張紅彬，曹萬龍

·短篇論著·

膛線槍傷與非膛線槍傷臨床特點(diǎn)及診治的分析

張紅彬，曹萬龍

目的 分析和探討膛線槍傷與非膛線槍傷的臨床特點(diǎn)及診治。方法 筆者收集2012年9月～2014年10月援非期間收治的83例槍傷患者，按槍支類型分為膛線槍傷和非膛線槍傷兩組。回顧性研究?jī)山M病例在傷情程度、損傷部位、傷道、損傷特點(diǎn)、治療措施及效果上是否存在差異，探討造成兩組差異的原因和診治原則。結(jié)果 膛線槍傷組合并內(nèi)臟血管神經(jīng)損傷、重傷、休克的比例明顯高于非膛線槍傷組(P<0.01)，差異具有顯著性意義。兩組在損傷部位的差異無顯著性(P>0.05)。膛線槍傷組的手術(shù)率、死亡率明顯高于非膛線槍傷組，而完全治愈率明顯低于非膛線槍傷組。結(jié)論 膛線槍傷比非膛線槍傷傷情更為嚴(yán)重，死亡率亦相對(duì)更高，分析其原因主要為槍支自身特性造成。了解兩類槍傷臨床特點(diǎn)的差異，對(duì)指導(dǎo)臨床診治具有一定的實(shí)踐意義。

槍傷； 膛線槍； 非膛線槍； 診治

國(guó)內(nèi)槍支管理嚴(yán)格，槍傷在和平時(shí)期相對(duì)較少，特別是膛線槍傷更少見。但在國(guó)外一些槍支管理混亂、治安相對(duì)較差的國(guó)家，如一些非洲國(guó)家，槍傷卻比較常見。筆者回顧性分析2012年9月～2014年10月在非洲國(guó)家佛得角首都醫(yī)院(普拉亞中心醫(yī)院)從事醫(yī)療援助工作期間，該院所收治的83例槍傷臨床特點(diǎn)及診治情況，報(bào)告如下。

臨床資料

1 病例分組

本組共83例槍傷患者，按槍支類型分為膛線槍傷和非膛線槍傷兩組。膛線槍傷組37例，年齡15～65歲，平均28.3歲；非膛線槍傷組46例，年齡13～71歲，平均26.8歲。

2 槍彈類型

膛線槍傷中長(zhǎng)槍8例、短槍29例，槍彈直徑為0.45～0.75cm類圓錐形。非膛線槍傷中38例為自制滑堂槍，槍彈直徑為0.5～0.6cm單發(fā)球形鋼珠彈；8例為霰彈槍，彈丸為數(shù)十枚直徑為0.1～0.2cm細(xì)小鋼珠。

3 受傷部位

兩組病例依據(jù)損傷部位分為頭面頸部槍傷、胸部槍傷、腹部槍傷、臀部及四肢槍傷、復(fù)合部位槍傷。

4 傷道及損傷情況

比較兩組槍傷中子彈傷道特點(diǎn)以及合并內(nèi)臟、神經(jīng)、血管損傷和休克情況。盲管傷深度依據(jù)影像檢查子彈距彈入孔的直線距離來粗略判斷。

5 傷情程度

依據(jù)創(chuàng)傷嚴(yán)重度評(píng)分(ISS)法確定傷情程度。將所有病例分為輕微傷和輕傷(ISS<16分)、重傷和極重傷(ISS>16分)。

6 診治措施及效果

診斷主要根椐受傷病史、體征和X線、B超或CT等影像檢查以及血液檢查等。治療采取非手術(shù)治療和手術(shù)治療兩種方式。對(duì)于生命體征平穩(wěn)，且無合并內(nèi)臟、大血管或神經(jīng)損傷表現(xiàn)以及休克者，先采取非手術(shù)治療，僅局部傷口消毒處理、防治感染并嚴(yán)密觀察。反之，采取積極手術(shù)探查，處理內(nèi)臟、大血管、神經(jīng)等損傷，并積極防治感染或抗休克治療。非手術(shù)治療過程中轉(zhuǎn)為手術(shù)探查的病例歸入手術(shù)治療組。治療效果評(píng)價(jià)分為治愈、好轉(zhuǎn)、死亡。損傷完全恢復(fù)，并無明顯后遺癥為治愈；留有明顯后遺癥或需再次手術(shù)為好轉(zhuǎn)。

7 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

應(yīng)用IBM SPSS統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異具有顯著性，P<0.01為差異具有高度顯著性。

結(jié) 果

1 兩組損傷部位分組及構(gòu)成比

經(jīng)χ2檢驗(yàn)，兩組損傷部位的差異無顯著性(P>0.05)，見表1。

2 兩組傷道及損傷情況比

數(shù)據(jù)表明膛線槍傷組的穿透?jìng)?、?nèi)臟神經(jīng)血管損傷及休克發(fā)生率明顯高于非膛線槍傷組。盲管傷平均深度膛線槍傷組為8.6cm，非膛線槍傷組為3.8cm。經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，以上差異均具有高度顯著性(P<0.01)，見表2。

3 兩組傷情程度分組及構(gòu)成比

結(jié)果表明，膛線槍傷組重傷、極重傷占比(30.12%)明顯高于非膛線槍傷組(13.25%)，兩組損傷程度的差異具有高度顯著性(P<0.01)，見表3。

4 兩組治療措施及效果比較

結(jié)果表明膛線槍傷組的手術(shù)率、死亡率明顯高于非膛線槍傷組，而完全治愈率明顯低于非膛線槍傷組。經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，兩組手術(shù)率、治愈率及死亡率的差異均具有高度顯著性(P<0.01)，見表4。

表1 損傷部位的分組及構(gòu)成比(n,%)

表2 兩組傷道及損傷情況的比較(n,%)

表3 傷情程度的分組及構(gòu)成比(ISS評(píng)分)(n,%)

表4 兩組的治療措施及效果比較(n,%)

討 論

1 臨床特點(diǎn)

膛線槍傷常發(fā)生于戰(zhàn)爭(zhēng)時(shí)期，但平時(shí)也偶有發(fā)生，它與非膛線槍傷有許多不同的臨床特點(diǎn)。子彈造成組織器官損傷的原因主要為機(jī)械破壞和熱力損傷。以上結(jié)果表明，膛線槍比非膛線槍造成的傷道更深，更容易造成內(nèi)臟、神經(jīng)及大血管的損傷或休克，所以傷情往往更嚴(yán)重，愈后相對(duì)較差，且死亡率也更高。分析其原因主要有：絕大多數(shù)膛線槍支所發(fā)射子彈精度高，初速度大，動(dòng)能大，傷口深，能擊穿胸腹壁甚至顱骨，損傷內(nèi)臟、重要血管神經(jīng)，危及生命；子彈高速旋轉(zhuǎn)會(huì)帶動(dòng)傷道周圍組織一起旋轉(zhuǎn)，并產(chǎn)生熱量，加重組織或器官損傷。非膛線槍傷多為自制槍支，常見的有單發(fā)滑堂槍或多發(fā)霰彈槍，子彈動(dòng)能相對(duì)較小，傷口淺，較少傷及內(nèi)臟、神經(jīng)或大血管，而霰彈槍傷口淺，但彈孔多、體表傷口創(chuàng)面大且不規(guī)則，雖不易危及生命，但傷口處理較為困難。

2 診治

根椐受傷病史、傷口檢查以及X線片或CT等影像學(xué)檢查，槍傷的診斷相對(duì)容易。但要診斷具體造成何種損傷并不容易，子彈可以損傷彈道經(jīng)過的任何器官、組織，沒有固定手術(shù)方式或處理方法，治療相對(duì)復(fù)雜。首先要仔細(xì)全面查體，同時(shí)觀察傷口大小、深淺、方向，迅速初步判斷有無內(nèi)臟或重要神經(jīng)血管損傷。傷口有活動(dòng)出血或休克表現(xiàn)時(shí)，應(yīng)積極傷口止血及抗休克，動(dòng)物實(shí)驗(yàn)表明早期死亡的主要原因是槍彈傷導(dǎo)致的失血性休克[1]。同時(shí)進(jìn)行急診抽血、X線片、B超或CT檢查等相應(yīng)檢查，盡快查明損傷情況和程度，交相應(yīng)專科處理。若有損傷涉及多個(gè)部位或重要器官，常需要多學(xué)科協(xié)作處理。子彈能夠取出的盡量取出，但取出困難時(shí)，尤其是霰彈，霰彈槍彈丸分布范圍廣，不強(qiáng)求必須取出，以免進(jìn)一步加重組織損傷。因?yàn)檠芯勘砻鲝椡璐媪趔w內(nèi)的多少與感染發(fā)生率無明確關(guān)系[2]。槍傷傷口相對(duì)較深，多為盲道傷，孫同柱等[3]認(rèn)為即使在低溫條件下槍彈傷后及時(shí)清創(chuàng)對(duì)于防止傷口感染、促進(jìn)愈合非常必要，故及時(shí)徹底清創(chuàng)才是預(yù)防感染的關(guān)鍵。因此，無論子彈是否取出，都應(yīng)仔細(xì)清潔傷口，并肌注破傷風(fēng)抗毒素或破傷風(fēng)免疫球蛋白，適當(dāng)給予抗生素預(yù)防感染。傷口放置引流對(duì)防止感染和促進(jìn)愈合也非常重要，近年來負(fù)壓封閉引流技術(shù)(VSD)對(duì)處理各類傷口方面應(yīng)用效果良好，陳克明等[4]實(shí)驗(yàn)結(jié)果表明VSD在處理早期穿透性槍傷可起到抗感染、解壓和促進(jìn)愈合作用，并使壞死組織和未失活組織之間的界限易于辨認(rèn)，便于后期清創(chuàng)。槍傷大多數(shù)需要急診手術(shù)治療，但對(duì)于重傷和極重傷傷員應(yīng)采用損害控制性手術(shù)，損害控制性手術(shù)是針對(duì)嚴(yán)重創(chuàng)傷患者進(jìn)行階段性修復(fù)的外科策略[5]，手術(shù)均應(yīng)以挽救生命、減少傷殘為最終目的。

[1] 梁朝革,賈連順,陳長(zhǎng)青，等.豬椎體火器傷早期死亡原因的實(shí)驗(yàn)研究[J].創(chuàng)傷外科雜志,2005,7(3):207-210.

[2] Luce EA，Griffen WO．Shotgun injuries of the upper extremity[J].J Trauma,1978,18(7):487-491.

[3] 孫同柱,付小兵,周寶桐，等.低溫條件下犬后肢槍傷后傷道骨骼肌組織SDH活性的改變[J].創(chuàng)傷外科雜志，2001,3(4):293-294.

[4] 陳克明,葛寶豐,白孟海，等.封閉負(fù)壓引流早期處理軟組織貫通槍傷實(shí)驗(yàn)研究[J].創(chuàng)傷外科雜志，2011,13(3):164-166.

[5] 李德輝，孫備.腹部操作控制手術(shù)的研究進(jìn)展[J].中華實(shí)用外科雜志，2006,26(8):638-640.

(本文編輯： 黃利萍)

Analysis of clinical features,diagnosis and treatment between rifled and non-rifled gunshot wounds

ZHANGHong-bin,CAOWan-long

(Department of General Surgery,First People’s Hospital of Zigong,Zigong 643000,China)

Objective To analyze and discuss the clinical characteristics,diagnosis and treatment between rifled and non-rifled gunshot wounds. Methods A total of 83 patients suffering from gunshot wounds were admitted during our Africa support from Sep.2012 to Oct.2014.They were divided into two groups,the rifled gunshot wounds group and non-rifled gunshot wounds group. The difference of the injury degree and sites between the two groups was analyzed retrospectively. Then the reasons for the differences caused by the two groups were found out. Besides,the principles of diagnosis and treatment were explored. Results The proportions of internal organs injury,vascular injury,nerve injury,serious injury and shock in rifled gunshot wounds group was significantly higher than those of the non-rifled wound group,with significant difference between the two groups(P<0.01).The difference of the injury site between the two groups was not statistically significant(P>0.05). Conclusion Rifled shot gun causes more serious injury and high mortality rate than non-rifled shot gun,mainly caused by the individual characteristics of the firearm. Understanding the difference between the clinical features of the two types of gunshot has certain practical significance for clinical treatment.

gunshot wounds; rifled gun; non-rifled gun; diagnosis and treatment

1009-4237(2016)11-0689-03

643000 四川，自貢市第一人民院普外科

R826.5

A 【DOI】 10.3969/j.issn.1009-4237.2016.11.015

2015-04-20；

2015-12-09)