擴大使用限制性診療項目能否納入醫(yī)?；鹬Ц斗秶?/h1>
2016-02-10 10:02:39
中國社會保障 2016年10期
擴大使用限制性診療項目能否納入醫(yī)?；鹬Ц斗秶?/p>
原勞動保障部等《關(guān)于城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險診療項目管理的意見》(勞社部發(fā)[1999]22號)主要采用排除法對基本醫(yī)療保險診療項目作了規(guī)定，并規(guī)定，對于國家基本醫(yī)療保險診療項目范圍規(guī)定的不予支付費用的診療項目，各省可適當(dāng)增補，但不得刪減。對于國家基本醫(yī)療保險診療項目范圍規(guī)定的支付部分費用的診療項目，各省可根據(jù)實際適當(dāng)調(diào)整，但必須嚴格控制調(diào)整的范圍和幅度。某些地方規(guī)定，對于一些特殊疾病如惡性腫瘤，可以使用一些診療項目。對于這些適用于特定疾病的診療項目，如果醫(yī)療機構(gòu)擴大用于其他疾病，如婦科疾病，能否納入醫(yī)?；鹬Ц斗秶?？
觀點一 可以納入醫(yī)保基金支付范圍
理由 基本醫(yī)療保險實行地方統(tǒng)籌。一些有條件的地區(qū)，在國家政策的基礎(chǔ)上擴大了醫(yī)?；鹬Ц斗秶?。這些政策的實施，提高了廣大參保人員的醫(yī)療康復(fù)保障水平，切實降低了這部分患者的醫(yī)療費用負擔(dān)，減輕了家庭經(jīng)濟壓力。擴大使用限制性治療項目適用范圍廣、受益人群多，對于整體提升我國基本醫(yī)療的保障水平具有非常積極的意義，將帶來很大的社會效益。
《關(guān)于城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險診療項目管理的意見》明確規(guī)定，基本醫(yī)療保險不予支付費用的診療項目，主要是一些非臨床診療必須、效果不確定的診療項目以及屬于特需醫(yī)療服務(wù)的診療項目。而基本醫(yī)療保險支付部分費用的項目，主要是一些臨床診療必備、效果確定但容易濫用或費用昂貴的診療項目。根據(jù)排除法對基本醫(yī)療保險診療項目的規(guī)定，各地可結(jié)合區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃、醫(yī)院級別與?？铺攸c，對于一些特殊疾病，如惡性腫瘤、婦科病等，可以納入醫(yī)?；鹬Ц斗秶Ｒ虼酸t(yī)療機構(gòu)擴大適用于其他疾病，應(yīng)該納入醫(yī)?；鹬Ц斗秶?。
律師點評 納入醫(yī)?；鹬Ц斗秶匀粚颊邆€人、對醫(yī)療機構(gòu)都是有利的，但問題是，國家規(guī)定診療項目的法律意義何在，其在確定醫(yī)保機構(gòu)支付的范圍和支付義務(wù)時究竟有多大的作用？對此不作分析，籠統(tǒng)認定擴大診療項目的使用范圍均可納入基金支付范圍，可能是不恰當(dāng)?shù)摹?/p>
觀點二 擴大使用限制性治療項目不能納入醫(yī)保基金支付范圍
理由 原勞動保障部《關(guān)于城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險診療項目管理的意見》針對基本醫(yī)療保險診療項目作出了具體的規(guī)定。各省、自治區(qū)、直轄市在此基礎(chǔ)上限定了支付范圍，隨著社會經(jīng)濟發(fā)展和醫(yī)療技術(shù)的進步，逐年對基本醫(yī)療保險診療項目范圍進行了更新。為最大限度減少因病致貧、因病返貧的發(fā)生，部分統(tǒng)籌地區(qū)針對特殊疾病制定了特殊醫(yī)保政策，將一些非醫(yī)保支付范圍的診療項目，納入部分特殊疾病的支付范圍。如，有個別地方就將基本醫(yī)保診療項目范圍外的耳蝸、超聲刀等納入部分疾病的醫(yī)保支付。還有部分地區(qū)將血透、重性精神病等納入，將非基本醫(yī)保支付范圍的特殊藥品納入部分惡性腫瘤醫(yī)保支付等等。一個統(tǒng)籌地區(qū)的基本醫(yī)療保險待遇，應(yīng)是繳費一致、待遇一致，只要正常繳費的參保對象都能得到公平的對待。但其前提，一定是有統(tǒng)一的政策性規(guī)定。如果沒有法律法規(guī)或政策依據(jù)，醫(yī)療機構(gòu)擅自擴大藥物使用范圍，則不應(yīng)納入基金支付范圍。特殊醫(yī)保政策的支付限制本身就非常嚴格，不管是定點醫(yī)療機構(gòu)，還是社會保險經(jīng)辦機構(gòu)，都不能擴大適用范圍，凡是用于非允許項目的，都不能納入醫(yī)?；鹬Ц?。對于某些醫(yī)療機構(gòu)將這些適用于特定疾病的診療項目擅自擴大適用范圍，應(yīng)嚴格禁止。首先，其違反公平性原則，造成地域間、醫(yī)療機構(gòu)間、尤其是參保人間的不公平；其次，違反規(guī)則，沒有經(jīng)過相應(yīng)特定程序，屬于違規(guī)費用；其三，失去對參保人醫(yī)療的安全性保障，醫(yī)療安全是最為重要的；其四，如果不嚴格禁止，勢必會誘發(fā)一系列不可控的事件，最終，受害的是參保人的利益、是醫(yī)?；鸬睦速M。
律師點評 嚴格從法律規(guī)則角度分析，這一觀點是正確的。在一般情況下不宜擴大診療項目范圍，如果確有必要，應(yīng)及時通過完善診療項目范圍予以解決。
觀點三 在適當(dāng)情況下可以考慮將其納入醫(yī)?；鹬Ц?/h2>
理由 擴大使用限制性診療項目能否納入醫(yī)?；鹬Ц斗秶?，要視該限制性診療項目是否符合一定的納入原則。如果該自費項目有明確適應(yīng)癥，符合參保人的就醫(yī)需求，原則上具有不可替代性，為臨床治療必需，并經(jīng)國家批準在國內(nèi)使用一定年限以上；或者在同等條件下，項目廠家對該項目實施慈善援助或價格優(yōu)惠，可以考慮納入醫(yī)保基金支付范圍。
但是，對于少數(shù)基金壓力很大甚至已經(jīng)出現(xiàn)支付缺口的統(tǒng)籌地區(qū)，需要進行科學(xué)論證，綜合施策，在保障基金安全和參保人員待遇之間合理取舍。
協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)申請限制性診療項目結(jié)算時，應(yīng)經(jīng)統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保險專家?guī)熘兴鶎賹？漆t(yī)師簽名確認符合相應(yīng)病種診斷及限制性診療項目使用適應(yīng)癥，醫(yī)院醫(yī)保管理科室加具意見，最后由醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)審核批準。
律師點評 這一建議具有建設(shè)性。但需要注意的是，如果沒有法律法規(guī)或政策的支持，即便醫(yī)保機構(gòu)基于一定的程序同意支付該費用，也可能涉嫌違規(guī)，醫(yī)保機構(gòu)仍可能遭遇審計等質(zhì)疑。需要在制度上進行設(shè)計，允許在特定情形下經(jīng)過特定程序加以確定。
參與本期討論的讀者有：
北京市朝陽區(qū)醫(yī)保中心祝曉靜，濟南眾發(fā)印務(wù)有限公司張慶梅，山東省金鄉(xiāng)縣人社局張如鳳、李維雨，汶上縣人社局崔文樂，江蘇省鎮(zhèn)江市京口區(qū)勞動就業(yè)管理中心錢丹，京口區(qū)社保中心王晶、劉迎娣。
下期討論案例 未婚流產(chǎn)能否享受產(chǎn)假和生育津貼
很多地方政策規(guī)定，享受生育保險津貼的前提必須是符合計劃生育政策的懷孕生育或流產(chǎn)。那么，參加了生育保險的女職工未婚先孕并流產(chǎn)時，能否享受產(chǎn)假，并由生育保險基金支付生育津貼？未婚先孕并流產(chǎn)的女性職工應(yīng)否享受勞動及社會保障權(quán)利？
來稿請注明姓名和詳細聯(lián)系方式，發(fā)e-mail至：13641089158@163.com
猜你喜歡
因“限制性條件”而舍去的根中學(xué)生數(shù)理化·中考版(2021年9期)2021-11-20 06:17:30 骨科手術(shù)術(shù)中限制性與開放性輸血的對比觀察臨床醫(yī)藥文獻雜志(電子版)(2017年11期)2017-05-17 04:47:59 髁限制性假體應(yīng)用于初次全膝關(guān)節(jié)置換的臨床療效臨床骨科雜志(2017年1期)2017-03-07 00:54:04 “三醫(yī)聯(lián)動”下醫(yī)療保險新走向中國衛(wèi)生(2016年7期)2016-11-13 01:06:30 醫(yī)生集團為什么不是醫(yī)療機構(gòu)?中國衛(wèi)生(2016年5期)2016-11-12 13:25:36 社會醫(yī)療保險湖北經(jīng)濟學(xué)院學(xué)報·人文社科版(2015年10期)2015-12-29 05:53:15 降低醫(yī)療保險拒付率中國衛(wèi)生質(zhì)量管理(2015年2期)2015-12-01 05:43:57 醫(yī)療機構(gòu)面臨“二孩”生育高峰大考中國當(dāng)代醫(yī)藥(2015年33期)2015-03-01 02:09:30 基層醫(yī)療機構(gòu)到底啥問題?中國衛(wèi)生(2014年3期)2014-11-12 13:18:26 天津：促進醫(yī)療機構(gòu)改善管理中國衛(wèi)生(2014年8期)2014-11-12 13:01:08
擴大使用限制性診療項目能否納入醫(yī)?；鹬Ц斗秶?/p>
原勞動保障部等《關(guān)于城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險診療項目管理的意見》(勞社部發(fā)[1999]22號)主要采用排除法對基本醫(yī)療保險診療項目作了規(guī)定，并規(guī)定，對于國家基本醫(yī)療保險診療項目范圍規(guī)定的不予支付費用的診療項目，各省可適當(dāng)增補，但不得刪減。對于國家基本醫(yī)療保險診療項目范圍規(guī)定的支付部分費用的診療項目，各省可根據(jù)實際適當(dāng)調(diào)整，但必須嚴格控制調(diào)整的范圍和幅度。某些地方規(guī)定，對于一些特殊疾病如惡性腫瘤，可以使用一些診療項目。對于這些適用于特定疾病的診療項目，如果醫(yī)療機構(gòu)擴大用于其他疾病，如婦科疾病，能否納入醫(yī)?；鹬Ц斗秶?？
觀點一 可以納入醫(yī)保基金支付范圍
理由 基本醫(yī)療保險實行地方統(tǒng)籌。一些有條件的地區(qū)，在國家政策的基礎(chǔ)上擴大了醫(yī)?；鹬Ц斗秶?。這些政策的實施，提高了廣大參保人員的醫(yī)療康復(fù)保障水平，切實降低了這部分患者的醫(yī)療費用負擔(dān)，減輕了家庭經(jīng)濟壓力。擴大使用限制性治療項目適用范圍廣、受益人群多，對于整體提升我國基本醫(yī)療的保障水平具有非常積極的意義，將帶來很大的社會效益。
《關(guān)于城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險診療項目管理的意見》明確規(guī)定，基本醫(yī)療保險不予支付費用的診療項目，主要是一些非臨床診療必須、效果不確定的診療項目以及屬于特需醫(yī)療服務(wù)的診療項目。而基本醫(yī)療保險支付部分費用的項目，主要是一些臨床診療必備、效果確定但容易濫用或費用昂貴的診療項目。根據(jù)排除法對基本醫(yī)療保險診療項目的規(guī)定，各地可結(jié)合區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃、醫(yī)院級別與?？铺攸c，對于一些特殊疾病，如惡性腫瘤、婦科病等，可以納入醫(yī)?；鹬Ц斗秶Ｒ虼酸t(yī)療機構(gòu)擴大適用于其他疾病，應(yīng)該納入醫(yī)?；鹬Ц斗秶?。
律師點評 納入醫(yī)?；鹬Ц斗秶匀粚颊邆€人、對醫(yī)療機構(gòu)都是有利的，但問題是，國家規(guī)定診療項目的法律意義何在，其在確定醫(yī)保機構(gòu)支付的范圍和支付義務(wù)時究竟有多大的作用？對此不作分析，籠統(tǒng)認定擴大診療項目的使用范圍均可納入基金支付范圍，可能是不恰當(dāng)?shù)摹?/p>
觀點二 擴大使用限制性治療項目不能納入醫(yī)保基金支付范圍
理由 原勞動保障部《關(guān)于城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險診療項目管理的意見》針對基本醫(yī)療保險診療項目作出了具體的規(guī)定。各省、自治區(qū)、直轄市在此基礎(chǔ)上限定了支付范圍，隨著社會經(jīng)濟發(fā)展和醫(yī)療技術(shù)的進步，逐年對基本醫(yī)療保險診療項目范圍進行了更新。為最大限度減少因病致貧、因病返貧的發(fā)生，部分統(tǒng)籌地區(qū)針對特殊疾病制定了特殊醫(yī)保政策，將一些非醫(yī)保支付范圍的診療項目，納入部分特殊疾病的支付范圍。如，有個別地方就將基本醫(yī)保診療項目范圍外的耳蝸、超聲刀等納入部分疾病的醫(yī)保支付。還有部分地區(qū)將血透、重性精神病等納入，將非基本醫(yī)保支付范圍的特殊藥品納入部分惡性腫瘤醫(yī)保支付等等。一個統(tǒng)籌地區(qū)的基本醫(yī)療保險待遇，應(yīng)是繳費一致、待遇一致，只要正常繳費的參保對象都能得到公平的對待。但其前提，一定是有統(tǒng)一的政策性規(guī)定。如果沒有法律法規(guī)或政策依據(jù)，醫(yī)療機構(gòu)擅自擴大藥物使用范圍，則不應(yīng)納入基金支付范圍。特殊醫(yī)保政策的支付限制本身就非常嚴格，不管是定點醫(yī)療機構(gòu)，還是社會保險經(jīng)辦機構(gòu)，都不能擴大適用范圍，凡是用于非允許項目的，都不能納入醫(yī)?；鹬Ц?。對于某些醫(yī)療機構(gòu)將這些適用于特定疾病的診療項目擅自擴大適用范圍，應(yīng)嚴格禁止。首先，其違反公平性原則，造成地域間、醫(yī)療機構(gòu)間、尤其是參保人間的不公平；其次，違反規(guī)則，沒有經(jīng)過相應(yīng)特定程序，屬于違規(guī)費用；其三，失去對參保人醫(yī)療的安全性保障，醫(yī)療安全是最為重要的；其四，如果不嚴格禁止，勢必會誘發(fā)一系列不可控的事件，最終，受害的是參保人的利益、是醫(yī)?；鸬睦速M。
律師點評 嚴格從法律規(guī)則角度分析，這一觀點是正確的。在一般情況下不宜擴大診療項目范圍，如果確有必要，應(yīng)及時通過完善診療項目范圍予以解決。
觀點三 在適當(dāng)情況下可以考慮將其納入醫(yī)?；鹬Ц?/h2>
理由 擴大使用限制性診療項目能否納入醫(yī)?；鹬Ц斗秶?，要視該限制性診療項目是否符合一定的納入原則。如果該自費項目有明確適應(yīng)癥，符合參保人的就醫(yī)需求，原則上具有不可替代性，為臨床治療必需，并經(jīng)國家批準在國內(nèi)使用一定年限以上；或者在同等條件下，項目廠家對該項目實施慈善援助或價格優(yōu)惠，可以考慮納入醫(yī)保基金支付范圍。
但是，對于少數(shù)基金壓力很大甚至已經(jīng)出現(xiàn)支付缺口的統(tǒng)籌地區(qū)，需要進行科學(xué)論證，綜合施策，在保障基金安全和參保人員待遇之間合理取舍。
協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)申請限制性診療項目結(jié)算時，應(yīng)經(jīng)統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保險專家?guī)熘兴鶎賹？漆t(yī)師簽名確認符合相應(yīng)病種診斷及限制性診療項目使用適應(yīng)癥，醫(yī)院醫(yī)保管理科室加具意見，最后由醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)審核批準。
律師點評 這一建議具有建設(shè)性。但需要注意的是，如果沒有法律法規(guī)或政策的支持，即便醫(yī)保機構(gòu)基于一定的程序同意支付該費用，也可能涉嫌違規(guī)，醫(yī)保機構(gòu)仍可能遭遇審計等質(zhì)疑。需要在制度上進行設(shè)計，允許在特定情形下經(jīng)過特定程序加以確定。
參與本期討論的讀者有：
北京市朝陽區(qū)醫(yī)保中心祝曉靜，濟南眾發(fā)印務(wù)有限公司張慶梅，山東省金鄉(xiāng)縣人社局張如鳳、李維雨，汶上縣人社局崔文樂，江蘇省鎮(zhèn)江市京口區(qū)勞動就業(yè)管理中心錢丹，京口區(qū)社保中心王晶、劉迎娣。
下期討論案例 未婚流產(chǎn)能否享受產(chǎn)假和生育津貼
很多地方政策規(guī)定，享受生育保險津貼的前提必須是符合計劃生育政策的懷孕生育或流產(chǎn)。那么，參加了生育保險的女職工未婚先孕并流產(chǎn)時，能否享受產(chǎn)假，并由生育保險基金支付生育津貼？未婚先孕并流產(chǎn)的女性職工應(yīng)否享受勞動及社會保障權(quán)利？
來稿請注明姓名和詳細聯(lián)系方式，發(fā)e-mail至：13641089158@163.com
猜你喜歡
中學(xué)生數(shù)理化·中考版(2021年9期)2021-11-20 06:17:30
臨床醫(yī)藥文獻雜志(電子版)(2017年11期)2017-05-17 04:47:59
臨床骨科雜志(2017年1期)2017-03-07 00:54:04
中國衛(wèi)生(2016年7期)2016-11-13 01:06:30
中國衛(wèi)生(2016年5期)2016-11-12 13:25:36
湖北經(jīng)濟學(xué)院學(xué)報·人文社科版(2015年10期)2015-12-29 05:53:15
中國衛(wèi)生質(zhì)量管理(2015年2期)2015-12-01 05:43:57
中國當(dāng)代醫(yī)藥(2015年33期)2015-03-01 02:09:30
中國衛(wèi)生(2014年3期)2014-11-12 13:18:26
中國衛(wèi)生(2014年8期)2014-11-12 13:01:08
