周傳亞，史愛(ài)麗，張小玲，楊海寧

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經(jīng)陰道切除剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠26例

周傳亞1，史愛(ài)麗1，張小玲1，楊海寧2

【摘要】回顧26例經(jīng)陰道手術(shù)切除剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠（cesarean scar pregnancy，CSP）的臨床資料，并分析其治療效果和并發(fā)癥的發(fā)生情況。經(jīng)陰道入路最易達(dá)到病變部位，清除妊娠物并同時(shí)行子宮瘢痕修補(bǔ)，療效確切，創(chuàng)傷小，恢復(fù)快，花費(fèi)少，并保留了生殖器官的完整及女性生育能力，值得臨床推廣應(yīng)用。

【關(guān)鍵詞】剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠；經(jīng)陰道手術(shù)

【中國(guó)圖書(shū)分類(lèi)號(hào)】R719

作者單位： 1. 457000，河南省濮陽(yáng)市婦幼保健院婦產(chǎn)科；2. 810000西寧，武警青?？傟?duì)醫(yī)院醫(yī)務(wù)處

CSP指受精卵著床于子宮剖宮產(chǎn)切口瘢痕處，周?chē)蛔訉m肌層及纖維瘢痕組織包圍的一種特殊類(lèi)型異位妊娠[1]。隨著剖宮產(chǎn)率的增高，該病發(fā)病率明顯增加[2]。作為剖宮產(chǎn)遠(yuǎn)期并發(fā)癥之一，CSP常因漏診、誤診或處理不當(dāng)引起大出血、子宮破裂等，嚴(yán)重時(shí)甚至需切除子宮。目前尚無(wú)統(tǒng)一的CSP治療方案，自2009年中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院成功開(kāi)展第一例經(jīng)陰道CSP切除術(shù)，該術(shù)式被國(guó)內(nèi)多家醫(yī)院采用，并很快得到推廣。2011-01至2013-12，筆者所在醫(yī)院婦產(chǎn)科為26例CSP患者行經(jīng)陰道病灶切除術(shù)，療效滿(mǎn)意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1　臨床資料

1.1一般資料26例CSP患者，年齡21～42歲，平均（28.2±1.3）歲；妊娠2～7次；分娩1～3次；剖宮產(chǎn)1～2次。剖宮產(chǎn)方式均為子宮下段橫切口，前次剖宮產(chǎn)距離本次發(fā)病時(shí)間0.5～8.0年，平均（2.6±0.6）年。

1.2臨床表現(xiàn)及診斷所有患者均有停經(jīng)史，停經(jīng) 39～76 d，有不規(guī)則陰道流血，其中16例有腹痛，尿妊娠試驗(yàn)陽(yáng)性，血人絨毛膜促性腺激素β（Beta-human chorionic gonadotropin，β-HCG） 360～9698 U/L。超聲檢查子宮下段剖宮產(chǎn)瘢痕處見(jiàn)混合性回聲團(tuán)塊，血流豐富，其中10例見(jiàn)妊娠囊。

1.3納入標(biāo)準(zhǔn)CSP為I型或Ⅱ型，無(wú)生殖道急性炎性反應(yīng)、心腦血管疾病、腹腔大出血，生命體征平穩(wěn)可耐受手術(shù)者。

1.4手術(shù)方法術(shù)前陰道擦洗2 d，常規(guī)陰式手術(shù)器械?；颊呗樽砗笕〗厥唬就怅庩幍?，金屬導(dǎo)尿管導(dǎo)尿，陰道拉鉤置于陰道內(nèi)暴露宮頸，宮頸鉗鉗夾宮頸并向外牽拉。向陰道膀胱間隙注入0.01%腎上腺素生理鹽水20～50 ml，形成水墊，于陰道前壁的膀胱溝下弧形切開(kāi)陰道黏膜，分離膀胱后壁附著于宮頸前的疏松組織，上推膀胱至子宮膀胱返折腹膜，陰道前壁拉鉤將膀胱向上拉開(kāi)，于子宮下段辨認(rèn)CSP病灶，多數(shù)組織外突，腫脹充血、呈紫藍(lán)色。在最突出部分橫向切開(kāi)，卵圓鉗鉗夾異位妊娠病灶，將其大部分清除，刮匙輕輕搔刮切口周?chē)鷼堄嗖≡睢Ｇ谐：劢M織，將切緣修剪整齊后連續(xù)縫合切口，腔隙縫合后，行連續(xù)鎖邊縫合漿肌層，最后連續(xù)鎖邊縫合陰道壁，檢查無(wú)活動(dòng)性出血后，結(jié)束手術(shù)。陰道放置碘伏紗2～3條，24～48 h取出，留置尿管。記錄所有患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血、術(shù)后體溫、術(shù)后血β-HCG及住院時(shí)間。

1.5結(jié)果所有患者手術(shù)均順利完成，手術(shù)時(shí)間（46.51±12.03）min，住院（6.45±2.71）d。除1例術(shù)中出血1200 ml，給予輸去白懸浮紅細(xì)胞4 U外，余患者出血（102.66±32.02）ml，均無(wú)需輸血。術(shù)后均未應(yīng)用止痛藥，并于術(shù)后第2天拔除尿管，下床活動(dòng)。術(shù)后第1天最高體溫38.2 ℃，第2～3天恢復(fù)正常。24～48 h取出陰道填紗，6例有少量流血，未做特殊處理，2～5 d后自止。21例術(shù)后24 h內(nèi)排氣，余5例48 h內(nèi)排氣。術(shù)后3 d血β-HCG均降至術(shù)前的1/2～4/5，術(shù)后4周隨訪(fǎng)血β-HCG均降至正常水平。所有患者無(wú)術(shù)后并發(fā)癥、無(wú)死亡。

2　討　論

目前，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為CSP的發(fā)生與剖宮產(chǎn)手術(shù)時(shí)破壞了子宮壁，子宮肌層連續(xù)性中斷，并損傷了子宮內(nèi)膜基底層有關(guān)，如刮宮術(shù)、剖宮產(chǎn)術(shù)、子宮肌瘤剔除術(shù)等，術(shù)后均可形成瘢痕部位通向?qū)m腔的微觀(guān)竇道，如果再次妊娠時(shí)受精卵穿透瘢痕在微觀(guān)竇道處著床，會(huì)因底蛻膜發(fā)育不良或缺損，滋養(yǎng)細(xì)胞直接侵入此處的子宮肌層，并不斷生長(zhǎng)，絨毛與子宮肌層粘連植入，甚至穿透子宮肌層[3]。Deans等[4]發(fā)現(xiàn)瘢痕部位子宮內(nèi)膜及肌層存在微小缺損伴纖維化及新生血管形成不良。據(jù)文獻(xiàn)[5]報(bào)道，62.40%的子宮下段剖宮產(chǎn)切口瘢痕處由黏膜層向漿膜層呈楔形凹陷缺損，為妊娠絨毛再次在此植入提供了條件。故子宮下段形成不良、子宮瘢痕部位子宮內(nèi)膜和肌層愈合不良、先前內(nèi)膜或肌層損傷是導(dǎo)致CSP的重要因素。

CSP臨床表現(xiàn)無(wú)特殊性，僅依靠病史及臨床表現(xiàn)難以早期診斷，因而很多患者被誤診，據(jù)報(bào)道該病首次誤診率高達(dá)56.16%[6]。目前經(jīng)陰道超聲檢查是診斷CSP的最主要手段，靈敏度可達(dá)到84.60%[7]。CSP治療方法包括子宮動(dòng)脈栓塞后清宮術(shù)、B超監(jiān)視下清宮術(shù)、甲氨蝶呤治療后清宮術(shù)、腹腔鏡或開(kāi)腹子宮局部切開(kāi)取囊及縫合術(shù)、局部穿刺、子宮次全切除或全子宮切除等。盡管方法很多，但每種方式均有其局限性。因此，探討適宜的CSP治療方法尤其具有實(shí)際意義和臨床價(jià)值。

經(jīng)陰道手術(shù)作為一種傳統(tǒng)、經(jīng)典術(shù)式，隨著微創(chuàng)手術(shù)的發(fā)展，陰式手術(shù)已廣泛用于腹腔鏡輔助下陰式子宮切除、陰式子宮肌瘤剔除術(shù)、陰式卵巢囊腫剔除術(shù)等。本研究采用經(jīng)陰道切除CSP病灶，具有微創(chuàng)，易達(dá)病灶，手術(shù)時(shí)間短，出血少，術(shù)后康復(fù)快，并保留生殖器官完整性及女性生育能力的優(yōu)點(diǎn)。此外，該術(shù)式對(duì)技術(shù)和設(shè)備要求相對(duì)不高，易于在不具備介入技術(shù)或?qū)m腹腔鏡技術(shù)的基層醫(yī)院推廣應(yīng)用。

2000年，Vial等[8]依據(jù)瘢痕處受精卵種植的深淺，提出兩種類(lèi)型的CSP。但近幾年，臨床學(xué)者多將CSP分為內(nèi)生型（I型）、外生型（Ⅱ型）和包塊型（Ⅲ型）三種類(lèi)型[9-11]。筆者所在醫(yī)院將經(jīng)陰道切除CSP病灶的手術(shù)適應(yīng)證限定為I型或Ⅱ型、病灶不大的早期病例。具體限制條件為：（1）I型或Ⅱ型CSP；（2）血β-HCG＜10 000 U/L；（3）妊娠囊直徑＜4 cm；（4）或經(jīng)過(guò)全身化療或局部化療的CSP、符合上述條件的患者；（5）盆腹腔手術(shù)史≤2次。其中包塊越小手術(shù)難度越低，包塊越大，手術(shù)時(shí)間越長(zhǎng)，出血量越多，副損傷機(jī)會(huì)越大；瘢痕妊娠囊周?chē)髟截S富，術(shù)中出血機(jī)會(huì)越多。隨著手術(shù)操作水平的提高，臨床發(fā)現(xiàn)血β-HCG水平高并非該術(shù)式的禁忌證，筆者認(rèn)為該手術(shù)適應(yīng)證可進(jìn)一步擴(kuò)大至血β-HCG 20 000 U/L，妊娠囊直徑＜6 cm者，同時(shí)其適應(yīng)證與操作者的熟練程度、醫(yī)院超聲水平、麻醉師麻醉深度、子宮牽拉術(shù)中暴露情況及輸血科提供急診用血的速度等有關(guān)。相信隨著操作者水平、相關(guān)科室技術(shù)及配合程度的提高，經(jīng)陰道切除CSP病灶術(shù)將會(huì)有更廣泛的應(yīng)用空間及發(fā)展前景。

【參考文獻(xiàn)】

[ 1 ]楊小蕓, 劉興會(huì). 剖宮產(chǎn)切口瘢痕妊娠臨床特點(diǎn)及治療進(jìn)展[J] .中國(guó)實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志, 2010, 24（8）: 584-586.

[ 2 ]Kang S Y, Park B J, Kim Y W, et al. Surgical management of cesarean scar ectopic pregnancy: hysterotomy by transvaginal approach [J]. Fertil Steril, 2011, 96（1）: e25-e28.

[ 3 ]吳艷霞, 苗 蕊, 常 春. 超聲介入引導(dǎo)孕囊內(nèi)注射甲氨蝶呤治療子宮瘢痕妊娠的臨床研究 [J]. 中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雜志, 2012, 22（19）: 70-72.

[ 4 ]Deans R, Abbott J. Hysteroscopic management of cesarean scar ectopic pregnancy [J]. Fertil Steril, 2010, 93（6）: 1735-1740.

[ 5 ]焦光瓊, 凌梅立, 錢(qián)尚萍. 經(jīng)陰道彩色多普勒超聲在診斷剖宮產(chǎn)子宮疤痕妊娠中的價(jià)值[J]. 上海醫(yī)學(xué)影像雜志, 2004, 13 （1）:16-18.

[ 6 ]梁寶權(quán), 鄭 艾, 李春梅. 203例剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠的臨床分析[J]. 實(shí)用婦產(chǎn)科雜志, 2011, 27（5）: 391-393.

[ 7 ]Rotas M A, Haberman S, Levgur M. Cesarean scar ectopic pregnancies: etiology, diagnosis, and management [J]. Obstet Gynecol, 2006, 107（6）: 1373-1381.

[ 8 ]Vial Y, Petignat P, Hohlfeld P. Pregnancy in a cesarean scar [J]. Ultrasound Obstet Gynecol, 2000, 16（6）: 592-593.

[ 9 ]任 彤, 趙 峻, 萬(wàn)希潤(rùn), 等. 剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠的診斷及處理[J]. 現(xiàn)代婦產(chǎn)科進(jìn)展, 2007, 16（6）: 433-436.

[10]袁 巖, 戴 晴, 蔡 勝, 等. 超聲對(duì)剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠的診斷價(jià)值[J]. 中華超聲影像學(xué)雜志, 2010, 19（4）: 321-324.

[11]林美芳, 謝紅寧, 朱云曉, 等. 剖宮產(chǎn)切口瘢痕妊娠與宮頸妊娠的超聲監(jiān)測(cè)[J].中國(guó)臨床醫(yī)學(xué)影像雜志, 2006, 17（5）: 266- 268.

（2015-01-25收稿2015-11-09修回）

（責(zé)任編輯付輝）

? 讀者來(lái)信| LETTERS TO THE EDITOR ?

26 cases ofcesarean scar pregnancy treated by transvaginalsurgery

ZHOU Chuanya1, SHI Aili1, ZHANG Xiaoling1, and YANG Haining2. 1. Department of Obstetrics and Gynecology, Puyang Maternal and Child Health Care, Puyang 457000, China; 2. Department of Medical Administration, Qinghai Provincial Corps Hospital, Chinese People’s Armed Police Forces, Xining 810000, China

【Abstract】The clinical material of 26 cases ofcesarean scar pregnancy (CSP) treated by transvaginal surgery were collected, and its treatment effect, occurtence of complications were retrospectively analyzed. Transvaginalsurgery can easily reach lesion site, remove pregnancy object and at the same time repair uterine scar, and it had advantages of good curative effect, small trauma, quick recovery , low cost, and preserve the integrity and fertility of reproductive organ, worthy of clinical popularization and application.

【Keywords】cesarean scar pregnancy; transvaginal surgery

Corresponding author:YANG Haining, E-mail: yhn.1016@163.com

通訊作者：楊海寧，E-mail: yhn.1016@163.com

作者簡(jiǎn)介：周傳亞，碩士，主治醫(yī)師，E-mail: zhouchuanya@163.com

基金項(xiàng)目：河南省濮陽(yáng)市科技局科研立項(xiàng)項(xiàng)目（140640）

DOI：10.13919/j.issn.2095-6274.2016.02.015