孫福月，柳亞君，全金梅，燕朋波

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羊水栓塞合并彌散性血管內(nèi)凝血、多臟器功能衰竭的護(hù)理體會(huì)

孫福月1，柳亞君2，全金梅1，燕朋波1

回顧1例順產(chǎn)發(fā)生羊水栓塞合并彌漫性血管內(nèi)凝血（disseminated intravascular coagulation，DIC）、多臟器功能衰竭（multiple system organ failure，MSOF）等嚴(yán)重并發(fā)癥患者的治療護(hù)理經(jīng)過(guò)，以期為此類患者日后臨床治療提供借鑒。

羊水栓塞；彌散性血管內(nèi)凝血；多臟器功能衰竭

羊水栓塞是指在分娩過(guò)程中羊水進(jìn)入母體血液循環(huán)引起肺栓塞、休克和發(fā)生彌漫性血管內(nèi)凝血（disseminated intravascular coagulation，DIC）等一系列嚴(yán)重癥狀的綜合征，其發(fā)病急，病情兇險(xiǎn)，是造成產(chǎn)婦死亡的主要原因之一，發(fā)生在足月分娩者病死率可高達(dá)80%［1］。我院于2013年收治羊水栓塞合并DIC、多臟器功能衰竭（multiple system organ failure，MSOF）患者1例，現(xiàn)將重癥監(jiān)護(hù)病房（Intensive Care Unit，ICU）護(hù)理體會(huì)報(bào)道如下。

1 臨床資料

家屬溝通后，行持續(xù)性血液濾過(guò)治療維持水電解質(zhì)酸堿平衡，脈搏指示連續(xù)心排血量血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)指導(dǎo)液體管理，貧血及凝血功能逐漸糾正，血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，停用血管活性藥物，生命體征較轉(zhuǎn)入時(shí)平穩(wěn)。于轉(zhuǎn)入后第4天行脫機(jī)試驗(yàn)通過(guò)后，拔出經(jīng)口氣管插管，但仍處于無(wú)尿狀態(tài)。24日轉(zhuǎn)入腎病科間斷血液透析治療維持內(nèi)環(huán)境平衡。29日出現(xiàn)3次抽搐，當(dāng)時(shí)意識(shí)喪失伴牙關(guān)緊閉、口吐白沫，行頭顱核磁檢查考慮為癥狀性癲癇、急性腦梗塞、硬膜下血腫，給予對(duì)癥治療，同時(shí)間斷便血，后出現(xiàn)腹部傷口裂開，為進(jìn)一步治療于9月4日轉(zhuǎn)入婦產(chǎn)科行腹部傷口清創(chuàng)縫合術(shù)，術(shù)后于婦產(chǎn)科住院期間繼續(xù)間斷血液透析治療。9月7日突發(fā)喘息、氣促，咳粉紅色泡沫樣痰，動(dòng)脈血?dú)夥治觯簆H 7.4，二氧化碳分壓31 mmHg （1 mmHg=0.133 kPa），氧分壓 39 mmHg，B型鈉尿肽（brain natriuretic peptide，BNP） 3820 pg/ml，考慮I型呼吸衰竭，為進(jìn)一步明確診治再次轉(zhuǎn)入ICU，轉(zhuǎn)入后給予吸氧、擴(kuò)冠、保護(hù)心肌、持續(xù)性血液濾過(guò)維持水電解質(zhì)酸堿平衡治療，喘息、氣促較前緩解，氧分壓上升，BNP明顯下降。9月10日發(fā)現(xiàn)自陰道有大量稀便流出，經(jīng)肛門注射亞甲藍(lán)溶液后見亞甲藍(lán)溶液自陰道口流出，確定直腸陰道瘺，請(qǐng)婦產(chǎn)科每天換藥、引流，期間間斷血液濾過(guò)治療，患者未再出現(xiàn)急性左心衰癥狀，貧血逐漸改善，尿量逐漸增加，營(yíng)養(yǎng)逐步改善。

1.3 結(jié)果 一般狀況穩(wěn)定后，于2013-11-05轉(zhuǎn)出ICU，入婦產(chǎn)科繼續(xù)治療，于2014-01-22病情穩(wěn)定出院。

1.1 一般資料 患者33歲，宮內(nèi)孕第二胎，主因孕39+2周，見紅2 h于2013-08-18由門診收入我院婦產(chǎn)科。

1.2 治療過(guò)程 因胎兒窘迫于2013-08-19在會(huì)陰側(cè)切下產(chǎn)鉗助娩，分娩過(guò)程中患者突發(fā)羊水栓塞，出血量多，給予宮腔內(nèi)球囊止血，止血效果欠佳，遂行子宮次全切除術(shù)，術(shù)畢轉(zhuǎn)入ICU。術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后出血共約4500 ml，轉(zhuǎn)入后給予止血、糾正貧血、糾正凝血功能障礙、抗感染、機(jī)械通氣、抑酸等治療，逐漸出現(xiàn)無(wú)尿，乳酸性酸中毒呈持續(xù)性惡化。與

2 護(hù) 理

2.1 一般護(hù)理 入科后立即呼吸機(jī)輔助通氣，同時(shí)行心電監(jiān)護(hù)，密切監(jiān)測(cè)患者心率、呼吸、血壓、體溫、意識(shí)、子宮收縮及陰道出血量等；確保深靜脈置管及動(dòng)脈血壓監(jiān)測(cè)置管的通暢性；遵醫(yī)囑合理使用升壓藥物，根據(jù)血壓變化及時(shí)調(diào)整藥物泵速。由于患者此時(shí)存在血壓下降、四肢厥冷、失血等引發(fā)休克癥狀，加上大量液體、血液輸入可致體溫大量散發(fā)，患者處于低體溫狀態(tài)［2］，此時(shí)注意保暖，除了盡量減少身體暴露外還使用復(fù)溫毯治療，并嚴(yán)格控制毯子的溫度，定時(shí)按摩皮膚受壓處，防止壓瘡的發(fā)生，隨時(shí)檢查復(fù)溫毯的運(yùn)行情況，確保復(fù)溫毯正常運(yùn)行。

2.2 DIC護(hù)理

2.2.1 病情觀察 （1）觀察各穿刺點(diǎn)、術(shù)區(qū)傷口有無(wú)滲血情況，皮膚黏膜有無(wú)瘀斑，是否經(jīng)胃管引出血性內(nèi)容物，有無(wú)便血，泌尿道出血、陰道出血等，一旦發(fā)現(xiàn)有出血情況立即報(bào)告醫(yī)師給予相應(yīng)處理，并記錄出血部位及出血量。（2）進(jìn)行靜脈采血時(shí)要觀察是否出現(xiàn)血液高凝和內(nèi)臟栓塞癥狀，如發(fā)生肺栓塞時(shí)會(huì)出現(xiàn)呼吸困難加重，腦栓塞時(shí)會(huì)出現(xiàn)頭痛、昏迷等癥狀。（3）觀察有無(wú)黃疸等溶血癥狀。（4）遵醫(yī)囑抽取血標(biāo)本送檢查凝血酶原時(shí)間、血小板計(jì)數(shù)、纖維蛋白原定量等。

2.2.2 護(hù)理操作 （1）遵醫(yī)囑輸入纖維蛋白原、冷沉淀、血漿、懸浮紅細(xì)胞、人凝血酶原復(fù)合物、人血白蛋白等血制品，以糾正貧血、凝血功能異常、血小板減少癥及低蛋白血癥，并密切觀察患者有無(wú)輸血反應(yīng)，及時(shí)與醫(yī)師溝通；（2）輸入氨甲環(huán)酸注射液止血、抗纖溶；（3）給予奧美拉唑鈉抑酸，出現(xiàn)胃出血時(shí)定時(shí)給予云南白藥加凝血酶鼻飼止血，正腎冷鹽水收縮胃腸血管，嚴(yán)密觀察胃液顏色，遵醫(yī)囑留取胃液標(biāo)本送檢查胃液常規(guī)；（4）采血時(shí)可從動(dòng)脈置管內(nèi)采集，避免穿刺，進(jìn)行注射時(shí)要延長(zhǎng)按壓時(shí)間，拔除置管后進(jìn)行有效壓迫，必要時(shí)行B超檢查確認(rèn)瘺口，給予局部加壓器壓迫，以免形成血腫。

2.3 MSOF護(hù)理

2.3.1 氣道護(hù)理 抬高床頭30～45°，保持呼吸道通暢，必要時(shí)無(wú)菌吸痰，密切監(jiān)測(cè)患者呼吸頻率、血氧飽和度及血?dú)夥治銮闆r，呼吸機(jī)管路7 d更換，有肉眼可見分泌物污染時(shí)隨時(shí)更換，進(jìn)行口腔護(hù)理4～6次/d，有效預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生。

2.3.2 腎功能監(jiān)測(cè)護(hù)理 （1）使用精密尿袋，監(jiān)測(cè)患者每小時(shí)尿量，嚴(yán)格限制入量，準(zhǔn)確記錄出入量；（2）監(jiān)測(cè)腎功能各項(xiàng)指標(biāo)：尿素氮、肌酐等；（3）調(diào)整電解質(zhì)平衡，糾正高鉀血癥及酸中毒，遵醫(yī)囑輸入堿性藥物；（4）行血液濾過(guò)治療：保持水電解質(zhì)平衡，嚴(yán)格控制超濾量，量出為入，及時(shí)與醫(yī)師協(xié)調(diào)更改血濾置換液配方。定時(shí)監(jiān)測(cè)凝血指標(biāo)，調(diào)整抗凝方式，觀察穿刺點(diǎn)有無(wú)滲血情況，必要時(shí)采用無(wú)肝素抗凝。

2.3.3 心功能監(jiān)測(cè)護(hù)理 （1）嚴(yán)格控制出入量，遵醫(yī)囑調(diào)整輸液速度，密切觀察患者有無(wú)心率增快、呼吸困難、咯粉紅色泡沫痰等癥狀，一旦患者出現(xiàn)以上癥狀，立即報(bào)告醫(yī)師，遵醫(yī)囑給予強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)血管等藥物治療，用藥過(guò)程中密切觀察患者生命體征變化，防止發(fā)生低血壓；（2）遵醫(yī)囑監(jiān)測(cè)BNP及心肌梗死3項(xiàng)等指標(biāo)，判斷患者病情變化。

2.4 預(yù)防控制感染護(hù)理

2.4.1 一般護(hù)理 密切觀察術(shù)區(qū)及各置管處有無(wú)滲血滲液，貼膜有無(wú)卷邊、潮濕，及時(shí)給予消毒換藥；進(jìn)行輸液、更換正壓接頭及三通等護(hù)理操作時(shí)要嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作規(guī)程，避免導(dǎo)管相關(guān)性感染的發(fā)生。

2.4.2 直腸陰道瘺護(hù)理 患者發(fā)生直腸陰道瘺，也是造成感染、體溫升高的重要因素，嚴(yán)重者可導(dǎo)致局限性感染甚至彌漫性腹腔感染，因此應(yīng)重視會(huì)陰部位的清潔，保證患者大便通暢，在患者每次排便后都應(yīng)立即清除糞便，給予甲硝唑溶液沖洗陰道，雙氧水擦洗瘺口后給予馬應(yīng)龍棉球填塞瘺口，時(shí)刻保持床單位清潔干燥，病情允許時(shí)給予1：5000高錳酸鉀坐浴，并合理安排飲食，增加營(yíng)養(yǎng)攝取，促進(jìn)傷口愈合。

2.4.3 體溫監(jiān)測(cè) 密切監(jiān)測(cè)體溫變化及降鈣素原（procalcitonin，PCT）數(shù)值，一旦發(fā)現(xiàn)體溫升高，遵醫(yī)囑立即抽取血培養(yǎng)，合理使用抗生素，給予物理或藥物降溫措施，必要時(shí)使用冰毯機(jī)治療，并防止凍傷及壓瘡形成。

2.5 心理護(hù)理 由于羊水栓塞病發(fā)突然，發(fā)生率低，病情嚴(yán)重，患者對(duì)疾病毫無(wú)心理準(zhǔn)備，很難接受事實(shí)，因此，在患者清醒后應(yīng)耐心解釋病情及治療措施，多給予鼓勵(lì)，建立患者戰(zhàn)勝疾病的信心。同時(shí)應(yīng)安慰患者家屬，以取得配合，并能讓家屬提供給患者以心理支持。

各種原因?qū)е碌漠a(chǎn)后出血，唯有羊水栓塞最嚴(yán)重、最急聚、最難控制［3］。本例患者搶救成功的關(guān)鍵是：早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療，患者術(shù)后及時(shí)轉(zhuǎn)入ICU治療，并且ICU護(hù)理人員積極給予對(duì)癥處理（DIC護(hù)理、MSOF護(hù)理、預(yù)防控制感染護(hù)理），同時(shí)密切監(jiān)測(cè)其生命體征、出凝血傾向等，并且嚴(yán)格遵醫(yī)囑給予相應(yīng)治療，最終患者病情好轉(zhuǎn)出院。ICU護(hù)士常是羊水栓塞合并并發(fā)癥患者病情的第一觀察者，更應(yīng)具備良好的病情觀察及專業(yè)技術(shù)操作能力，患者發(fā)生病情變化時(shí)能迅速做出判斷并給予對(duì)癥處理，同時(shí)配合醫(yī)師搶救，觀察用藥后反應(yīng)，積極預(yù)防和處理各種并發(fā)癥，做好患者心理護(hù)理。

［1］鄭修霞. 婦產(chǎn)科護(hù)理學(xué)［M］. 3版. 北京：人民衛(wèi)生出版， 2005： 175.

［2］張愛(ài)玲. 7例分娩期羊水栓塞的急救護(hù)理體會(huì)［J］. 蛇志， 2013，25（3）： 338-339.

［3］梁 蓉，石通和. 羊水栓塞的發(fā)生原因及診治處理的分析［J］.中國(guó)現(xiàn)代藥物應(yīng)用， 2013， 7（14）： 34-35

（2015-12-16 收稿 2016-01-23 修回）

（責(zé)任編輯 張亞麗）

Nursing experience of amniotic fluid embolism complicated with disseminated intravascular coagulation and multiple organ function failure

SUN Fuyue1， LIU Yajun2， QUAN Jinmei1， and YAN Pengbo1. 1. Department of Respiratory and Critical Care Medicine， 2.Department of Nursing， Affiliated Hospital to Logistics College， Chinese People's Armed Police Forces， Tianjin 300162， China
Corresponding author： QUAN Jinmei， E-mail：zdjjzx@163.com

This article retrospectively analyzed treatment and nursing measures of one patient occurred amniotic fluid embolism complicated with serious complications in spontaneous delivery， disseminated intravascular coagulation （DIC） and multiple system organ failure （MSOF） included， expecting to offer a reference for clinically treating patients in the future.

amniotic fluid embolism； disseminated intravascular coagulation； multiple system organ failure

R714.46

10.13919/j.issn.2095-6274.2016.07.018

孫福月，本科學(xué)歷，主管護(hù)師，E-mail：290387446@qq.com 作者單位： 300162 天津，武警后勤學(xué)院附屬醫(yī)院：1.呼吸與重癥醫(yī)學(xué)科，2.護(hù)理部 通訊作者： 全金梅，E-mail：zdjjzx@163.com