李慧輝黃建華魯光錢徐衛(wèi)國

解凝湯配合肩關(guān)節(jié)松解術(shù)加施佩特關(guān)節(jié)腔注射治療晚期肩關(guān)節(jié)周圍炎臨床觀察

李慧輝1黃建華2魯光錢2徐衛(wèi)國2

肩關(guān)節(jié)周圍炎；解凝湯；肩關(guān)節(jié)松解術(shù)；關(guān)節(jié)腔注射

肩關(guān)節(jié)周圍炎是由于肩部關(guān)節(jié)囊及其周圍軟組織病變引起的以肩部疼痛、運動功能障礙為主癥的肩關(guān)節(jié)疾病。多數(shù)病例由于風(fēng)、寒、濕邪侵入所致，亦有外傷引起。晚期肩關(guān)節(jié)周圍炎的特點為疼痛不明顯，但肩關(guān)節(jié)活動功能嚴重受限，甚至完全喪失，并伴有局部肌肉萎縮，影響患者生活質(zhì)量，是肩周炎治療的難點所在[1]。筆者采用解凝湯配合肩關(guān)節(jié)松解術(shù)加施佩特關(guān)節(jié)腔注射治療晚期肩關(guān)節(jié)周圍炎，取得較滿意的療效?，F(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2013年3月—2015年8月本院骨科收治肩關(guān)節(jié)周圍炎患者69例，采用簡單隨機法，分為手法+注射組23例，男11例，女12例，平均年齡48.6歲，平均病程5.2個月；手法+注射+妙納組23例，男13例，女10例，平均年齡46.3歲，平均病程6.7個月；手法+注射+中藥組23例，男14例，女9例，平均年齡50.0歲；平均病程6.4個月。三組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（孕＞0.05）。研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會通過，患者簽署知情同意書。

1.2 診斷標準[2-3]（1）起病緩，病程長；（2）以肩關(guān)節(jié)周圍疼痛為主，夜間明顯；（3）肩關(guān)節(jié)各個方向的主動、被動活動均受限；（4）肩關(guān)節(jié)正側(cè)位X線攝片無異常，或提示骨質(zhì)疏松，偶見肩袖鈣化；（5）符合肝腎虧虛、筋脈失養(yǎng)型的中醫(yī)證候診斷標準。排除骨折、關(guān)節(jié)脫位及其他骨關(guān)節(jié)疾??；除外其他已知原因的肩痛，如肩袖損傷、肩峰撞擊綜合征。

2 治療方法

（1）肩關(guān)節(jié)松解術(shù):患者實行肌間溝麻醉，待麻醉成功后，助手站在健側(cè)，以雙手環(huán)抱患臂，術(shù)者進行屈曲、外展、上舉、后伸、內(nèi)收、旋轉(zhuǎn)6個肩關(guān)節(jié)功能位的松解。具體步驟:第一步:患者仰臥位，先作患臂的水平位牽拉，使關(guān)節(jié)囊、肌肉得到松解。第二步:患臂外展并屈肘90°位作旋前手法,幅度循序漸進,達到前臂向下并與身體平行，手掌向下能觸及床面。第三步:患肩處于中立位作外展旋后,幅度循序漸進,達到前臂向上,能與身體平等位置,手背向上能觸及床面。第四步:健側(cè)臥位,先屈肘內(nèi)收,使手心能觸摸到對側(cè)肩部。第五步:作背伸旋前,幅度循序漸進，使手背能觸摸到健側(cè)肩胛部位。五個步驟做完宣告一次松解手法結(jié)束，為了能完全松解肩關(guān)節(jié)粘連，再重復(fù)以上松解手法一次，全部松解手法結(jié)束。最后將患肩固定在外展上舉位置。術(shù)后予止血芳酸針0.4g加入250mL生理鹽水靜滴，1天1次，2天。疼痛明顯者給予鎮(zhèn)痛劑。術(shù)后24h后囑患者自行作肩關(guān)節(jié)功能鍛煉（上舉、外展、后伸、內(nèi)收、內(nèi)旋、外旋），如爬墻、梳頭、雙臂大云手、雙臂展翅、摸肩背等動作。每次20min，1天3次。共治療3周。（2）肩關(guān)節(jié)腔施沛特注射:于術(shù)后24h行施佩特針（通用名:玻璃酸鈉注射液）2mL關(guān)節(jié)腔注射，患者取臥位，頭偏向健側(cè)，予鎖骨下凹深處捫及喙突，再取肩峰至喙突連線的中點，此點即為進針處，常規(guī)消毒后進針，至肩關(guān)節(jié)腔，回抽無血后注入施沛特針2mL，注入過程中應(yīng)完全無阻力。每周1次，共3次。

手法+注射組予肩關(guān)節(jié)松解術(shù)加施佩特關(guān)節(jié)腔注射治療。手法+注射+妙納組在肩關(guān)節(jié)松解術(shù)加施佩特關(guān)節(jié)腔注射治療基礎(chǔ)上加妙納片（商品名:鹽酸乙哌立松片）50mg,1天3次,口服，在注射施沛特同天給予。手法+注射+解凝湯組在肩關(guān)節(jié)松解術(shù)加施佩特關(guān)節(jié)腔注射治療基礎(chǔ)上加中藥解凝湯:肉蓯蓉12g，當歸15g，白芍12g，熟地、制首烏、徐長卿各15g，石楠葉12g，川芎9g，伸筋草15g，肝腎虧虛者加山茱萸、黃精；筋脈失養(yǎng)者加雞血藤、桂枝。1天1劑，兩煎兩服。在注射施沛特同天給予，連服3周為1個療程。囑患者藥渣拌醋蒸熱，外敷患肩，熱敷后加強功能鍛煉。觀察1個療程，3周為1個療程。

觀察指標:治療前后分別采用目測類比評分法（visual analogue scale，VAS）[4]對患者疼痛程度進行評估，并用量角器測定肩關(guān)節(jié)活動度（range of motion，ROM）。

統(tǒng)計學(xué)方法:應(yīng)用SPSS13.0軟件處理。計量資料以百分率及均數(shù)±標準差表示，采用配對t檢驗，組間比較采用χ2檢驗，孕＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

3 治療結(jié)果

3.1 療效標準[4]痊愈:肩關(guān)節(jié)疼痛消失，VAS評分為0分；活動正常，肩關(guān)節(jié)前屈＞150°，外展＞150°，后伸＞45°，內(nèi)外旋＞60°。顯效:肩關(guān)節(jié)疼痛基本消失，VAS評分為1～3分；屈伸活動基本正常，即肩關(guān)節(jié)前屈120°～150°，外展120°～150°，后伸30°～45°，內(nèi)外旋40°～60°，能勝任日常工作。好轉(zhuǎn):肩痛明顯減輕，VAS評分為4～6分；關(guān)節(jié)活動有改善，但仍部分受限，即肩關(guān)節(jié)前屈＜120°，外展＜120°，后伸＜30°，內(nèi)外旋＜40°。無效:VAS評分7～10分；癥狀和體征改善不明顯或加劇。

3.2 三組患者療效比較 治療1個療程，手法+注射+解凝湯組愈顯率優(yōu)于其他兩組，差異有統(tǒng)計學(xué)（孕＜0.01）。見表1。

表1 三組患者治療后療效比較（例）

3.3 三組患者VAS評分及肩關(guān)節(jié)活動度（ROM）比較 三組患者治療后VAS評分、ROM有明顯改善（孕＜0.05）；手法+注射+解凝湯組優(yōu)于其他兩組（孕＜0.05）；手法+注射組與手法+注射+妙納組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（孕＞0.05）。見表2～3。

表2 三組患者治療前后肩關(guān)節(jié)活動度比較（度±s）

表2 三組患者治療前后肩關(guān)節(jié)活動度比較（度±s）

注:與治療前比較，*孕＜0.05；與手法+注射+解凝湯組比較，△孕＜0.05

組別手法+注射組例數(shù)23手法+注射+妙納組23手法+注射+解凝湯23時間治療前治療后治療前治療后治療前治療后前屈129.86±24.29 159.65±13.94* 127.11±24.83 157.49±11.74* 126.54±21.85 152.86±10.35*后伸24.48±5.76 38.82±13.84 27.05±4.32 41.08±12.93* 23.84±4.49 39.75±14.42*外展52.69±12.85 86.78±24.92*△54.76±13.64 82.91±23.77*△52.42±12.84 118.23±25.21*內(nèi)收23.12±7.01 34.98±7.85*△21.06±6.58 33.14±5.92*△22.53±6.88 42.95±6.01*內(nèi)旋14.27±5.35 44.91±10.74*△12.69±6.16 42.67±11.09*△14.34±5.62 51.76±8.62*外旋8.37±4.03 41.36±15.77*△7.52±4.16 43.41±14.10*△8.27±4.63 55.78±10.43*

表3 三組患者治療前后VAS評分比較（分，±s）

表3 三組患者治療前后VAS評分比較（分，±s）

注:與治療前比較，*孕＜O.05；與手法+注射+解凝湯組比較，△孕＜0.05；VAS:目測類比評分法

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4 討 論

肩周炎屬中醫(yī)“漏肩風(fēng)”、“肩凝”、“痹證”（筋痹）范疇，主要是由于年老體弱、氣血不足，復(fù)因局部感受風(fēng)寒，或勞累閃挫，或習(xí)慣偏側(cè)而臥，肌肉長期受壓，遂致經(jīng)絡(luò)受阻、氣滯血瘀而成[5]?！端貑枴ば魑鍤馄吩?“久視傷血，久臥傷氣，久坐傷肉，久立傷骨，久行傷筋?！笨梢妱趽p過度，氣血筋肉皆傷，經(jīng)絡(luò)受阻，血行不暢，瘀滯于內(nèi)，則“不通則痛”，成為肩痹。因此，活血化瘀是治療該癥的基本治則。清·林佩琴《類證治裁》對肩痹癥記載:“中年以后，因氣血不足，肝腎虧損，筋失濡養(yǎng)，風(fēng)寒侵襲，經(jīng)絡(luò)痹阻，營衛(wèi)氣血不暢，肩部正邪相搏發(fā)為疼痛。日輕夜重，久則肩部肌肉攣縮，活動受限?！痹摬『冒l(fā)于中老年人，老年人多肝腎兩虛。肝血虛，筋失所養(yǎng)，則出現(xiàn)弛萎無力；腎為陰陽之根本，陰虛則濡養(yǎng)不足，筋脈失其榮養(yǎng)，則“不榮則痛”。瘀血阻絡(luò)，瘀滯不去，則疼痛不止，日久瘀血化熱，熱又傷陰，引起肝腎陰虛，瘀血阻滯，脈絡(luò)閉阻，則出現(xiàn)本虛標實之證。所以治療必須標本兼顧，攻補兼施。肩關(guān)節(jié)周圍炎常因天氣變化及勞累而誘發(fā)，早期呈陣發(fā)性疼痛，此后逐漸加重，肩關(guān)節(jié)各個方向的主動和被動活動均受限。晚期肩關(guān)節(jié)各方向的活動嚴重受限，并大多伴有肩部肌肉萎縮。

肩關(guān)節(jié)周圍炎主要癥狀是逐漸加重的肩部疼痛和肩關(guān)節(jié)活動受限。該病有一定自愈性，但病程漫長，常達數(shù)年之久，嚴重影響患者的日常生活和工作，給患者帶來極大痛苦。因此目前肩周炎臨床治療的目的在于減輕疼痛，盡早恢復(fù)肩關(guān)節(jié)功能。臨床有手術(shù)治療和非手術(shù)治療。非手術(shù)治療包括針灸、刮痧、單純手法按摩、中藥穴位注射、激素神經(jīng)阻滯、激光、臭氧、局部封閉療法、小針刀、口服藥物治療等。由于肩關(guān)節(jié)外科手術(shù)或外傷后的制動可使患肩粘連、凍結(jié)的危險性增加，目前更多學(xué)者重視保守治療方法的研究。臨床治療以止痛，解除肌肉痙攣與恢復(fù)肩關(guān)節(jié)的功能為主要目的[6-7]。

常規(guī)的肩關(guān)節(jié)松解術(shù)是治療晚期肩關(guān)節(jié)周圍炎的一種有效方法，使肩關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)囊及其周圍的肌肉、肌腱的粘連得以松解，從而恢復(fù)肩關(guān)節(jié)的活動功能，改善關(guān)節(jié)活動度。玻璃酸鈉是由1-4-D-N乙酰葡萄糖胺和葡萄糖醛酸的雙糖單位重復(fù)連接構(gòu)成的一種黏多糖。在體內(nèi)，玻璃酸鈉可以同蛋白結(jié)合形成蛋白多糖，發(fā)揮潤滑和保護作用。玻璃酸鈉是構(gòu)成關(guān)節(jié)軟骨基質(zhì)和滑液的主要成分，滑液中的SH和糖蛋白使滑液具有潤滑性和黏彈性，可降低軟組織間及軟骨間的摩擦。故關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射玻璃酸鈉，可改善滑液的生理功能，減少關(guān)節(jié)摩擦，同時可通過抑制痛覺感受器與感覺神經(jīng)纖維的興奮性，緩解關(guān)節(jié)疼痛；注射后在關(guān)節(jié)腔內(nèi)起潤滑、保護、緩沖壓力的作用，改善肩關(guān)節(jié)的活動度。行肩關(guān)節(jié)松解術(shù)后，肩關(guān)節(jié)內(nèi)及其周圍往往會有滲出液，滲出液不及時吸收，則又會重新形成粘連，所以兩種方法配合只能達到部分緩解關(guān)節(jié)粘連及潤滑作用，不能完全改善肩關(guān)節(jié)的后續(xù)功能恢復(fù)。為此，我們配合中醫(yī)中藥辨證治療晚期肩關(guān)節(jié)周圍炎，使用中醫(yī)理論為松解后的再粘連及改善關(guān)節(jié)活動度尋找一種新的治療方法。肝腎虧虛與筋脈失養(yǎng)是晚期肩關(guān)節(jié)周圍炎最常見的兩個類型[8-9]。解凝湯方中當歸、川芎、白芍和營養(yǎng)血止痛，熟地補腎養(yǎng)血，肉蓯蓉、制首烏養(yǎng)血填精，石楠葉為引經(jīng)藥，與伸筋草為伍達到舒筋通絡(luò)作用，徐長卿活血止痛。肝腎虧虛者加山茱萸、黃精補益肝腎；筋脈失養(yǎng)者加雞血藤、桂枝溫經(jīng)養(yǎng)血。熏洗肩關(guān)節(jié)時，藥液可促進肩關(guān)節(jié)局部的血液循環(huán)，加上藥物本身的藥性作用，使病變肩關(guān)節(jié)達到筋絡(luò)舒松、氣血流通的作用，防止肩關(guān)節(jié)周圍肌肉、肌腱重新粘連。

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（收稿:2016-02-19 修回:2016-06-03）

1浙江中醫(yī)藥大學(xué)（杭州 310000）；2浙江省瑞安市人民醫(yī)院骨科（瑞安 325200）

李慧輝，Tel:13587580816；E-mail:lihuihui777@126.com