馮基花，張劍鋒，寧　宗，鄭曉文，覃江龍

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可逆性后部白質(zhì)腦病綜合征病因與預(yù)后相關(guān)性分析

馮基花，張劍鋒，寧宗，鄭曉文，覃江龍

【摘要】目的分析可逆性后部白質(zhì)腦病綜合征（reversible posterior leukoencephalopathy syndrome, RPLS）病因與臨床表現(xiàn)、預(yù)后的相關(guān)性，為其臨床診治提供依據(jù)。方法回顧性分析21例RPLS患者的臨床資料，根據(jù)病因或高危因素分為單因素組（病因或高危因素≤1, n=10）和多因素組（病因或高危因素≥2，n=11），分別分析兩組在病程、預(yù)后、性別、年齡、癥狀、體征及影像學(xué)表現(xiàn)等方面的差異。結(jié)果（1）RPLS常見(jiàn)病因或高危因素為高血壓（17/21，80.95%）、子癇或子癇前期（8/21，38.10%）；（2）多因素組病程的中位數(shù)時(shí)間為6.0 d（四分位間距時(shí)間11 d），單因素組為16.5 d（四分位間距時(shí)間為19.5 d），兩組相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（T=89.5, P=0.026），但兩組在預(yù)后、性別、年齡、癥狀、體征及影像學(xué)改變方面差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)論RPLS的常見(jiàn)病因?yàn)楦哐獕骸⒆影B或子癇前期，發(fā)病因素的多寡可能對(duì)RPLS的好轉(zhuǎn)時(shí)間產(chǎn)生影響，但對(duì)RPLS的臨床表現(xiàn)、影像學(xué)改變及預(yù)后無(wú)影響。

【關(guān)鍵詞】可逆性后部白質(zhì)腦病綜合征；病因；預(yù)后

【中國(guó)圖書(shū)分類號(hào)】R742

作者單位： 530007南寧，廣西壯族自治區(qū)廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院急診科

RPLS于1996年由Hinchey等[1]首次提出，為一組神經(jīng)臨床-影像綜合征，臨床表現(xiàn)為頭痛、抽搐、精神異常、神志和視力改變及惡心嘔吐等，顱腦影像學(xué)提示雙側(cè)對(duì)稱性血管源性腦水腫，病程可逆，一般預(yù)后較好。隨著影像學(xué)技術(shù)的發(fā)展，目前國(guó)內(nèi)外報(bào)道的RPLS病例日益增多，但其病因和發(fā)病機(jī)制仍未完全闡明，有研究提示不同病因或高危因素可能對(duì)其臨床表現(xiàn)及預(yù)后有影響[2]；而合并多個(gè)病因或高危因素與之是否相關(guān)尚缺乏研究。為此，筆者對(duì)合并多個(gè)病因或高危因素的RPLS在病程、預(yù)后、性別、年齡、癥狀、體征及影像學(xué)表現(xiàn)改變等方面進(jìn)行分析，以期指導(dǎo)RPLS的臨床診治。

1　資料與方法

1.1一般資料以1996-01至2015-10廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院收治的21例RPLS患者為研究對(duì)象。包括男10例，女11例，年齡3.5～72歲，平均（33.86±18.05）歲，其中15例急性起病，6例亞急性起病。

1.2納入標(biāo)準(zhǔn)（1）存在高血壓、子癇或子癇前期、腎病、使用激素或免疫抑制藥、器官移植等病因或高危因素；（2）主要表現(xiàn)為頭痛、抽搐、視覺(jué)改變、精神行為異常、神志改變、惡心嘔吐等一個(gè)或多個(gè)臨床癥狀，有或無(wú)神經(jīng)系統(tǒng)缺損癥狀或體征；（3）影像學(xué)表現(xiàn)為雙側(cè)對(duì)稱的可逆性血管源性水腫；（4）病程可逆；（5）排除其他疾病，如腦梗死、腦出血、顱內(nèi)靜脈竇血栓形成等[3, 4]。

1.3分組根據(jù)病因或高危因素?cái)?shù)量將患者分為單因素組（病因或高危因素≤1個(gè)）和多因素組（病因或高危因素≥2個(gè)），其中單因素組10例，多因素組11例?；仡櫺苑治鰞山M在病程、預(yù)后、性別、年齡、癥狀、體征及影像學(xué)改變等方面情況。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用SPSS 16.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料服從正態(tài)分布的采用±s表示，不服從正態(tài)分布的采用中位數(shù)（四分位間距）[M（Q）]描述，服從正態(tài)分布的計(jì)量資料組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用Fisher確切概率法，計(jì)量非正態(tài)分布資料及等級(jí)資料采用Wilcoxon秩和檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2　結(jié)　果

2.1病因情況本組資料主要病因或高危因素分別為：高血壓17例（17/21，80.95%）、子癇或子癇前期8例（8/21，38.10%）、腎臟疾病1例（1/21，4.76%）、器官移植2例（2/21，9.52%）、使用激素2例（2/21，9.52%）、使用免疫抑制藥2例（2/21，9.52%）、高血鈉1例（1/21，4.76%）、視神經(jīng)脊髓炎1例（1/21，4.76%）。其中單因素組為高血壓7例、子癇或子癇前期1例、高血鈉1例、無(wú)常見(jiàn)因素的1例；多因素組為高血壓10例、子癇或子癇前期7例、腎臟疾病1例、器官移植2例、使用激素2例、使用免疫抑制藥2例、視神經(jīng)脊髓炎1例，見(jiàn)表1。

表1　21例可逆性后部白質(zhì)腦病綜合征患者的臨床概況

2.2病因與病程、預(yù)后相關(guān)性本組資料從起病至好轉(zhuǎn)的中位數(shù)時(shí)間為9 d（四分位間距時(shí)間為14 d），其中單因素組為16.5 d（四分位間距時(shí)間為19.5 d），多因素組為6 d（四分位間距時(shí)間11 d），兩組相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（T=89.5，P=0.026）；兩組出院時(shí)均完全緩解或部分緩解，其中單因素組4例完全緩解，6例部分緩解；多因素組6例完全緩解，5例部分緩解，兩組預(yù)后比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（T=113.0，P=0.605）。

2.3病因與性別、年齡相關(guān)性本組資料男女比例10∶11，其中單因素組以男為主（7/10，70.00%），多因素組以女為主（8/11，72.73%），但兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.086）；患者平均（33.86±18.05）歲，其中單因素組平均（41.00±20.46）歲，多因素組平均（27.36±13.32）歲，兩組相比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=1.828，P=0.083）。

2.4病因與癥狀、體征相關(guān)性21例主要癥狀及體征為：頭痛13例（13/21，61.90%）、抽搐8例（8/21，38.10%）、視力下降10例（10/21，47.62%）、神志改變12例（12/21，57.14%）、精神異常3例（3/21，14.29%）、惡心及嘔吐11例（11/21，52.38%）、頭暈8例（8/21，38.10%）、失語(yǔ)2例（2/21，9.52%）、偏癱1例（1/21，4.76%）、智力改變1例（1/21，4.76%）；21例臨床至少出現(xiàn)2個(gè)癥狀，有的甚至多達(dá)7個(gè)，平均（3.43±1.21）個(gè)，其中單因素組（3.10±1.45）個(gè)癥狀，多因素組（3.73±0.91）個(gè)，但兩組相比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=-1.202，P=0.244）。21例中神經(jīng)系統(tǒng)體征陽(yáng)性12例，其中單因素組7例，多因素組5例，兩組相比無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P=0.387）。

2.5病因與影像學(xué)改變相關(guān)性本組資料同時(shí)行磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）及計(jì)算機(jī)X線斷層掃描（computed tomography，CT）檢查的有16例，僅行MRI檢查的3例，僅行CT檢查的2例。除1例外，余20例影像學(xué)均提示血管源性水腫，主要部位為：頂葉14例（14/21，66.67%）、枕葉14例（14/21，66.67%）、額葉9例（9/21，42.86%）、顳葉13例（13/21，61.90%）、基底節(jié)區(qū)12例（12/21，57.14%）、腦干3例（3/21，14.29%）、小腦5例（5/21，23.81%）、腦室周圍7例（7/21，33.33%）；所有患者影像學(xué)提示受累部位個(gè)數(shù)0～8個(gè)，平均（3.81±1.66）個(gè)，其中單因素組（3.50±1.58）個(gè)，多因素組（4.09±1.76）個(gè)，兩組比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（t=-0.807，P=0.430）。

3　討　論

RPLS的發(fā)病因素眾多且尚不明確，Hinchey等[1]首次報(bào)道該病的主要發(fā)病因素為高血壓病、子癇前期或子癇、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、膿毒癥、器官移植、他克莫司及環(huán)孢素的使用等。隨著醫(yī)療水平的發(fā)展及對(duì)該病認(rèn)識(shí)的不斷提高，亦有較多人報(bào)道RPLS與其他免疫抑制藥（如環(huán)磷酰胺、利妥昔單抗等）[5]、自身免疫性疾?。ㄈ绺窳?巴利綜合征、過(guò)敏性紫癜等）[6]、激素的使用、感染性休克[7]、急性陣發(fā)性卟啉病[8]等相關(guān)。此外，其他少見(jiàn)因素如視神經(jīng)脊髓炎[9, 10]、席罕氏綜合征[11]、低鈉血癥[12]、免疫球蛋白的使用[6]、蛇咬傷[13]、蜂或蝎蟄傷[14, 15]、中暑[16]、有機(jī)磷農(nóng)藥中毒[17]等亦可誘發(fā)RPLS。

本組病例分析結(jié)果表明，高血壓病、子癇前期或子癇為RPLS發(fā)病的常見(jiàn)因素，但同時(shí)發(fā)現(xiàn)高鈉血癥、視神經(jīng)脊髓炎在使用激素治療過(guò)程中可發(fā)生RPLS。目前，學(xué)術(shù)界主要認(rèn)為其發(fā)病與腦血管自動(dòng)調(diào)節(jié)崩潰、灌注過(guò)渡、腦血管痙攣缺血缺氧及血腦屏障破壞滲出相關(guān)[4]。而Magana等[9]報(bào)道視神經(jīng)脊髓炎誘發(fā)RPLS的主要原因可能為水通道蛋白-4抗體引起的水流量異常，這為RPLS發(fā)病機(jī)制的研究提供了新方向。

RPLS不同致病因素對(duì)患者臨床表現(xiàn)及預(yù)后的影響各不相同。有報(bào)道稱高血壓腦病為RPLS預(yù)后不良的因素，而懷孕則為其保護(hù)因素[18]。Bo等[2]研究提示平均動(dòng)脈壓與顱內(nèi)病變程度呈正相關(guān)，平均動(dòng)脈壓越高，則病變程度越重。但Mueller-Mang等[19]認(rèn)為高血壓與非高血壓所致的RPLS經(jīng)顱腦MRI檢查提示在病變上無(wú)差異，但子癇或子癇前期患者更易累及基底節(jié)區(qū)；Li等[20]研究亦提示血壓對(duì)顱腦病變無(wú)影響。

目前尚缺乏多種致病因素導(dǎo)致RPLS臨床表現(xiàn)的研究。本研究發(fā)現(xiàn)，單個(gè)因素與多因素所致的RPLS患者例數(shù)相當(dāng)（10∶11），但單因素組起病至好轉(zhuǎn)的中位數(shù)時(shí)間較長(zhǎng)，進(jìn)一步分析發(fā)現(xiàn)，該組以高血壓為主要發(fā)病因素（7/10，70%），其中2例血壓嚴(yán)重升高，需聯(lián)合靜脈及口服降壓藥控制，且降壓效果欠佳，并且其好轉(zhuǎn)時(shí)間分別為45 d、35 d，這可能為單因素組好轉(zhuǎn)的中位數(shù)時(shí)間較長(zhǎng)的原因，這是否能夠提示高血壓與RPLS的好轉(zhuǎn)時(shí)間相關(guān)？這一問(wèn)題尚需進(jìn)一步研究。Siebert等[21]研究提示年齡對(duì)RPLS癥狀及影像學(xué)表現(xiàn)有影響，而本研究顯示兩組在性別及年齡方面比較均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，這可能提示年齡對(duì)RPLS的影響為獨(dú)立因素，而與起病因素的多寡無(wú)關(guān)。另外，本研究中，單因素組和多因素組在RPLS癥狀出現(xiàn)的個(gè)數(shù)，有無(wú)神經(jīng)系統(tǒng)體征，影像學(xué)表現(xiàn)及預(yù)后方面比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這一結(jié)果與文獻(xiàn)[19, 20]一致，說(shuō)明即使是多因素重疊作用導(dǎo)致發(fā)病，對(duì)RPLS的臨床表現(xiàn)可能均無(wú)明顯影響。

綜上所述，RPLS常見(jiàn)病因?yàn)楦哐獕翰?、子癇或子癇前期。分析各種病因與臨床表現(xiàn)相關(guān)性，發(fā)現(xiàn)發(fā)病因素的多寡可能會(huì)對(duì)RPLS的好轉(zhuǎn)時(shí)間產(chǎn)生影響，但對(duì)其他臨床表現(xiàn)無(wú)影響。然而本研究病例數(shù)較少，需在今后的工作中進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量，或開(kāi)展多中心臨床研究以驗(yàn)證該研究結(jié)論。

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（2015-11-19收稿2016-01-13修回）

（責(zé)任編輯付輝）

Correlation study between etiology and prognosis of reversible posterior leukoencephalopathy syndrome

FENG Jihua, ZHANG Jianfeng, NING Zong, ZHENG Xiaowen, and QIN Jianglong. Department of Emergency, The First Hospital Affiliated to Guangxi Medical University, Guangxi Zhuang Autonomous Region, Nanning 530007, China

【Abstract】ObjectiveTo explore the relationship between etiology and clinical manifestation, prognosis of reversible posterior leukoencephalopathy syndrome (RPLS), and to provide evidence for clinical diagnosis and treatment.MethodsClinical data of 21 RPLS patients were retrospectively analyzed, and were divided into single factor group (etiology or risk factor≤1, n=10) and multi-factor group (etiology or risk factors≥2, n=11) according to their etiology or risk factors. Differences of the course of disease, prognosis, gender, age, symptom, sign and imaging feature between the two groups were respectively analyzed.Results(1) The common cause or main risk factor of RPLS were hypertension (17/21, 80.95%), eclampsia/preeclampsia (8/21, 38.10%). (2) Median time of the course of disease in multifactor group was 6.0 days (inter-quartile range time was 11 days), and in single factor group was 16.5 days (inter-quartile range time was 19.5 days), difference between the two groups was statistically significant (T=89.5, P=0.026), but differences of prognosis, gender, age, symptom, sign and imaging feature between the two groups were of no statistical significance.ConclusionsThe common cause of RPLS were hypertension and eclampsia/preeclampsia, the amount of etiological factor may have an effect on the turnaround time of RPLS, but have no effect on clinical manifestation, imaging feature and prognosis.

【Keywords】reversible posterior leukoencephalopathy syndrome; etiology; prognosis

Corresponding author:ZHANG Jianfeng, E-mail: zhangjianfeng930@163.com

通訊作者：張劍鋒，E-mail: zhangjianfeng930@163.com

作者簡(jiǎn)介：馮基花，碩士研究生在讀，住院醫(yī)師，E-mail: 498258013@qq.com

基金項(xiàng)目：廣西科學(xué)研究與技術(shù)開(kāi)發(fā)計(jì)劃課題（桂科攻14124003-7）；南寧市科技攻關(guān)項(xiàng)目（20153086）

DOI：10.13919/j.issn.2095-6274.2016.02.007