王庚啟，唐 田，徐文強(qiáng)，謝 林，王黎明

·短篇論著·

倒“L”切口治療脛骨平臺(tái)后柱骨折的療效分析

王庚啟，唐 田，徐文強(qiáng)，謝 林，王黎明

目的 探究倒“L”切口治療脛骨平臺(tái)后柱骨折的臨床療效。方法 選取2012年1月～2014年1月收治的脛骨平臺(tái)后柱骨折患者21例，男性13例，女性8例；年齡21～69歲。均采取后內(nèi)側(cè)倒“L”形切口入路+支撐鋼板內(nèi)固定術(shù)治療。回顧性分析患者的臨床資料，記錄手術(shù)相關(guān)指標(biāo)、術(shù)后并發(fā)癥、骨折愈合情況以及膝關(guān)節(jié)美國(guó)特種外科醫(yī)院(HSS)評(píng)分。結(jié)果 所有患者手術(shù)順利，平均手術(shù)時(shí)間(162.3±39.2)min,平均術(shù)中出血量(176.4±52.0)mL，平均術(shù)后住院時(shí)間(15.2±4.5)d，平均骨折愈合時(shí)間(30.1±7.4)周。術(shù)中及術(shù)后無(wú)嚴(yán)重手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥。所有患者獲得隨訪，平均隨訪時(shí)間(15.2±4.8)個(gè)月，術(shù)后12個(gè)月平均膝關(guān)節(jié)HSS評(píng)分為(83.5±16.2)，優(yōu)良率為85.7%(18/21)，術(shù)后12個(gè)月平均膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度為(126.5±17.3)°。結(jié)論 后內(nèi)側(cè)倒“L”形切口入路安全可靠，適用于脛骨平臺(tái)后柱骨折的治療。

脛骨平臺(tái)骨折； 固定術(shù)； 入路

隨著交通傷及工傷數(shù)量的增多，脛骨平臺(tái)骨折的發(fā)病率隨之上升。脛骨平臺(tái)骨折形態(tài)多樣、分型復(fù)雜。其中，后柱骨折通常指脛骨內(nèi)外側(cè)平臺(tái)后1/3部分的骨折。馬治國(guó)等[1]對(duì)111例雙側(cè)脛骨平臺(tái)骨折患者進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)65例(59%)骨折累及后內(nèi)側(cè)平臺(tái)。任科偉等[2]報(bào)道323例脛骨平臺(tái)骨折患者，其中累及后側(cè)者有116例(35.9%)。由此可見(jiàn)，脛骨平臺(tái)后柱骨折的發(fā)病率較高，且隨著骨折復(fù)雜程度的增加，累及平臺(tái)后側(cè)的比例也相應(yīng)上升。而且骨折端位置偏后，毗鄰血管，切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定困難，即使對(duì)于經(jīng)驗(yàn)豐富的骨科醫(yī)師也是一個(gè)很大的挑戰(zhàn)。傳統(tǒng)的前外側(cè)、前內(nèi)側(cè)手術(shù)入路很難對(duì)后方平臺(tái)骨折進(jìn)行暴露、復(fù)位及固定[3]。本研究選取2012年1月～2014年1月經(jīng)后內(nèi)側(cè)倒“L”形切口入路治療的脛骨平臺(tái)后柱骨折患者21例，效果滿意，現(xiàn)報(bào)告如下。

臨床資料

1 一般資料

經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)同意，選取2012年1月～2014年1月收治的脛骨平臺(tái)后柱骨折患者21例，其中男性13例，女性8例；年齡21～69歲，平均(48.6±5.3)歲。致傷原因：道路交通傷17例，墜落傷4例。入院后行脛骨近端X線、CT及膝關(guān)節(jié)MRI檢查，平臺(tái)后外側(cè)骨折5例，后內(nèi)側(cè)骨折11例，后內(nèi)、后外廣泛骨折5例，后交叉韌帶損傷3例。受傷至手術(shù)時(shí)間3～15d，平均(6.4±2.1)d。手術(shù)入路均是倒L切口入路，切口軟組織沒(méi)有損傷，應(yīng)用脛骨平臺(tái)后側(cè)T形鋼板。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)男女不限，年齡<70歲；(2)臨床體征結(jié)合影像學(xué)檢查確診為單側(cè)脛骨平臺(tái)后柱骨折，手法復(fù)位不良；(3)新鮮閉合性骨折；(4)入院時(shí)生命體征穩(wěn)定，未合并頭顱、頜面、胸部及腹部臟器損傷；(5)隨訪時(shí)間>12個(gè)月。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并骨腫瘤、先天性成骨不全或甲狀旁腺功能亢進(jìn)等可引發(fā)病理性骨折的疾病者；(2)合并神經(jīng)損傷或骨筋膜間室綜合征者；(3)合并糖尿病及代謝性疾病者；(4)合并神經(jīng)精神類疾病或無(wú)法完成隨訪者。所有患者對(duì)手術(shù)知情并簽署同意書。

2 方法

2.1 術(shù)前治療 患者入院后抬高患肢，石膏固定，給予冰敷、抗炎等對(duì)癥處理，術(shù)前完善輔助檢查，糖尿病、心血管疾病等內(nèi)科合并疾病請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診，待腫脹消退后行手術(shù)。

2.2 手術(shù)方法 患者取俯臥位，硬膜外麻醉或全麻插管，于大腿根部上止血帶。選擇后內(nèi)側(cè)倒“L”切口，其橫行部分位于膝關(guān)節(jié)后側(cè)皮膚的皺褶處，與皺褶平行，沿腓腸肌內(nèi)側(cè)頭轉(zhuǎn)彎向遠(yuǎn)側(cè)延伸，切口長(zhǎng)約15cm。作切口時(shí)注意保護(hù)大隱靜脈、小隱靜脈、腓總神經(jīng)及腓腸內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)。鈍性分離組織暴露腓腸肌內(nèi)側(cè)頭，沿其內(nèi)側(cè)緣分離向外側(cè)牽拉依次暴露比目魚肌起點(diǎn)、腘肌起點(diǎn)及后內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)囊，過(guò)程中注意保護(hù)膝關(guān)節(jié)后側(cè)的神經(jīng)及血管，若暴露困難可選擇部分切除腓腸肌內(nèi)側(cè)頭。于比目魚肌和腘肌的起點(diǎn)將兩者部分切開(kāi)后掀起，暴露后側(cè)關(guān)節(jié)囊，將其小心切開(kāi)暴露脛骨平臺(tái)后側(cè)。直視下復(fù)位塌陷的關(guān)節(jié)面及后側(cè)骨皮質(zhì)，所有病例術(shù)中均采用同種異體骨植骨，清除血腫組織，撬撥抬高復(fù)位關(guān)節(jié)面，取同種異體骨填充骨缺損，之后用1根直徑1.5mm的克氏針臨時(shí)固定，于C型臂X線機(jī)透視下安放接骨板。X線下確認(rèn)固定滿意后，生理鹽水沖洗切口，后內(nèi)側(cè)切口旁常規(guī)留置引流管，將切口逐層縫合。切斷腓腸肌內(nèi)側(cè)頭的患者于屈膝30°位石膏固定3周。

2.3 術(shù)后處理 術(shù)后抬高患肢并給予抗生素2d，切口隔日換藥。未切斷腓腸肌內(nèi)側(cè)頭的患者于術(shù)后48h在醫(yī)生指導(dǎo)下進(jìn)行膝關(guān)節(jié)屈伸運(yùn)動(dòng)，切斷腓腸肌內(nèi)側(cè)頭的患者于3周拆除石膏后自主進(jìn)行膝關(guān)節(jié)屈伸運(yùn)動(dòng)。6周后進(jìn)行患肢部分負(fù)重訓(xùn)練，X線提示骨折愈合后進(jìn)行完全負(fù)重訓(xùn)練。

3 觀察指標(biāo)

(1)手術(shù)相關(guān)指標(biāo)：手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量以及術(shù)中并發(fā)癥情況；(2)術(shù)后住院時(shí)間；(3)骨折愈合時(shí)間(以X線下骨折線消失為準(zhǔn))；(4)術(shù)后并發(fā)癥情況，包括：切口感染、內(nèi)固定松動(dòng)或斷裂、復(fù)位后有無(wú)丟失等；(5)術(shù)后12個(gè)月膝關(guān)節(jié)HSS評(píng)分及優(yōu)良率；(6)術(shù)后12個(gè)月膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度。

4 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

膝關(guān)節(jié)HSS評(píng)分：≥85分為優(yōu)；70～84分為良；60～69分為中，≤59分為差。

結(jié) 果

所有患者手術(shù)順利，手術(shù)時(shí)間121～205min，平均(162.3±39.2)min；術(shù)中出血量105～285mL，平均(176.4±52.0)mL；術(shù)后住院時(shí)間11～20d，平均(15.2±4.5)d；骨折愈合時(shí)間24～37周，平均(30.1±7.4)周。術(shù)中無(wú)神經(jīng)血管損傷，術(shù)后未發(fā)生切口感染、內(nèi)固定松動(dòng)或斷裂、復(fù)位后丟失等并發(fā)癥。所有患者獲得隨訪，平均隨訪時(shí)間(15.2±4.8)個(gè)月。術(shù)后12個(gè)月膝關(guān)節(jié)HSS評(píng)分61～94分，平均(83.5±16.2)分，優(yōu)良率為85.7%(18/21)；術(shù)后12個(gè)月膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度為108°～145°，平均(126.5±17.3)°。

典型病例：患者女性，58歲，交通事故至左側(cè)脛骨平臺(tái)后柱骨折，采用倒“L”切口+自體植骨+支撐鋼板內(nèi)固定術(shù)，受傷至手術(shù)時(shí)間7d，見(jiàn)圖1。

討 論

脛骨平臺(tái)后側(cè)骨折多由暴力所致，該類骨折較特殊，后柱骨折塊易在膝關(guān)節(jié)屈曲時(shí)向后下方脫位、 塌陷，如不能恢復(fù)脛骨平臺(tái)的后傾角度，將影響膝關(guān)節(jié)的屈曲，不能早期進(jìn)行功能鍛煉[4]。同時(shí)，高能量導(dǎo)致的軟組織損傷程度重，且膝關(guān)節(jié)周圍軟組織薄弱，血運(yùn)易受干擾，腘窩血管神經(jīng)結(jié)構(gòu)復(fù)雜，容易損傷。手術(shù)治療不僅要獲得骨折的解剖復(fù)位和堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定，還應(yīng)盡量減少軟組織損傷，避免神經(jīng)血管損傷，同時(shí)不增加手術(shù)切口軟組織損傷、感染、壞死的風(fēng)險(xiǎn)是手術(shù)治療成功的關(guān)鍵。按照Schatzker分型，脛骨平臺(tái)骨折分為6型[5]。但近年來(lái)脛骨平臺(tái)骨折單純內(nèi)外側(cè)髁后側(cè)劈裂塌陷者并不罕見(jiàn)，這一類的骨折在夏科氏分型中未能有一明確的分類[6]。單純的后側(cè)脛骨平臺(tái)骨折根據(jù)AO分型應(yīng)屬41-B3型，盡管AO分型對(duì)資料收集和分類較有利，但其難于記憶，對(duì)指導(dǎo)治療作用有限。越來(lái)越詳細(xì)、嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓钦鄯中?，將?huì)減少不同醫(yī)生對(duì)骨折認(rèn)識(shí)的差異，易于形成標(biāo)準(zhǔn)化的治療方案。脛骨平臺(tái)后側(cè)骨折采用傳統(tǒng)的前外側(cè)聯(lián)合前內(nèi)側(cè)手術(shù)入路治療脛骨平臺(tái)SchatzkerV型、Ⅵ型骨折，雖能直視下復(fù)位內(nèi)、外側(cè)平臺(tái)，但無(wú)法直視下復(fù)位后柱骨折塊[7-8]。因此，對(duì)于后柱骨折，經(jīng)后側(cè)入路成為必然趨勢(shì)。目前此類骨折可以選擇的手術(shù)路徑主要有膝關(guān)節(jié)后側(cè)正中入路和膝關(guān)節(jié)后內(nèi)、外側(cè)“S”形入路。但前者易損傷重要神經(jīng)血管，后兩者對(duì)骨折端的暴露有限，因此王保華等[9]在以往學(xué)者的研究基礎(chǔ)上改進(jìn)并提出了膝關(guān)節(jié)后內(nèi)側(cè)倒“L”切口。

從本次研究的結(jié)果來(lái)看，所有患者手術(shù)順利，平均手術(shù)時(shí)間(162.3±39.2)min,平均術(shù)中出血量(176.4±52.0)mL，平均術(shù)后住院時(shí)間(15.2±4.5)d，平均骨折愈合時(shí)間(30.1±7.4)周。術(shù)中及術(shù)后無(wú)嚴(yán)重手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥。所有患者獲得隨訪，平均隨訪時(shí)間(15.2±4.8)個(gè)月，術(shù)后12個(gè)月平均膝關(guān)節(jié)HSS評(píng)分為(83.5±16.2)，優(yōu)良率為85.7%(18/21)，術(shù)后12個(gè)月平均膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度為(126.5±17.3)°。上述結(jié)果充分證實(shí)了后內(nèi)側(cè)倒“L”形切口入路的療效。國(guó)內(nèi)學(xué)者通過(guò)對(duì)尸體進(jìn)行解剖，發(fā)現(xiàn)后內(nèi)側(cè)倒“L”切口對(duì)神經(jīng)血管損傷的可能性較小，并成功運(yùn)用該手術(shù)入路對(duì)累及脛骨平臺(tái)后內(nèi)、后外及雙髁后側(cè)骨折進(jìn)行治療[10]。本研究中，該入路遇到的重要血管神經(jīng)結(jié)構(gòu)主要有腓腸內(nèi)側(cè)動(dòng)靜脈和肌支、膝下內(nèi)側(cè)動(dòng)脈；重要性次之的結(jié)構(gòu)有小隱靜脈和腓腸內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)；可能涉及的結(jié)構(gòu)有隱神經(jīng)和大隱靜脈，整個(gè)操作過(guò)程視野開(kāi)闊，未出現(xiàn)醫(yī)源性血管神經(jīng)損傷。筆者認(rèn)為，與正中入路和膝關(guān)節(jié)后內(nèi)、外側(cè)“S”形入路相比，倒“L”形切口主要有以下優(yōu)勢(shì)：(1)脛骨平臺(tái)后柱暴露充分，為術(shù)者降低操作難度；(2)路徑中合理避開(kāi)重要血管神經(jīng)，降低醫(yī)源性損傷發(fā)生率，且有大量肌肉等軟組織保護(hù)，減少器械對(duì)神經(jīng)的刺激；(3)切口橫行部分與皮紋平行，即使術(shù)后形成瘢痕，對(duì)遠(yuǎn)期膝關(guān)節(jié)屈伸運(yùn)動(dòng)的影響也較??；(4)對(duì)于合并后交叉韌帶損傷需行重建術(shù)的患者，切口完全滿足需要，避免延長(zhǎng)切口加重對(duì)患者的損傷。

綜上所述，經(jīng)后內(nèi)側(cè)倒“L”形切口入路治療脛骨平臺(tái)后柱骨折效果顯著。在熟悉解剖的前提下，與其他傳統(tǒng)入路相比，安全、便捷且損傷小，有臨床推廣價(jià)值。由于本組病例少，隨訪時(shí)問(wèn)短，有待于臨床和基礎(chǔ)方面作進(jìn)一步研究 。

a b c d e

f g h i

圖1 a.術(shù)前X線正位片;b.術(shù)前X線側(cè)位片;c.術(shù)前CT側(cè)位片;d.術(shù)前CT正位片;e.術(shù)前CT重建;f.術(shù)后3個(gè)月X線正位片;g.術(shù)后3個(gè)月X線側(cè)位片;h.術(shù)后3個(gè)月切口瘢痕;i.術(shù)后3個(gè)月膝關(guān)節(jié)屈曲度

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(本文編輯： 郭 衛(wèi))

Curative effect of the posterior column fractures of tibial plateau treated by posterior reversed L-shaped approach

WANGGeng-qi1,2,TANGTian1,XUWen-qiang1,XIELin1,WANGLi-ming2

(1.Department of Orthopedics,Nanjing Integrated Traditional Chinese and Westem Medicine Hospital, Nanjing University,Nanjing 210014,China; 2.Affiliated First Hospital of Nanjing,Nanjing Medical University,Nanjing 210006,China)

Objective To explore the curative effect of the posterior column fractures of tibial plateau treated by posterior reversed L-shaped approach. Methods Twenty-one patients with posterior column fractures of tibial plateau who were treated with surgeries by posterior reversed L-shaped approach in our hospital from Jan.2012 to Jan.2014 were selected. There were 13 males and 8 females,with age ranging from 21 to 69 years. The clinical data of patients were analyzed retrospectively. Postoperative complications,fracture healing,and American Special Surgery Hospital(HSS) scores were recorded. Results All patients were successfully operated. The mean operation time was (162.3±39.2)min;the mean blood loss was (176.4±52.0)mL;the postoperative hospital stay was (15.2±4.5)d;and the mean fracture healing time was (30.1±7.4)week. There was no severe complication after the surgeries. Patients were followed up for an average of (15.2±4.8) months. The mean HSS score was 83.5±16.2 and the excellent rate was 85.7%(18/21) at 12 months after operation. The mean range of motion was (126.5±17.3)°. Conclusion The effect of the posterior column fractures of tibial plateau treated by posterior reversed L-shaped approach is excellent and it is beneficial to expose the fracture end.

tibial plateau fracture; fixation; approach

210014 江蘇，南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院骨科(王庚啟，唐田，徐文強(qiáng)，謝林)； 210006 江蘇，南京醫(yī)科大學(xué)附屬南京第一醫(yī)院(王黎明)

王黎明，E-mail:wangliming@126.com

1009-4237(2016)12-0744-03

R 683.42

A 【DOI】 10.3969/j.issn.1009-4237.2016.12.012

2016-04-01；

2016-05-17)