王朝暉,曹書(shū)杰,劉建偉,趙快平,唐艷平,張亮

(南華大學(xué)衡陽(yáng)醫(yī)學(xué)院附屬郴州醫(yī)院創(chuàng)傷骨科,湖南 郴州 423000)

雙柱骨折是最常見(jiàn)的復(fù)雜髖臼骨折,約占髖臼骨折的20%,屬高能量損傷所致的負(fù)重關(guān)節(jié)內(nèi)骨折,此時(shí)髖臼呈漂浮狀態(tài),極不穩(wěn)定,牽引等保守治療難以獲得理想的二次匹配,臼頂區(qū)域的高應(yīng)力狀態(tài),極易繼發(fā)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎和股骨頭無(wú)菌性壞死,手術(shù)治療依然是髖臼雙柱骨折治療的金標(biāo)準(zhǔn)[1]。生物力學(xué)及臨床研究發(fā)現(xiàn)前柱接骨板聯(lián)合后柱通道拉力螺釘固定是治療髖臼雙柱骨折的理想方法,通常采用髂腹股溝及其改良入路、Stoppa及其改良入路、腹直肌外側(cè)(旁)入路等單一前入路即可完成,較傳統(tǒng)前后聯(lián)合入路明顯微創(chuàng),近年來(lái)已成為髖臼雙柱骨折最常用的手術(shù)方式[2-4],結(jié)合3D打印等數(shù)字骨科技術(shù),預(yù)塑形接骨板聯(lián)合后柱螺釘固定,可使復(fù)雜的髖臼骨折獲得更加安全、直觀、快速、精準(zhǔn)的復(fù)位固定[5-6]。由于后柱骨折往往同時(shí)存在平行和旋轉(zhuǎn)移位,生物力學(xué)研究顯示多枚后柱螺釘力學(xué)穩(wěn)定性優(yōu)于單枚后柱螺釘,但關(guān)于兩者的臨床應(yīng)用比較還未見(jiàn)報(bào)道。本研究回顧性分析2016年1月至2022年6月南華大學(xué)衡陽(yáng)醫(yī)學(xué)院附屬郴州醫(yī)院收治的33例髖臼雙柱骨折病例,均采取單一髂腹股溝入路或腹直肌外側(cè)入路以預(yù)塑形接骨板聯(lián)合單枚或多枚后柱螺釘內(nèi)固定治療,對(duì)順行單枚和多枚后柱螺釘臨床療效進(jìn)行對(duì)比分析,現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn):(1)同意前入路接骨板聯(lián)合后柱螺釘固定手術(shù)治療的髖臼雙柱骨折者;(2)年齡≥14歲者。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)合并坐骨神經(jīng)損傷、髖臼后壁骨折、明顯骨痂形成的陳舊性骨折等不適合單一前入路處理的患者;(2)病理性骨折;(3)無(wú)手術(shù)指征者;(4)不接受本手術(shù)方案者。本研究通過(guò)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 一般資料 本研究共納入患者33例,其中男23例,女10例;年齡18～72歲,平均(49.8±14.2)歲。根據(jù)Pierannunzi等[7]髖臼雙柱骨折標(biāo)準(zhǔn)分型,Ⅰ型3例,Ⅱ型30例;均為閉合性骨折,其中32例新鮮骨折,1例陳舊性骨折;致傷原因:交通事故傷14例,高處墜落傷11例,重物砸傷8例。受傷到手術(shù)時(shí)間4～26 d,平均(8.0±3.9) d。合并四肢、脊柱等其他部位骨折29例,合并顱腦損傷、肺挫傷、消化及泌尿系統(tǒng)損傷22例。所有病例均經(jīng)單一髂腹股溝入路或腹直肌外側(cè)入路以預(yù)塑形接骨板聯(lián)合后柱螺釘內(nèi)固定治療,其中單枚后柱螺釘組14例,多枚后柱螺釘組19例。兩組患者在性別、年齡、受傷機(jī)制、骨折分型、合并損傷及術(shù)前等待時(shí)間等方面比較,差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性(見(jiàn)表1)。

表1 兩組患者術(shù)前一般情況比較

1.3 治療方法

1.3.1 術(shù)前處理 入院后視合并損傷具體情況由相關(guān)科室協(xié)助急診或限期處理。常規(guī)行患側(cè)下肢骨牽引,生命體征平穩(wěn)后計(jì)劃髖臼骨折手術(shù)治療,其他需手術(shù)處理的骨折視患者病情同期或分期處理。所有病例均行彩超檢查評(píng)估下肢深靜脈情況,行X線片及CT掃描三維重建檢查確認(rèn)為髖臼雙柱骨折,剔除其中伴有明顯移位后壁骨折的患者。通過(guò)MIMICS軟件重建髖臼骨折三維模型,利用數(shù)字技術(shù)3D打印真實(shí)大小骨盆模型及健側(cè)鏡面模型,術(shù)前利用模型模擬手術(shù)和預(yù)塑形接骨板。

1.3.2 手術(shù)方法 采取全身麻醉,漂浮體位消毒鋪單后取仰臥位。經(jīng)腹直肌外側(cè)入路或髂腹股溝入路常規(guī)分離建立各手術(shù)窗,遵循“由近端向遠(yuǎn)端,先前柱再后柱”的順序進(jìn)行髖臼雙柱骨折的復(fù)位固定[7-8]。先分離顯露前柱及髂骨翼骨折,向外牽引復(fù)位中心脫位的股骨頭,復(fù)位前柱骨折,接骨板固定,注意沿骨盆緣放置的預(yù)塑形接骨板,暫時(shí)只在接骨板遠(yuǎn)離后柱及四邊體的兩側(cè)以螺釘固定,以免影響到后續(xù)的后柱及四邊體骨折復(fù)位。再分離顯露后柱及四邊體骨折,髂腹股溝入路中術(shù)者用手指觸摸后柱及四邊體,腹直肌外側(cè)入路中術(shù)者可直視下操作顯露后柱和四邊體,后柱及四邊體骨折在助手徒手牽引或經(jīng)大轉(zhuǎn)子骨牽引下以頂棒、骨盆復(fù)位鉗或提拉鉤復(fù)位,多枚克氏針臨時(shí)固定。在手指觸摸后柱及四邊體的解剖標(biāo)志引導(dǎo)下置入后柱通道螺釘導(dǎo)針,經(jīng)前后位、髂骨斜位、閉孔斜位透視確認(rèn)骨折復(fù)位情況及后柱通道螺釘導(dǎo)針位置[9]。再順行以單枚直徑7.3 mm空心加壓后柱通道螺釘或單枚直徑7.3 mm空心加壓后柱通道螺釘聯(lián)合1～3枚直徑3.5 mm后柱螺釘固定后柱骨折,后柱螺釘應(yīng)用視術(shù)前CT所示后柱螺釘通道大小、術(shù)中骨折復(fù)位后的穩(wěn)定性及骨質(zhì)疏松情況決定,后柱螺釘采取經(jīng)接骨板或接骨板外固定。再次經(jīng)前后位、髂骨斜位、閉孔斜位透視確認(rèn)骨折復(fù)位固定滿意后,沖洗,放置負(fù)壓引流管,縫合關(guān)閉切口。術(shù)中采用自體血回輸技術(shù)。

1.4 術(shù)后處理 記錄手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血、術(shù)中透視時(shí)間、并發(fā)癥及骨折愈合時(shí)間。圍術(shù)期應(yīng)用低分子肝素鈉防深靜脈血栓,術(shù)后至少持續(xù)10 d。術(shù)前30 min及術(shù)后預(yù)防性應(yīng)用抗生素48 h,術(shù)后1～2 d拔除引流管。麻醉清醒后即進(jìn)行下肢主被動(dòng)功能鍛煉。術(shù)后1周內(nèi)拍攝患髖前后位、髂骨斜位、閉孔斜位X線片,部分病例復(fù)查CT掃描三維重建。術(shù)后前3個(gè)月每月門診復(fù)查X線片了解骨折愈合情況并指導(dǎo)功能鍛煉,骨折愈合后每半年復(fù)查X線片。

1.5 療效評(píng)估 髖臼骨折復(fù)位質(zhì)量采用Matta標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估[10],測(cè)量骨折塊分離最大距離。優(yōu)(解剖復(fù)位):移位<1 mm;良:移位1～3 mm;差:移位>3 mm。末次隨訪髖關(guān)節(jié)功能以改良的Merle D’Aubigne和Postel評(píng)分系統(tǒng)評(píng)估:疼痛程度2～6分,行走能力1～6分,運(yùn)動(dòng)范圍1～6分。優(yōu)18分,良15～17分,可13～14分,差<13分。

2 結(jié) 果

所有病例均經(jīng)單一前入路完成手術(shù),單枚后柱螺釘固定14例(髂腹股溝入路9例,腹直肌外側(cè)入路5例);多枚后柱螺釘固定19例(髂腹股溝入路11例,腹直肌外側(cè)入路8例),其中2枚后柱螺釘固定3例,3枚后柱螺釘固定9例,4枚后柱螺釘固定7例。

所有患者均獲隨訪,隨訪時(shí)間8～34個(gè)月,平均(10.3±4.5)個(gè)月;骨折均愈合,愈合時(shí)間10～21周,平均(15.3±2.6)周。多枚后柱螺釘組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血及透視時(shí)間顯著大于單枚后柱螺釘組(P<0.05),兩組骨折愈合時(shí)間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。骨折復(fù)位質(zhì)量:單枚后柱螺釘組優(yōu)3例,良9例,差2例,優(yōu)良率85.7%;多枚后柱螺釘組優(yōu)13例,良5例,差1例,優(yōu)良率94.7%;兩組骨折復(fù)位優(yōu)良率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),但多枚后柱螺釘組骨折解剖復(fù)位率(68.4%)顯著高于單枚后柱螺釘組(21.4%)(P<0.05)。髖關(guān)節(jié)功能評(píng)估:單枚后柱螺釘組優(yōu)4例,良8例,可2例,優(yōu)良率85.7%;多枚后柱螺釘組優(yōu)7例,良9例,可3例,優(yōu)良率84.2%,兩組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.650,P>0.05,見(jiàn)表2)。髂腹股溝入路深靜脈血栓1例,經(jīng)導(dǎo)管溶栓取栓后恢復(fù)正常;股外側(cè)皮神經(jīng)牽拉損傷3例。腹直肌外側(cè)入路術(shù)中腹膜外分離時(shí)腹膜撕裂1例,予以縫合;1例術(shù)后出現(xiàn)深部感染,經(jīng)1次擴(kuò)創(chuàng)沖洗引流聯(lián)合敏感抗生素治療后愈合。無(wú)腹股溝疝、復(fù)位丟失、內(nèi)固定失效、螺釘穿入髖關(guān)節(jié)腔、坐骨神經(jīng)損傷、髖關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性骨關(guān)節(jié)炎等發(fā)生。

表2 兩組患者手術(shù)情況比較

典型病例一為48歲男性患者,“高處墜落傷致左髖部疼痛、腫脹、活動(dòng)障礙”入院。入院診斷:左髖臼雙柱骨折,左股骨頸骨折。傷后5 d手術(shù),先牽引閉合復(fù)位固定左股骨頸骨折,再經(jīng)髂腹股溝入路行左髖臼骨折開(kāi)放復(fù)位前柱接骨板加后柱1枚螺釘固定,術(shù)后4個(gè)月髖臼骨折愈合。手術(shù)前后影像學(xué)資料見(jiàn)圖1～2。

圖1 術(shù)前X線片及CT三維重建示左髖臼雙柱骨折合并同側(cè)股骨頸骨折 圖3 術(shù)前X線片及CT三維重建示左髖臼雙柱骨折

圖2 術(shù)后4個(gè)月X線片示左髖臼骨折復(fù)位優(yōu),骨折已愈合 圖4 術(shù)后1周X線片及CT示骨折復(fù)位優(yōu)

典型病例二為42歲男性患者,“交通事故傷致左髖部疼痛、腫脹、活動(dòng)障礙”入院。入院診斷:左髖臼雙柱骨折,外院予以支架外固定,傷后6 d因遲發(fā)性消化道破裂穿孔彌漫性腹膜炎行開(kāi)腹探查發(fā)現(xiàn)小腸多發(fā)穿孔,予以回腸側(cè)側(cè)吻合;傷后12 d經(jīng)髂腹股溝入路行左髖臼骨折開(kāi)放復(fù)位前柱接骨板加后柱4枚螺釘固定。術(shù)后恢復(fù)好,髖關(guān)節(jié)功能滿意。手術(shù)前后影像學(xué)資料見(jiàn)圖3～4。

3 討 論

髖臼雙柱骨折是最常見(jiàn)的髖臼復(fù)雜骨折,骨折線源自多平面,使得整個(gè)髖臼結(jié)構(gòu)完全脫離于后方的骶髂關(guān)節(jié),呈漂浮狀,極不穩(wěn)定,平行和旋轉(zhuǎn)移位在前后柱中往往同時(shí)存在。髖臼骨折理想的解剖復(fù)位和穩(wěn)定固定是避免繼發(fā)復(fù)位丟失和骨關(guān)節(jié)炎的重要舉措[11]。

手術(shù)入路選擇是髖臼雙柱骨折術(shù)前計(jì)劃中極其重要的一環(huán),關(guān)系到骨折暴露和復(fù)位固定實(shí)施難易程度和質(zhì)量。由于髖臼雙柱骨折移位往往以前柱為主,后柱移位常常是伴隨前柱產(chǎn)生,一旦前入路復(fù)位固定臼頂和前柱,后柱一般可自行復(fù)位或經(jīng)前入路簡(jiǎn)單牽拉鉗夾即可復(fù)位,絕大部分髖臼雙柱骨折均可以通過(guò)單一前入路完成骨折的復(fù)位固定,髂腹股溝入路、Stoppa入路、腹直肌外側(cè)(旁)入路是常用的前入路,與傳統(tǒng)經(jīng)典的前后聯(lián)合入路相比,前入路可明顯減少創(chuàng)傷、出血、手術(shù)時(shí)間及并發(fā)癥的發(fā)生[12-13]。曹奇勇等[14]在前瞻性對(duì)比研究腹直肌旁入路與髂腹股溝入路前柱鋼板聯(lián)合后柱螺釘內(nèi)固定治療髖臼骨折中發(fā)現(xiàn),采取腹直肌旁入路骨折復(fù)位優(yōu)良率為91.9%,采取髂腹股溝入路優(yōu)良率為78.4%,兩者差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。本研究33例患者,通過(guò)數(shù)字技術(shù)輔助單一前入路進(jìn)行髖臼雙柱骨折復(fù)位固定,其中16例獲得解剖復(fù)位,14例獲得良好復(fù)位,優(yōu)良率達(dá)90.9%。

髖臼雙柱骨折前柱通常以接骨板固定,后柱可以接骨板和/或通道螺釘固定。李亞光等[15]對(duì)髖臼后柱順行骨通道螺釘固定進(jìn)行有限元分析發(fā)現(xiàn),載荷下后柱幾何釘?shù)缆葆攽?yīng)力集中大于自由釘?shù)缆葆?但位移較小,認(rèn)為幾何釘?shù)朗琼樞畜y臼后柱螺釘置入的最佳骨通道。曹烈虎等[16]利用實(shí)體骨盆標(biāo)本制作“T”型骨折模型,對(duì)比分析前柱鋼板聯(lián)合后柱拉力螺釘固定和雙柱鋼板固定兩種內(nèi)固定方式的力學(xué)性能,發(fā)現(xiàn)兩組內(nèi)固定的剪切剛度相似,其髖臼骨折線的縱向移位在不同生理載荷加載下均未超過(guò)1 mm,認(rèn)為前柱鋼板聯(lián)合后柱拉力螺釘固定復(fù)雜髖臼骨折其力學(xué)穩(wěn)定性與傳統(tǒng)雙柱鋼板固定相似,而在前柱加后半橫型髖臼骨折生物力學(xué)研究中也得出同樣結(jié)果,可靠的力學(xué)性能,加之其臨床應(yīng)用較傳統(tǒng)前后聯(lián)合入路微創(chuàng),使其成為傳統(tǒng)雙柱鋼板內(nèi)固定最有吸引力的替代方案[17]。

黃進(jìn)成等[18]利用有限元建模軟件對(duì)治療髖臼雙柱骨折的三種內(nèi)固定方式進(jìn)行有限元分析,發(fā)現(xiàn)各種步態(tài)下骨折線的位移,雙柱鈦板固定>單純前路特殊塑形鈦板加方形區(qū)螺釘固定>前路特殊塑形鈦板加方形區(qū)螺釘聯(lián)合后柱拉力螺釘固定,提示前路特殊塑形鈦板加方形區(qū)螺釘聯(lián)合后柱拉力螺釘這種內(nèi)固定方式,力學(xué)穩(wěn)定性更佳。Pohlemann等[13]通過(guò)比較研究老年人常見(jiàn)髖臼骨折不同固定方式的力學(xué)穩(wěn)定性發(fā)現(xiàn),3枚關(guān)節(jié)周圍長(zhǎng)螺釘聯(lián)合鎖定重建鋼板固定后其髖臼四邊體骨折移位,較1枚關(guān)節(jié)周圍長(zhǎng)螺釘聯(lián)合鎖定重建鋼板固定明顯要小,提示這種組合的力學(xué)穩(wěn)定性更好。Wu等[3,19]報(bào)道對(duì)累及四邊體的髖臼雙柱骨折,采取單一髂腹股溝入路,以四邊體動(dòng)態(tài)前路接骨板-螺釘系統(tǒng)治療,其中多枚平行于四邊體表面放置的螺釘對(duì)后柱及四邊體形成的“竹筏”樣固定方式,能提供多點(diǎn)彈性支撐和固定,其中應(yīng)用3D打印個(gè)性化四邊體動(dòng)態(tài)前路接骨板-螺釘系統(tǒng)治療的骨折解剖復(fù)位率為65%。本研究中部分病例采取的在沿骨盆緣預(yù)塑形接骨板聯(lián)合單枚后柱通道螺釘固定基礎(chǔ)上,加用1～3枚后柱隨意螺釘這種力學(xué)性能更佳的框架式固定模式,是在上述生物力學(xué)研究基礎(chǔ)上,對(duì)常用的前柱接骨板聯(lián)合單枚后柱通道螺釘固定方式的改良,類似于上述的“竹筏”樣固定方式。臨床影像與功能評(píng)估發(fā)現(xiàn)單枚后柱螺釘組骨折復(fù)位優(yōu)良率85.7%,多枚后柱螺釘組骨折復(fù)位優(yōu)良率94.7%,末次隨訪髖關(guān)節(jié)功能單枚后柱螺釘組優(yōu)良率85.7%,多枚后柱螺釘組優(yōu)良率84.2%,兩組間比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。盡管兩組骨折復(fù)位質(zhì)量?jī)?yōu)良率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,但多枚后柱螺釘組骨折復(fù)位優(yōu)秀率(解剖復(fù)位率)與Wu等[19]報(bào)道的類似,達(dá)68.4%,明顯高于單枚后柱螺釘組,認(rèn)為其主要原理與黃進(jìn)成等[18]觀點(diǎn)類似,在后柱通道拉力螺釘對(duì)后柱的提拉作用阻止向下移位的同時(shí),后柱四邊體隨意螺釘?shù)膭?dòng)態(tài)扭矩力又可阻擋后柱四邊體向內(nèi)移位,從而與單枚后柱通道拉力螺釘固定相比可獲得更強(qiáng)的抗平行和旋轉(zhuǎn)移位的力學(xué)穩(wěn)定,尤其適用于老年骨質(zhì)疏松者以及后柱移位較大者,能更好地維持骨折復(fù)位,避免繼發(fā)復(fù)位丟失。

綜上所述,前入路預(yù)塑形接骨板聯(lián)合順行單枚或多枚后柱螺釘治療髖臼雙柱骨折均可獲得滿意的療效,盡管置入多枚后柱螺釘其手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血及透視時(shí)間要明顯大于單枚后柱螺釘,但多枚后柱螺釘可以獲得更好的復(fù)位固定,推薦用于老年骨質(zhì)疏松者以及后柱移位較大者。本研究病例數(shù)尚不足,兩組內(nèi)包含髂腹股溝入路和腹直肌外側(cè)入路占比并不一致,仍有待進(jìn)一步對(duì)比觀察。