陳金傳 陳 鳴 呂 游 儲朝明 劉 藝

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局部病灶清理+灌洗治療脊柱結(jié)核的療效觀察

陳金傳 陳 鳴 呂 游 儲朝明 劉 藝

【摘要】目的 觀察微創(chuàng)下局部病灶清理+灌洗治療脊柱結(jié)核的療效。方法 自2010年11月～2014年6月在椎間盤鏡或可擴(kuò)張通道輔助下，經(jīng)椎間孔外或椎弓根或椎板開窗入路局部病灶清理+置管灌洗治療脊柱結(jié)核22例，所有患者均在全身結(jié)核藥化療的基礎(chǔ)上進(jìn)行。結(jié)果 全組病例手術(shù)順利，21例隨訪14月～5年痊愈，1例多發(fā)腰椎結(jié)核患者術(shù)后12個(gè)月復(fù)發(fā)，二次放手術(shù)后愈合，局部灌洗7～21 d，平均（16．0±3．2）d。結(jié)論 在椎間盤鏡或可擴(kuò)張通道輔助下，經(jīng)椎間孔外或椎弓根或椎板開窗入路局部病灶清理+置管灌洗治療脊柱結(jié)核療效確切，創(chuàng)傷小，費(fèi)用較低。

【關(guān)鍵詞】脊柱結(jié)核；微創(chuàng)；有限清創(chuàng)；置管灌洗

Objective To evaluate the clinical efficacy and surgical treatment of spinal tuberculosis treated by minimally invasive operation． Methods since Nov 2010 to Jun 2014，22 patients with spinal tuberculosis patients were operated under miccroendoscopic or quardrent system． Results All these patients were operated successfully，21 patients were followed up with an average of 2．3 years，all these patients were recoveried，1 patients recurred，partial lavation were treated since 7 to 21 days average of（16．0±3．2）d． Conclusion Select appropriate approach according to the position of the spinal tuberculosis，operated under miccroendoscopic or quardrent system，limited bridement，peritoneal lavage and drainage is definite effect，minimal invasive，economical．

【Key words】 Spinal tuberculosis，Minimally invasive，Limited bridement，Peritoneal lavage and drainage

近年來脊柱結(jié)核病逐年上升，發(fā)達(dá)國家結(jié)核感染中80%以上為老年患者，而75%以上發(fā)展中國家的結(jié)核感染者在50以下的青壯年，隨著我國經(jīng)濟(jì)的快速發(fā)展，隨著社會老年化逐漸加劇，老年特別是高齡脊柱結(jié)核的比例逐漸增高，單純?nèi)砘熎鹦?，且相?dāng)比例的病例單純化療不能有效控制病情，很多專家一致認(rèn)為一期病灶徹底清除+植骨內(nèi)固定是目前的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式［1］，可是較多高齡患者不能耐受徹底病灶清理內(nèi)固定手術(shù)，一部分青壯年患者是否需要加強(qiáng)內(nèi)固定還亦存在爭論，我們自2010年11月～2014年6月用病灶中心置管灌洗加全身抗結(jié)核治療22例，治愈了21例患者，現(xiàn)報(bào)告如下。

1臨床資料

22例患者中，男10例，女12例，年齡18～82歲，平均（51±12）歲，有發(fā)熱盜汗病史的13例，有神經(jīng)損害癥狀的6例，胸椎7例，胸腰段6例，腰椎9例，累及一個(gè)椎體1例，兩個(gè)椎體16例，三椎體4例，四椎體1例。伴有椎旁膿腫10例，腰大肌膿腫9例，其中5例腰大肌膿腫至髂窩。病史2月～3年，術(shù)前血沉平均（48.4±16.3）mm/h，CRP平均（21.3± 5.8）mmol/L，術(shù)后結(jié)核菌培養(yǎng)4例陽性，其中2例為多重耐藥菌；病理結(jié)果明確診斷的14例，7例病理報(bào)告為壞死滲出、炎性細(xì)胞浸潤和死骨，其中5例根據(jù)典型的膿腫、臨床表現(xiàn)診斷為脊柱結(jié)核，1例為結(jié)核和細(xì)菌混合感染治療，混合感染的患者同時(shí)全身用抗生素及抗結(jié)核藥物，局部交替用抗生素及異煙肼灌洗，抗生素使用4周，全身用結(jié)核藥平均（16±3.1）個(gè)月。

2治療方法

2.1全身化療

異煙肼0.3 g晨空腹頓服，利福平0.45 g晨空腹頓服；乙胺丁醇0.75 g空腹頓服，術(shù)前用藥3～7 d，術(shù)后根據(jù)臨床表現(xiàn)及血沉、CRP檢查結(jié)果決定停藥時(shí)間，術(shù)后平均用藥16月。對于耐多藥結(jié)核病例，選用阿米卡星、左氧氟沙星靜滴，口服乙胺丁醇、吡嗪酰胺及異煙胺，同時(shí)加免疫療法。

2.2 手術(shù)方法

對于椎體邊緣型和椎間盤周圍型結(jié)核，病灶中心在椎間隙附近的腰椎病例，單側(cè)椎旁膿腫，單側(cè)少量腰大肌膿腫，膿腫未進(jìn)入髂窩，局部麻醉，俯臥位，采用經(jīng)典椎間孔鏡偏內(nèi)側(cè)入路，在椎旁7～9 cm處，正側(cè)位透視椎間隙投影線的交點(diǎn)偏內(nèi)1.5 cm為穿刺點(diǎn)，上關(guān)節(jié)突為穿刺方向，16 G穿刺針，穿刺至下位椎體上關(guān)節(jié)突的外上緣，再滑過上關(guān)節(jié)突進(jìn)入椎間隙，透視確定間隙，此時(shí)能抽出膿液可進(jìn)一步證實(shí)，每個(gè)間隙取長約2 cm的切口，逐級安放自制的擴(kuò)張?zhí)坠?，在橫突上方椎間孔外側(cè)進(jìn)入椎間隙，進(jìn)入間隙后用小刮匙清理椎間隙，邊沖洗邊清理，放置一根3腔18號灌洗管至椎間隙，尾側(cè)的3個(gè)接頭，1根接沖洗液，1根接負(fù)壓引流管，1根接頭肝素封閉備用。

在胸椎，用威高公司的帶冷光源的可擴(kuò)張通道，需要咬除部分肋骨頭才能進(jìn)入椎間隙，用吸引器抽吸膿液，用刮匙及髓核鉗清理壞死及炎性組織，沖洗病變組織。對于雙側(cè)腰大肌膿腫且膿腫未進(jìn)入髂窩的病例，雙側(cè)置管。膿腫進(jìn)入髂窩，此時(shí)單純后路不能完全清理干凈膿液及壞死組織，需要前路小切口清理洗凈膿腫，且前方也放置兩根引流管。術(shù)后灌洗液為異煙肼針劑，0.2 g異煙肼加生理鹽水250 ml，2次/d，前3 d，滴速大于30滴/min，兩組異煙肼之間單用生理鹽水維持灌洗管通暢，之后可單用異煙肼每日兩次維持。對于結(jié)核菌和細(xì)菌混合感染的病例，用異煙肼和敏感抗生素交替灌洗，灌洗2～3周后停止沖洗，夾閉沖洗接頭，留置引流管繼續(xù)引流2～3 d，待無引流液后拔出三腔管。對于耐多藥結(jié)核病例，用左氧和生理鹽水交替沖洗。

對于椎管內(nèi)有膿腫及壞死組織的病例，全身麻醉，俯臥位，經(jīng)典椎間盤鏡入路，在椎間盤鏡輔助下，咬除部分椎板及上下關(guān)節(jié)突的內(nèi)側(cè)，鏡下清理椎管內(nèi)及椎間隙膿腫及壞死組織再置管，在脊髓圓錐及以上的病例咬除的關(guān)節(jié)突大于1/2甚至全部單側(cè)關(guān)節(jié)。

對于椎體型脊柱結(jié)核病灶主要在椎體內(nèi)的病例，筆者采用經(jīng)椎弓根或椎弓根外穿刺，環(huán)鋸擴(kuò)大通道，根據(jù)術(shù)前CT掃描測量椎弓根的直徑能否置管，椎弓根直徑太細(xì)的經(jīng)椎弓根外穿刺，經(jīng)椎弓根的選用13號三腔管，經(jīng)椎弓根外的選用18號管。

3 結(jié)果

平均手術(shù)時(shí)間（55.2±8.34）min，平均出血量（105.2±23.3）ml，平均住院時(shí)間（20.2±3.2）d，平均住院費(fèi)用約（13 000±689.45）元。

術(shù)后經(jīng)過16～59個(gè)月的隨訪，21例ESR及CRP在2～4個(gè)月恢復(fù)正常，8周時(shí)X片見椎體密度增高，有少量骨橋生成，此時(shí)可帶支架適度下地活動，6個(gè)月時(shí)X片及CT顯示椎體之間融合，增加下地活動時(shí)間。21例12個(gè)月時(shí)CT顯示病灶靜止，癥狀完全消失，1例術(shù)后12個(gè)月查CT及MR顯示椎體破壞加重，再次有雙側(cè)腰大肌膿腫，第13個(gè)月時(shí)膿腫至髂窩，行前路病灶清理后路內(nèi)固定，二次術(shù)后1年痊愈。

4 討論

脊柱結(jié)核是最常見的運(yùn)動系統(tǒng)結(jié)核，根據(jù)病程，可將脊柱結(jié)核分為活動期及穩(wěn)定期，就診的患者大多為活動期結(jié)核，讓活動期盡快順利進(jìn)入穩(wěn)定期，可避免或減少嚴(yán)重后遺癥的發(fā)生，如脊柱不穩(wěn)、后凸畸形、神經(jīng)功能障礙［2］。非老年患者特別是青少年患者的修復(fù)能力強(qiáng)，只要病灶能早期清理，局部炎癥得到及時(shí)控制，營養(yǎng)不良得到糾正，在全身抗結(jié)核的基礎(chǔ)上，病程很快就能進(jìn)入穩(wěn)定期［3］。相當(dāng)多的老年特別是高齡患者，伴有高血壓、心臟病、糖尿病、肺部感染等疾病，且結(jié)核感染的臨床表現(xiàn)不典型，處于假穩(wěn)定期，非典型性脊柱結(jié)核（如椎間盤型結(jié)核、單推體中心型結(jié)核、非連續(xù)性結(jié)核等）的增多，給診治帶來困難，MOTT病的發(fā)病率呈上升趨勢，現(xiàn)在達(dá)到11.6%左右，且非典型性脊柱結(jié)核有多種影像學(xué)表現(xiàn)形式且極不典型表現(xiàn)，單純藥物不能控制，而相當(dāng)比例的患者又不能耐受徹底清創(chuàng)手術(shù)，使醫(yī)者望而卻步，不敢也不能行早期病灶清理加植骨內(nèi)固定術(shù)，花了較多的時(shí)間在大量繁瑣的檢查及無效的治療上，術(shù)前2～4周的全身抗結(jié)核治療，一部分患者效果差，脊柱在持續(xù)的破壞，錯(cuò)過了治療的黃金時(shí)期［4］。

對于化療效果差、有神經(jīng)功能損傷的患者，無活動性結(jié)核、無嚴(yán)重失穩(wěn)的患者可以置管灌洗，較大的膿腫長期不易吸收，而患者又不具備馬上行病灶清除手術(shù)的條件，微創(chuàng)下病灶清理病灶膿腫引流可盡快減少結(jié)核全身中毒癥狀，減輕膿腫引起的血管或神經(jīng)卡壓征；避免膿腫破潰，形成竇道造成繼發(fā)感染；或巨大膿腫術(shù)前穿刺減壓，以期減少術(shù)中大面積滲血。經(jīng)過膿腫引流臨床癥狀和體征就可以得到很大的緩解；再經(jīng)過一段時(shí)間的局部化療，病灶內(nèi)的死骨可以機(jī)化為正常組織，不需要完全清除死骨。

始終保證病灶內(nèi)的有效藥物濃度是結(jié)核痊愈的重要因素，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)證明加大局部用藥濃度有利于提高療效，如骨髓炎的局部用藥灌注，腫瘤的介入治療，局部灌注沖洗時(shí)病灶內(nèi)的異煙肼藥物濃度是口服用藥的1 000倍，局部注射是達(dá)到口服用藥的5萬倍［5］。骨與關(guān)節(jié)結(jié)核的竇道之所以經(jīng)久不愈是由于病灶未加以有效控制。

對于脊柱結(jié)核患者脊柱穩(wěn)定性的判斷國內(nèi)外學(xué)者陸續(xù)提出過多種方法，但可信度差經(jīng)驗(yàn)不同，同1個(gè)病例，不同的醫(yī)師，判斷結(jié)果大相徑庭，部分學(xué)者套用創(chuàng)傷和退變的標(biāo)準(zhǔn)，導(dǎo)致評估結(jié)果偏重，相當(dāng)多的學(xué)者認(rèn)為只要前中柱有破壞，考慮到徹底清創(chuàng)時(shí)還需要破壞一部分骨質(zhì)，內(nèi)固定是必要的。更為明顯的是外傷后有神經(jīng)損傷癥狀，除了脊髓震蕩，都認(rèn)為有脊柱不穩(wěn)，但相當(dāng)多的脊柱結(jié)核的神經(jīng)癥狀是由膿腫引起的，脊柱穩(wěn)定性依然完整，椎體病理性骨折要除外。筆者認(rèn)為，只要患者不存在活動時(shí)“折斷樣”疼痛（instability catch），沒有病理性骨折，都認(rèn)為是相對穩(wěn)定的，不需要植骨，也不必行內(nèi)固定手術(shù)。

對于上面的一些難于抉擇的老年病例，以及一部分活動期的非老年患者，在借鑒前輩工作經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，我們摸索出根據(jù)不同的部位，使用不同的工具及不同的手術(shù)通路，相對微創(chuàng)病灶清理灌洗的方法。

術(shù)式的選擇：病灶主要位于椎體內(nèi)的，經(jīng)椎弓根穿刺置管；病灶主要位于椎間隙的，借鑒經(jīng)典YESS椎間孔鏡偏內(nèi)側(cè)的入路，透視監(jiān)測下進(jìn)入椎間隙；對于椎管內(nèi)有膿腫及壞死組織的病例，腰椎采用椎間盤鏡輔助下，切除內(nèi)側(cè)半小關(guān)節(jié)，胸椎可擴(kuò)張通道切輔助下，除橫突、部分肋骨頭、單側(cè)小關(guān)節(jié)或大部分小關(guān)節(jié)。

本方法不適合于合并嚴(yán)重畸形和嚴(yán)重神經(jīng)功能障礙的脊柱結(jié)核，不適合椎體破壞嚴(yán)重脊柱穩(wěn)定性已喪失的患者。

治療中可能出現(xiàn)的問題，第一，沖洗管及引流管堵塞，前3例用的是13號引流管，需要多次加壓注射擠管，之后我們用18號的三腔導(dǎo)尿管，并且術(shù)中將骨性通道的直徑擴(kuò)大，大于灌洗管直徑約2 mm以上，置管通道要順滑，不能成角。第二，入量大于出量，首先要排除引流管堵塞，若無堵塞，考慮液體進(jìn)入腰大肌間隙，這需要間斷注藥，減少入量，每日入量及出量的差保持在200 ml以下。第三，局部低溫，特別是年老體弱的患者，經(jīng)常感覺腰背部及腹部發(fā)涼感，影響胃腸道功能，需要將灌洗液適度加溫，可用加溫泵加溫，適當(dāng)減慢滴速［6］。

對于合并嚴(yán)重畸形和嚴(yán)重神經(jīng)功能障礙的脊柱結(jié)核，椎體破壞嚴(yán)重脊柱穩(wěn)定性已喪失的患者，我們?nèi)赃x擇經(jīng)典的病灶徹底清除+植骨內(nèi)固定術(shù)式。對于脊柱穩(wěn)定性未喪失的患者，特別是一部分非老年活動期患者，在排除開放性、粟粒性肺結(jié)核后，本方法能早期使活動期順利平穩(wěn)進(jìn)入穩(wěn)定期，使病原菌對脊柱和人體的傷害降到低，手術(shù)費(fèi)用低，創(chuàng)傷小，療效滿意，不失為一種可供選擇的較好方法。

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Assessment of Departial Debridement and Lavage in the Treatment of Spinal Tuberculosis

CHEN Jinchuan CHEN Ming LV You CHU Chaoming LIU Yi Department of Spinal Surgery，The First People's Hospital of Lianyuanguang，Lianyungang 222000，China

【Abstract】

【中圖分類號】R681

【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A

【文章編號】1674-9316（2016）05-0035-03

doi:10．3969/j．issn．1674-9316．2016．05．026

作者單位：222000 連云港市第一人民醫(yī)院脊柱外科