王崇文鄒平穩(wěn)張小燕付唆林
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十二指腸球部潰瘍、膽石癥合并膽囊十二指腸瘺1例
王崇文1鄒平穩(wěn)1張小燕1付唆林2
【摘要】膽囊十二指腸漏是膽囊十二指腸之間形成的病理性通道,臨床上少見(jiàn),由于其無(wú)特異的臨床癥狀,且早期胃鏡陽(yáng)性檢查難發(fā)現(xiàn)瘺口,易漏診。本文對(duì)我院1例十二指腸球部潰瘍、膽石癥合并 膽囊十二指腸瘺的臨床資料進(jìn)行回顧性分析,并對(duì)該疾病的診斷及治療做經(jīng)驗(yàn)性總結(jié)。
【關(guān)鍵詞】十二指腸球部潰瘍;膽石癥;膽囊十二指腸瘺
Billiary-duodenal fistula is a pathological channels between gall bladder and duodenum,it is rare in clinicaly,beacause it has not peculiar clinical
sympptoms,and it diffcult to find obvious fistula in early gastroscopy examination,as a rssult,many peoples are misdiagnosis. A retrospective analysis was conducted a case report about duodenal ampulla ulcer、cholelithiasis combine with billiary-duodenal fistula,and do empirical summary for disease diagnosis and treatment.
【Key words】 Duodenal ampulla ulcer,Cholelithiasis,Billiary-duodenal fistula
我院于2015年1月收治1例十二指腸球部潰瘍、膽石癥合并膽囊十二指腸瘺患者,現(xiàn)報(bào)告如下。
患者女性,60歲,因上腹部疼痛6 d入院。腹痛呈持續(xù)性脹痛,伴腰背部放射痛,無(wú)黃疸、感惡心,無(wú)嘔吐,無(wú)頭痛、頭昏,無(wú)心慌、胸悶,腹瀉。既往有膽囊結(jié)石病史5年,查體:體溫37.2℃,脈搏84次/分,呼吸20次/分,血壓140/90 mm Hg。神志清楚,全身皮膚黏膜無(wú)黃染、出血及皮膚淺表淋巴結(jié)未觸及腫大,鞏膜無(wú)黃染,心肺聽(tīng)診陰性,腹部平坦,未見(jiàn)腸型及蠕動(dòng)波,中上腹壓痛陽(yáng)性,無(wú)反跳痛,Murphy征陽(yáng)性,肝區(qū)叩擊痛陰性,雙腎區(qū)叩擊痛陰性,移動(dòng)性濁音陰性,腸鳴音正常。輔助檢查:入院血常規(guī):白細(xì)胞9.37×109/L,中性粒細(xì)胞比率93.5%,生化:總膽紅素200 μmol/L,直接膽紅素116.448 μmol/L,間接膽紅素83.6 μmol/L;彩超(膽囊內(nèi)徑約150 mm×55 mm,壁不厚,稍毛糙,內(nèi)見(jiàn)數(shù)個(gè)強(qiáng)光團(tuán)伴聲影,較大約12 mm×10 mm,膽總管內(nèi)徑約20 mm,內(nèi)見(jiàn)數(shù)個(gè)強(qiáng)光團(tuán)伴聲影,較大約16 mm×11 mm,肝內(nèi)膽管相應(yīng)擴(kuò)張,肝內(nèi)膽管見(jiàn)數(shù)個(gè)強(qiáng)光斑,較大約4 mm×3 mm)示:膽總管結(jié)石伴膽囊膽管炎、膽囊多發(fā)性結(jié)石、肝內(nèi)膽管結(jié)石。上腹部CT示:肝左葉肝內(nèi)膽管擴(kuò)張并結(jié)石、膽囊多發(fā)結(jié)石,膽囊炎,膽總管擴(kuò)張并結(jié)石。第一次胃鏡示:十二指腸球部潰瘍并球腔狹窄,入院診斷:膽總管結(jié)石并膽管炎、膽囊結(jié)石膽囊炎、左肝內(nèi)膽管結(jié)石、十二指腸球部潰瘍,入院后給予抗感染、抑酸治療效果欠佳,治療1周復(fù)查胃鏡示:十二指腸球部新生物(性質(zhì)?)十二指腸球部潰瘍并球腔狹窄,胃鏡下活檢病理示:慢性膽囊炎,另見(jiàn)少許變性肝組織。經(jīng)家屬溝通轉(zhuǎn)手術(shù)治療,術(shù)中發(fā)現(xiàn)大網(wǎng)膜右上移位包裹肝臟下緣,分離粘連,肝緣圓鈍,肝周可見(jiàn)少許淡黃色腹水,膽囊10×4×3 cm3大小,炎性水腫,表面可見(jiàn)點(diǎn)狀出血點(diǎn),壁厚1.5 cm,胃竇、十二指腸球部與膽囊底部粘連致密,分離黏連后可見(jiàn)黃色結(jié)石溢出,膽囊底部及十二指腸球部可見(jiàn)漏口,膽囊內(nèi)呈膿性膽汁及數(shù)枚黃豆大小結(jié)石;膽總管直徑約2.0 cm,膽總管及左肝管可捫及結(jié)石。遂行膽囊切除+膽總管切開(kāi)取石+輸尿管鏡探查、取石、T管引流+胃部分切除術(shù),術(shù)后恢復(fù)良好。
國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)道我國(guó)各地區(qū)的膽囊結(jié)石發(fā)病率為28.9%~79.6%,球部潰瘍的發(fā)病率有報(bào)道占消化性潰瘍患者的53.7%,陳利斌研究發(fā)現(xiàn)球部潰瘍合并膽囊結(jié)石發(fā)病率為1.69%[1]。膽內(nèi)漏發(fā)生率國(guó)外報(bào)道1929例膽道手術(shù)中發(fā)生率為1.9%[2],而張斌研究發(fā)現(xiàn)膽內(nèi)漏占同期膽道手術(shù)的0.48%[3]。膽囊十二指腸瘺是膽道疾病的并發(fā)癥之一,70%膽囊十二指腸瘺是由膽結(jié)石引起[4],消化性潰瘍[5]、膽結(jié)癌[6]、膽道支架[7]亦為起病原因。該病發(fā)病原因與膽石癥、十二指腸疾病長(zhǎng)期未能得到有效治療有關(guān),炎癥及局部壓迫是膽囊十二指腸瘺的病理基礎(chǔ)[3]。雖然膽道積氣是膽囊十二指腸瘺較為特異性的臨床表現(xiàn)[8],但此征象出現(xiàn)率極低,張斌等研究發(fā)現(xiàn)膽囊十二指腸瘺術(shù)前診斷率為10%,更多為術(shù)中診斷[3]。雖然本例病例中術(shù)前先后行兩次胃鏡檢查,但胃鏡下未見(jiàn)瘺口及膽汁溢出,而患者腹痛等癥狀可用膽囊結(jié)石、膽總管結(jié)石、十二指腸球部潰瘍解釋,未考慮到內(nèi)漏形成,導(dǎo)致術(shù)前漏診。目前即使對(duì)胃十二指腸進(jìn)行檢查,胃鏡、十二指腸陽(yáng)性率低(20%)是漏診的原因之一[9],而臨床醫(yī)生的認(rèn)知不足亦可導(dǎo)致漏診。故臨床中出現(xiàn)以下情況應(yīng)考慮膽囊十二指腸瘺的可能:(1)反復(fù)發(fā)作的膽囊炎,藥物治療有效。(2)B超提示膽囊萎縮,膽汁暗區(qū)消失或肝內(nèi)膽管積氣。(3)ERCP上消化道鋇餐提示十二指腸與膽囊有異常通道。(4)十二指腸鏡或內(nèi)鏡發(fā)現(xiàn)十二指腸球部有瘺口。(5)既往有膽囊結(jié)石病史,出現(xiàn)結(jié)石性腸梗阻者[9]。對(duì)于手術(shù)手術(shù)指證的把握雷正明、黎靖研究歸納為:存在需要手術(shù)治療的膽石癥,且具有(1)胃潰瘍伴胃粘膜上皮細(xì)胞腸化生,或疑、已有癌變。(2)慢性穿透性胃十二指腸潰瘍。(3)十二指腸球部胼胝狀潰瘍已與膽囊、膽總管形成瘢痕性黏連。(4)胼胝狀胃、十二指腸潰瘍,藥物治療療效不佳。(5)潰瘍病長(zhǎng)、年齡大于50歲的患者,反復(fù)出現(xiàn)潰瘍出血。此5條之一均可選擇膽胃同時(shí)一期手術(shù)[10]。
參考文獻(xiàn)
[1] 陳利斌. 十二指腸球部潰瘍合并膽囊結(jié)石的臨床分析[J]. 臨床薈萃,1997(7): 325.
[2] Yamashita H,Chijiiwa K,Ogawa Y,et al. The internalbiliary fistula- reappraisal of incidence,type, diagnosis,and management of 33 consecutive cases[J]. HPB Surg,1997,10(3): 143-147.
[3] 張斌,王群偉,潘凱華,等. 膽囊十二指腸瘺臨床分析[J]. 中國(guó)內(nèi)鏡雜志,2007,13(7):714-717.
[4] Haff RC,Wise L,Ballinger WF. Biliar yenteric fistulas[J]. Surg Gynecol Obest,1971,133(1): 84-88.
[5] Topal U,Savci G,Sadikoglu MY,et al. Choledochoduodenal fistula secondary to duodenal peptic ulcer.Acasereport[J]. Acta Radiol,1997,38(6): 1007-1009.
[6] Ercolani G,Nagino M,Sano T,et al. Advancedadenosquamous carcinom of the gallbladder with bilio- biliary fistula: an uncommon case treated by hepatopancreatoduodenectomy[J].Hepatogastroenterology,1999,46(27): 1650-1654.
[7] Nishida H,Inoue H,Ueno K,et al. Cholecystoduodenal fistula:a complication of inserted self- expandable metallic biliarystents[J]. Cardiovasc Intervent Radiol,1998,21(3): 251-253.
[8] 任培土,許煥建,魯葆春,等. 膽囊十二指腸內(nèi)瘺的診治分析[J].肝膽胰外科雜志,2004,16(4): 308-309.
[9] 嚴(yán)茂林,沈紹群,嚴(yán)律南. 膽囊十二指腸瘺的診斷與治療[J].醫(yī)師進(jìn)修雜志,2005,28(18): 36-37.
[10] 雷正明,黎靖,鄭思琳,等. 胃十二指腸潰瘍合并膽石癥62例分析[J]. 瀘州醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),1999(5): 400-401.
Duodenal Ampulla Ulcer、Cholelithiasis Combine With Billiary-duodenal Fistula
WANG Chongwen1ZOU Pingwen1ZHANG Xiaoyan1FU Suolin21 Sixth People’s Hospital of Jiujiang,Jiujiang 332005,China,2 Thirdly Affiliated Hospital of Nanchang University,Nanchang 330008,China
【Abstract】
【中圖分類號(hào)】R575
【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A
【文章編號(hào)】1674-9316(2016)05-0065-02
doi:10.3969/j.issn.1674-9316.2016.05.048
作者單位:1 332005 江西省九江市第六人民醫(yī)院;2 330008南昌大學(xué)第三附屬醫(yī)院