cè)緣把回腸縱切開半周，做雙腔造口，無需術(shù)后輔助化療者，6～8周后即可行造口返納術(shù)，若需術(shù)后輔助化療的部分病例療程結(jié)束后再行手術(shù)返納。

1.3 輔助治療

有3例DukesC期病例因腫瘤侵犯范圍較大，占腸壁3/4圈，聯(lián)系上級醫(yī)院行電子直線加速器放療，放療劑量為20 Gy/10次，并新輔助化療2個(gè)周期，結(jié)束后2～3周手術(shù)。術(shù)后有15例給予mFOLFOX6或CapeOX方案化療6～8個(gè)周期。mFOLFOX6方案劑量及用法：第1天給予奧沙利鉑 85 mg/m2靜脈滴注，亞葉酸鈣（CF）300 mg/m2，靜脈滴注2 h；5-Fu 400 mg/m2靜脈推注，接著5-FU 2 400 mg/m2持續(xù)微量泵推注46 h，14天為一個(gè)周期。CapeOX方案劑量及用法：第一天給予奧沙利鉑135 mg/m2靜脈滴注，第1～14天口服卡培他濱（希羅達(dá)）1 000 mg/m2，每日2次，每3周重復(fù)1次。

2 結(jié)果

53例低位直腸癌保肛手術(shù)患者均順利完成手術(shù)，一次性吻合成功，無中斷及二次吻合病例。術(shù)后住院時(shí)間12～30 d，平均（20.37±3.28）d；術(shù)后發(fā)生切口感染1例（占1.89%），吻合口瘺3例（占5.66%），其中術(shù)畢時(shí)未進(jìn)行預(yù)防性回腸下段造口的病例發(fā)生吻合口漏1例，急診再次行回腸下段造口等治療后痊愈；神經(jīng)性膀胱排空障礙2例（占3.77%），對癥治療后均明顯改善。吻合口狹窄3例，經(jīng)定期直腸指檢并行擴(kuò)肛后基本痊愈。術(shù)后隨訪18個(gè)月，其中46例均獲得隨訪，隨訪成功率為86.79%，其中死亡5例（占9.43%），復(fù)發(fā)2例（占3.77%），其余均存活，無遠(yuǎn)期并發(fā)癥。

3 討論

低位直腸癌保肛手術(shù)是在保證根治的前提下盡可能保證患者的生理功能，提高生存質(zhì)量，TEM術(shù)中在直視下斷離直腸骶前筋膜，銳性解剖保證直腸系膜的完整性，遠(yuǎn)端安全距離的保證是減少腫瘤局部復(fù)發(fā)的重點(diǎn)。游離的直腸處于肛提肌水平，能有效的保存自主神經(jīng)，保全排尿生殖功能，并且保證了手術(shù)的徹底性［6-8］。保護(hù)盆腔自主神經(jīng)和提肛肌、內(nèi)外括約肌以及其所支配的血管、神經(jīng)不受損傷，故絕大多數(shù)患者遠(yuǎn)期肛門排便功能良好，保證了手術(shù)的徹底性和術(shù)后性功能及排尿功能.雙吻合器技術(shù)更是有效提高了低位直腸癌保肛的成功率及患者的生活質(zhì)量。排便控便能力是衡量保肛手術(shù)成功與否的重要指標(biāo)，因此要求患者需具備完善的括約肌、肛提肌及側(cè)韌帶功能，才能實(shí)現(xiàn)保肛手術(shù)。

綜上所述，DST與TME聯(lián)合應(yīng)用能有效提高低位直腸癌保肛手術(shù)患者的臨床療效，改善預(yù)后，減少術(shù)后并發(fā)癥及復(fù)發(fā)率，具有重要的臨床應(yīng)用價(jià)值。

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Application of Double Stapling Technique With TME in Anus Preserving Operation for Low Rectal Cancer

CHEN Youen ZHU Xing The Second Surgery Department，The Hospital of Gutian County，Ningde Fujian 352200，China

ObjectiveTo investigate the application effect of double stapling technique with TME in anus preserving operation for low rectal cancer．MethodsThe clinical data of 53 patients with low rectal cancer in our hospital from March 2011 to May 2015 were retrospectively analyzed． All patients were treated with DST combined with TME， and the operation and follow-up results were observed．Results53 cases of low rectal carcinoma patients were successfully completed surgery， with one-time successful anastomosis， without interruption and two-time anastomosis． Postoperative hospital stay was 12 d to 30 d， average （20．37±3．28） d． Postoperative incision infection occurred in 1 cases， anastomotic leakage in 3 cases， neurogenic bladder emptying disorder in 2 cases． After treatment，symptomatic was significantly improved． Anastomotic stenosis in 3 cases， patients recovered with the regular rectal anal examination and parallel． All patients were followed up for 18 months， and 46 cases were followed up． The success rate of follow-up was 86．79%，of which， 5 cases of death and 2 cases of recurrence， the rest were alive， no long-term complications．ConclusionApplication of DST and TME can effectively improve the clinical efficacy of anus preserving operation for low rectal cancer， improve the prognosis， reduce postoperative complications and recurrence rate， with important clinical value．

DST，TME，Anus preserving operation for low rectal cancer，Postoperative complications

R735

A

1674-9316（2016）36-0075-02

10．3969/j．issn．1674-9316．2016．36．043

福建省寧德市古田縣醫(yī)院外二科，福建 寧德 352200