Napier A D, Ancarno C, Butler B, Calabrese J, Chater A, Chatterjee H, Guesnet F, Horne R, Jacyna S, Jadhav S, Macdonald A, Neuendorf U, Parkhurst A, Reynolds R, Scambler G, Shamdasani S, Smith S Z, Stougaard-Nielsen J, Thomson L, Tyler N, Volkmann A M, Walker T, Watson J, Williams AC, Willott C, Wilson J, Woolf K

1.倫敦大學(xué)學(xué)院 英國(guó)倫敦 WC1E6BT 2.倫敦國(guó)王學(xué)院 英國(guó)倫敦 WC2R2LS 3.貝德福特大學(xué) 英國(guó)貝德福特 LV13JV 4.國(guó)際長(zhǎng)壽中心 英國(guó)倫敦 SW1P3QB

·理論探討·

健康領(lǐng)域的文化能力

Napier A D1*, Ancarno C2, Butler B1, Calabrese J1, Chater A3, Chatterjee H1, Guesnet F1, Horne R1, Jacyna S1, Jadhav S1, Macdonald A1, Neuendorf U1, Parkhurst A1, Reynolds R1, Scambler G1, Shamdasani S1, Smith S Z1, Stougaard-Nielsen J1, Thomson L1, Tyler N1, Volkmann A M1, Walker T1, Watson J1, Williams AC1, Willott C4, Wilson J1, Woolf K1

1.倫敦大學(xué)學(xué)院 英國(guó)倫敦 WC1E6BT 2.倫敦國(guó)王學(xué)院 英國(guó)倫敦 WC2R2LS 3.貝德福特大學(xué) 英國(guó)貝德福特 LV13JV 4.國(guó)際長(zhǎng)壽中心 英國(guó)倫敦 SW1P3QB

1 背景

盡管人類對(duì)其他社會(huì)的興趣縱貫歷史的各個(gè)階段，但是檢驗(yàn)不同文化概念對(duì)人類健康實(shí)踐的影響從20世紀(jì)才開始，當(dāng)時(shí)是伴隨著長(zhǎng)期的人類學(xué)田野調(diào)查產(chǎn)生的，這些田野調(diào)查揭露了不同文化之間相關(guān)衛(wèi)生實(shí)踐的多樣性、復(fù)雜性和連續(xù)性。[1]William Rivers是最早采用比較法檢驗(yàn)文化對(duì)健康影響的臨床醫(yī)生之一，他既是一位醫(yī)生，也是一位社會(huì)人類學(xué)家，同時(shí)也因其著作成為一位實(shí)驗(yàn)心理學(xué)家。William Rivers于1904年創(chuàng)立了《英國(guó)心理學(xué)雜志》(BritishJournalofPsychology)，是科學(xué)實(shí)驗(yàn)中采用雙盲臨床實(shí)驗(yàn)法的第一人。令人覺得諷刺的是，雙盲臨床實(shí)驗(yàn)法的發(fā)展促進(jìn)了安慰劑的使用，這將臨床試驗(yàn)中的社會(huì)學(xué)意義清除而變成完全的生物學(xué)試驗(yàn)?？梢哉f(shuō)，正是這種完全剔除社會(huì)影響的做法締造了現(xiàn)代生物醫(yī)學(xué)。

然而，對(duì)于William Rivers來(lái)說(shuō)，文化的重要性相當(dāng)巨大。他曾明確指出文化對(duì)于醫(yī)學(xué)的重要意義，其中對(duì)健康和信仰做出如下闡述：“健康和信仰彼此緊密相關(guān)，不可分割，要想將二者分離極其困難且不可能實(shí)現(xiàn)；然而仍有一些人群所處的社會(huì)尚無(wú)‘醫(yī)學(xué)’體系的存在，在這樣的社會(huì)中人的態(tài)度和疾病的鑒別是緊密聯(lián)系的?！盵2]

盡管William Rivers被譽(yù)為文化和健康民族志研究的鼻祖，但是醫(yī)學(xué)人類學(xué)作為一門傳授學(xué)科在近代才出現(xiàn)，其主要伴隨著世界范圍內(nèi)多元文化社會(huì)的出現(xiàn)、殖民主義的消亡和單邊出口發(fā)展模式的失敗而出現(xiàn)的。醫(yī)學(xué)人類學(xué)的理念可以追溯至20世紀(jì)40年代，當(dāng)時(shí)諸如Henry Siegerist在內(nèi)的醫(yī)學(xué)歷史學(xué)先驅(qū)人物曾做過大量的研究。雖然充分理解醫(yī)學(xué)人類學(xué)可以豐富人們對(duì)不同文化和不同時(shí)期文化定義的認(rèn)知，但醫(yī)學(xué)人類學(xué)尤其可以揭示文化發(fā)展的自然環(huán)境(例如某種特定藥用植物的使用)和針對(duì)人類、宇宙以及(符合倫理和道德)人類行為的地方性理解力是如何影響醫(yī)學(xué)知識(shí)體系的。[3-4]盡管醫(yī)學(xué)人類學(xué)家依然關(guān)注異域信仰和行為，但如今他們也常常會(huì)質(zhì)疑(熟悉的和不熟悉的)信仰是如何影響自己所處社會(huì)的人類疾病行為的。

本文無(wú)法對(duì)上述發(fā)展進(jìn)行逐一解釋，但讀者應(yīng)該牢記個(gè)體的基本觀念(以神判概念為例)是如何對(duì)自身行為方式產(chǎn)生重要影響的[5-8]。同樣，一旦理解了信仰和行為的交互作用是如何產(chǎn)生連貫且一致的意義之后，起初看似屬于異域的思考方式，也就變得不再具有異域性了。[9]在許多社會(huì)，尤其是營(yíng)養(yǎng)不良現(xiàn)象普遍存在的社會(huì)，肥胖通常會(huì)被誤認(rèn)為是健康的表現(xiàn)[10]，而在一些其他文化中(如巴西)，就算是貧困人口，也擁有通過外科整形手術(shù)實(shí)現(xiàn)美麗(符合巴西文化定義)的權(quán)利。[11]

人類對(duì)身體的信仰會(huì)令內(nèi)科醫(yī)生感到困惑(如有人認(rèn)為疾病是祖先某些行為造成的后果)，也會(huì)使許多新興科學(xué)理念并行繁榮，包括表現(xiàn)遺傳學(xué)、共生現(xiàn)象學(xué)、疾病媒介物和進(jìn)化法則。[12]正是因?yàn)槿藗儗?duì)有關(guān)疾病理論的優(yōu)點(diǎn)不斷進(jìn)行研究，從而使得這些理論變得越來(lái)越相似。這恰恰可以解釋為何許多醫(yī)學(xué)人類學(xué)家接受臨床培訓(xùn)，許多臨床醫(yī)生從事醫(yī)學(xué)人類學(xué)。當(dāng)疾病成為頭等大事時(shí)，醫(yī)務(wù)人員對(duì)疾病理論的理解及其與患者的溝通也就變得尤為重要。

這些并不是臨床能力應(yīng)該包含文化能力的全部原因。截至20世紀(jì)70年代，臨床溝通的價(jià)值以及護(hù)理人員了解患者背景的能力，已不僅僅需要達(dá)到理解的水平，而是要達(dá)到量化的程度。1975年的一次調(diào)查研究對(duì)體格檢查和實(shí)驗(yàn)室試驗(yàn)的臨床準(zhǔn)確性進(jìn)行了面對(duì)面訪談并做了有效性對(duì)比，從中發(fā)現(xiàn)了臨床溝通能力的重要性。[13]80名患者當(dāng)中，有66名(83%)患者的病史可以為醫(yī)生的初次診斷提供足夠的信息，并且初次診斷的結(jié)果與最終診斷結(jié)果一致。那么，如果憑患者提供的一份完整病歷就可以實(shí)現(xiàn)83%的正確診斷率，為何臨床醫(yī)生還要如此頻繁地進(jìn)行常規(guī)臨床診斷?[14]而且這個(gè)事實(shí)為何在評(píng)估衛(wèi)生成本和臨床衛(wèi)生效益的過程中沒有引起重視？

有些人認(rèn)為，醫(yī)學(xué)檢查并非只是出于臨床原因，也是出于文化原因?！犊茖W(xué)美國(guó)人》(ScientificAmerican)評(píng)論員John Horgan坦率地指出：“過度的醫(yī)學(xué)檢查毫無(wú)疑問部分是由于醫(yī)務(wù)人員的私心造成的。大多數(shù)美國(guó)醫(yī)生的工資支付方式都是按照診斷數(shù)量來(lái)計(jì)算的，也就是 ‘按項(xiàng)目付費(fèi)’。由于這種經(jīng)濟(jì)激勵(lì)，醫(yī)生會(huì)開具一些病人不需要的處方。醫(yī)生過度開具處方也是避免因治療不當(dāng)而遭到投訴的需要?！盵15]

根據(jù)著名醫(yī)生Ezekiel Emanuel計(jì)算，美國(guó)每年的衛(wèi)生保健服務(wù)成本幾乎達(dá)到了人均8 000美元。[16]Emanuel將這個(gè)數(shù)字與世界第二大經(jīng)濟(jì)體中國(guó)的GDP進(jìn)行了比較：“中國(guó)2010年的GDP是5.9萬(wàn)億美元(美國(guó)GDP為14.6萬(wàn)億美元)。那么作為人口只有中國(guó)1/4的美國(guó)，其衛(wèi)生保健支出僅比中國(guó)總體支出少一半……如果繼續(xù)按照這樣的增長(zhǎng)率發(fā)展下去，到2035年，美國(guó)衛(wèi)生保健支出幾乎將占據(jù)美國(guó)整個(gè)經(jīng)濟(jì)的1/3，也就是每3美元當(dāng)中就要有1美元用于衛(wèi)生保健支出，到2080年，美國(guó)衛(wèi)生保健支出將幾乎占據(jù)美國(guó)整個(gè)經(jīng)濟(jì)的一半?！盵15-16]

可如果這種實(shí)驗(yàn)室研究不具備成本效益，那為何還要繼續(xù)進(jìn)行實(shí)驗(yàn)室研究，而不是重新配置資源以便于讓臨床醫(yī)生能有更多時(shí)間與患者交流？難道是因?yàn)樾l(wèi)生保健已經(jīng)成為一種掠奪式商業(yè)行為？還是因?yàn)樯镝t(yī)學(xué)文化已逐漸轉(zhuǎn)變?yōu)檫^度專注于醫(yī)學(xué)檢查？另外，當(dāng)“按項(xiàng)目付費(fèi)“成為個(gè)人破產(chǎn)的主要原因時(shí)，美國(guó)的衛(wèi)生保健文化到底還要以何種方式存在？[17]或許更重要的是，在調(diào)整和重組衛(wèi)生服務(wù)提供過程中，為何已經(jīng)存在了40多年的相關(guān)文化研究還是一直被忽視？

1975年的調(diào)查研究顯示：首先，醫(yī)生在知道了病史采集比患者檢查的益處更多之后，能夠自信地分配病史采集和患者檢查的時(shí)間。第二，必須重視培訓(xùn)醫(yī)學(xué)生在門診治療中準(zhǔn)確采集患者病史，而非一味教會(huì)學(xué)生如何篩查患者的生理指標(biāo)。第三，必須加強(qiáng)對(duì)醫(yī)患溝通研究的重視，而非一味增加實(shí)驗(yàn)室輔助設(shè)備。第四，醫(yī)療門診部門的規(guī)劃具有重要意義。需要分配更多的空間用來(lái)與患者交流，而非用來(lái)檢查患者的身體。研究結(jié)果對(duì)于診斷出現(xiàn)問題的復(fù)查患者具有重要意義。如果醫(yī)生看完患者的病史并對(duì)患者進(jìn)行檢查之后仍然無(wú)法做出準(zhǔn)確的診斷，那么實(shí)驗(yàn)室檢查恐怕也起不了任何作用。[13]

衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)家應(yīng)該量化一下臨床醫(yī)生有充足時(shí)間獲得詳細(xì)的患者病歷之后的潛在益處。獲取精確詳細(xì)病歷的時(shí)間可以提高醫(yī)生的價(jià)值感，然而上述潛在的益處對(duì)于逐利化的醫(yī)療投資具有負(fù)面影響，在逐利化醫(yī)療中臨床護(hù)理遵循常規(guī)性的服務(wù)提供模式，并且醫(yī)生有時(shí)被認(rèn)為是衛(wèi)生保健服務(wù)的販賣商。上述1975年的研究清晰地表明：短期來(lái)看，時(shí)間的節(jié)省并不能轉(zhuǎn)化成金錢的節(jié)省。

盡管1975年的調(diào)查年代久遠(yuǎn)，但其研究結(jié)果仍然具有借鑒價(jià)值。通過模仿商業(yè)實(shí)踐(即實(shí)現(xiàn)即時(shí)投資回報(bào)且無(wú)需為長(zhǎng)期后果負(fù)責(zé))，世界范圍內(nèi)推行的是什么樣的衛(wèi)生保健服務(wù)文化？

2 臨床依從性

盡管醫(yī)學(xué)能力通常被認(rèn)為是執(zhí)行最優(yōu)治療認(rèn)可標(biāo)準(zhǔn)的能力，但對(duì)醫(yī)學(xué)能力的構(gòu)成尚不清晰。[18]舉例來(lái)說(shuō)，Martin Talbot曾對(duì)醫(yī)學(xué)教育的能力模型提出過質(zhì)疑，他表示偶爾的低回報(bào)率和操作能力是要以反思、直覺、經(jīng)驗(yàn)和高階能力為代價(jià)的，而這些能力對(duì)于專業(yè)醫(yī)學(xué)人士和整體良好的醫(yī)學(xué)實(shí)踐來(lái)說(shuō)是必須要具備的。[19]相比之下，Betancourt及其研究團(tuán)隊(duì)認(rèn)為，能力是一種可以解決醫(yī)生和患者所面對(duì)的組織性、結(jié)構(gòu)性和臨床障礙性衛(wèi)生服務(wù)提供和利用的手段。[20]

雖然文化能力培訓(xùn)可追溯至20世紀(jì)60年代，但幾乎從未在公共衛(wèi)生組織內(nèi)部的員工身上有過體現(xiàn)，并且在70年代移民之后由于新興醫(yī)療模式的需求，文化能力培訓(xùn)才被正式并入醫(yī)學(xué)教育。[21-22]然而，即使有關(guān)文化能力可提高臨床結(jié)果的觀點(diǎn)已經(jīng)盛行，大多數(shù)文化培訓(xùn)并不是現(xiàn)在發(fā)生的。

文化能力和文化多樣性這兩個(gè)概念比較模糊，也不易被人理解，且往往會(huì)受到政治動(dòng)機(jī)而非教育動(dòng)機(jī)的影響。[23]文化能力的傳統(tǒng)理解強(qiáng)調(diào)的是對(duì)種族、民族和語(yǔ)言特性的識(shí)別會(huì)改變臨床意義中的社會(huì)經(jīng)濟(jì)因素和標(biāo)準(zhǔn)臨床診斷分析。文化能力無(wú)疑遠(yuǎn)遠(yuǎn)不是一個(gè)傘狀術(shù)語(yǔ)那么簡(jiǎn)單，其構(gòu)成也不僅僅包括針對(duì)文化敏感度、多元文化論和跨文化主義而進(jìn)行的培訓(xùn)。[24]

對(duì)使用外來(lái)語(yǔ)言患者的不同衛(wèi)生理念的研究，能夠加深理解世界范圍內(nèi)衛(wèi)生需要的范疇。這種調(diào)查研究試圖阻止基于錯(cuò)誤假設(shè)的種族群體被過于醫(yī)學(xué)化，因?yàn)橐恍┓N族群體會(huì)認(rèn)為如果不愿意遵守和遵循治療就會(huì)遭遇相對(duì)較差的醫(yī)療服務(wù)。[25-26]這方面有大量的研究，尤其是對(duì)種族本源和語(yǔ)言能力對(duì)臨床非依從性影響的研究。[27]當(dāng)衛(wèi)生保健服務(wù)提供者處于多民族聚居的社會(huì)中時(shí)，上述研究變得尤其必要。[28-29]語(yǔ)言對(duì)于患者來(lái)說(shuō)可以傳達(dá)最大化的衛(wèi)生保健服務(wù)經(jīng)驗(yàn)。[30]這些服務(wù)不僅包括與醫(yī)生面對(duì)面的診療服務(wù)，還包括特定語(yǔ)言的醫(yī)學(xué)傳單以及與衛(wèi)生相關(guān)的電視節(jié)目、日益普遍的在線健康診斷咨詢和健康討論的網(wǎng)站。

然而，不同文化之間的衛(wèi)生交流不僅包括語(yǔ)言翻譯，還包括有關(guān)因果關(guān)系的情境化信仰和行為、有關(guān)高效衛(wèi)生保健服務(wù)供應(yīng)構(gòu)成的地方性觀點(diǎn)和對(duì)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)及其理念的態(tài)度[31]，此外，還包括對(duì)衛(wèi)生保健社區(qū)的理解以及該社區(qū)是如何在地方層面上行使其功能并減少高價(jià)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目和過度醫(yī)療行為。本文曾針對(duì)北倫敦社區(qū)(托特納姆和北米德爾塞克斯)開展過調(diào)查研究，結(jié)果顯示，2010年有超過50%的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)停業(yè)關(guān)門，原因是政府撤回了對(duì)它們的資助。因此，忽視患者的社會(huì)需要的確會(huì)產(chǎn)生一系列連鎖效應(yīng)。這些效應(yīng)除了體現(xiàn)在死亡率和發(fā)病率方面，還體現(xiàn)在社會(huì)和財(cái)政損失方面，但誰(shuí)能量化社會(huì)和財(cái)政的真正損失？

然而，健康和文化不僅需要得到患者和醫(yī)務(wù)人員的重視，也越來(lái)越需要得到各類具有“守門人”作用的非醫(yī)學(xué)人員的重視，這些人員包括社會(huì)工作者、接待人員、電話和網(wǎng)絡(luò)客服人員以及衛(wèi)生保健管理者。上述人員均有各自專業(yè)領(lǐng)域的文化，這些文化可能比他們服務(wù)的患者和社區(qū)中包含的文化還要多。提高衛(wèi)生保健實(shí)踐中的文化意識(shí)，不僅是衛(wèi)生服務(wù)直接供應(yīng)方的責(zé)任，也是一項(xiàng)社會(huì)事務(wù)。

由于文化能力包含對(duì)如何獲得更好衛(wèi)生服務(wù)的理解，因此應(yīng)該提高行醫(yī)水平并創(chuàng)造出更具有響應(yīng)性(和負(fù)責(zé)性)的臨床醫(yī)學(xué)文化。文化能力具有高度的人類學(xué)特征，文化并不是靜態(tài)和一成不變的，而是永遠(yuǎn)處于動(dòng)態(tài)變化中。[32]因此，通過對(duì)醫(yī)生的知識(shí)、態(tài)度和新興技巧加以重視，文化能力能夠縮小衛(wèi)生保健供應(yīng)方與消費(fèi)者之間的文化距離。[33-35]文化能力即是對(duì)豐富人際關(guān)系的締造和發(fā)展。

因此，文化能力需要關(guān)注患者和醫(yī)務(wù)人員的解釋方式以及對(duì)疾病和健康的認(rèn)知。此類解釋方式的重要性眾所周知，并作為一種能力行為的組織結(jié)構(gòu)被廣泛采用，其中主要包含以下幾個(gè)問題：

? 你如何稱呼這種疾??？

? 你認(rèn)為發(fā)生這種疾病的原因是什么？

? 你怎樣看待這種疾病？它有多嚴(yán)重？

? 你認(rèn)為你自身患有這種疾病嗎？

? 這種疾病會(huì)如何影響你的身體和思維？

? 你最恐懼這種疾病帶來(lái)的什么？

? 你最恐懼這種疾病治療方法中的哪個(gè)部分[36]？

拉近文化間距離的第一步應(yīng)該是調(diào)和醫(yī)務(wù)人員和患者之間的疾病觀點(diǎn)差異，但是僅僅建立雙方疾病觀點(diǎn)的共性還遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠。當(dāng)患者與醫(yī)生分享常識(shí)時(shí)，社會(huì)能力也十分重要。即使是同講一種語(yǔ)言的醫(yī)生和患者，在描述“疾病”的過程中，患者也會(huì)無(wú)法理解醫(yī)生對(duì)疾病的解釋。[37-38]能力是指將關(guān)系變得富有意義，以減小疾病所帶來(lái)的破壞性影響?；ハ嗬斫馐菍?shí)現(xiàn)情感關(guān)懷的基礎(chǔ)，但是尚需足夠的時(shí)間來(lái)讓這種新形式的臨床保健服務(wù)萌芽、扎根。

能力需包含如何建立新的知識(shí)系統(tǒng)，這些新知識(shí)可以喚起一種臨床意義并接受各種其他不同的意義。[39]無(wú)論能力是否涉及醫(yī)生鼓勵(lì)患者自主做出選擇這一臨床變量[40]，文化能力都需要?jiǎng)?chuàng)造一定的臨床診斷空間，以將各種錯(cuò)誤觀念連接起來(lái)。[41-42]醫(yī)務(wù)人員需要時(shí)間來(lái)建立這種臨床意義，從而節(jié)省不必要的開支。

文化能力就是培養(yǎng)醫(yī)患溝通能力，解除醫(yī)療障礙。[22,35]因此，文化能力不應(yīng)該僅被視為“醫(yī)生治療移民者、外國(guó)人及其他來(lái)自‘異國(guó)文化’人群的必備技巧?！贝送?，文化能力不應(yīng)該只關(guān)注能夠被人們感知到的文化差異。如果文化可以催生出新的社會(huì)環(huán)境并可以成功地將臨床知識(shí)背景化，那么此時(shí)文化本身要比其僅僅發(fā)揮媒介功能(將臨床事實(shí)從醫(yī)學(xué)角度翻譯給不懂醫(yī)學(xué)知識(shí)的門外漢)更加成功。一種名為“布魯姆斯伯里文化處方”的新技術(shù)手段就是如此，其所有臨床應(yīng)用都被進(jìn)行了詳細(xì)評(píng)估。

3 文化能力與循證醫(yī)學(xué)

盡管公共衛(wèi)生政策和臨床護(hù)理領(lǐng)域都非常需要文化能力意識(shí)和文化能力培訓(xùn)，但是需要更好地理解健康行為的文化決定因素，并將這些因素與能反映少數(shù)民族和少數(shù)種族疾病遺傳因素的患病率進(jìn)行比較。雖然循證醫(yī)學(xué)的核心目標(biāo)是通過有效且高效的方法來(lái)降低疾病負(fù)擔(dān)，但循證醫(yī)學(xué)很少與影響疾病負(fù)擔(dān)和結(jié)果的社會(huì)文化因素產(chǎn)生關(guān)聯(lián)。

由于人類的價(jià)值觀和行為在很大程度上受到社會(huì)因素的影響，理解影響求醫(yī)行為和治療依從性的文化因素對(duì)于健康結(jié)果的最大化至關(guān)重要。以糖尿病治療為例，已有證據(jù)顯示，醫(yī)生有能力減緩臨床癥狀給患者帶來(lái)的影響，但前提是患者必須接受治療。同樣，糖尿病控制的建議可以改善患者的健康狀況，但前提必須是患者要將醫(yī)囑貫徹到日常行為當(dāng)中。

因此，一旦患者沒有很好地利用衛(wèi)生保健服務(wù)或沒有堅(jiān)持依從治療原則，衛(wèi)生保健服務(wù)就沒有任何效用。Ⅱ型糖尿病就是最好的例證，盡管明明知道這種疾病的主要病因、死亡率、發(fā)病率、首選治療方法和預(yù)防模式，但即使是在最具經(jīng)濟(jì)特權(quán)的階層，也只有40%～60%的患者會(huì)完全遵從醫(yī)囑。[43]蘇格蘭的多項(xiàng)研究顯示，只有1/3的患者會(huì)堅(jiān)持依從治療建議(泰賽德區(qū))。[44]循證醫(yī)學(xué)已經(jīng)發(fā)現(xiàn)，僅憑研究證據(jù)和臨床技巧并不足以取得良好的健康結(jié)果。治療決定往往需要權(quán)衡風(fēng)險(xiǎn)，如一種疾病有保守治療和激進(jìn)治療兩種方法，醫(yī)務(wù)人員和病人等需要權(quán)衡風(fēng)險(xiǎn)后做出決定。因此，高質(zhì)量的衛(wèi)生保健服務(wù)應(yīng)該是將“所有最佳研究證據(jù)整合在一起，而這種證據(jù)既要包含臨床專業(yè)知識(shí)，也要考慮到患者的價(jià)值觀”。[45]

即使是最簡(jiǎn)單的生物醫(yī)學(xué)衛(wèi)生保健模式，也需要一些形式的文化能力來(lái)架構(gòu)和顯示文化信息，這樣一來(lái)，患者就可以根據(jù)自己的目標(biāo)、價(jià)值觀和符合自己能力和行為效果的信仰來(lái)做出選擇。從醫(yī)務(wù)人員角度來(lái)看，文化因素決不能受到忽視，也決不能僅僅將其貼上“非臨床”或“非證據(jù)”的標(biāo)簽，因?yàn)檎沁@些文化因素可能決定各種臨床結(jié)果。患者授權(quán)和相關(guān)性的自助策略只對(duì)能夠?qū)ψ陨斫】地?fù)責(zé)的患者有用。而對(duì)于沒有感覺到(或是根本沒有)自主性的患者來(lái)說(shuō)，需要完全不同的策略來(lái)設(shè)法改善他們的健康狀況，從普遍意義來(lái)說(shuō)，這些策略需要更多面對(duì)面交往和信任感。

由于文化能力是關(guān)于未知事物的識(shí)別和解讀，因此其一直未能得到足夠的重視，甚至還受到了些許牽制和阻礙，因?yàn)槿藗兪冀K排他性地專注于醫(yī)學(xué)證據(jù)基礎(chǔ)。盡管那些已經(jīng)接受測(cè)試的最佳醫(yī)學(xué)實(shí)踐行為受到了普遍稱贊，但強(qiáng)制性地專注于醫(yī)學(xué)證據(jù)的同時(shí)也意味著是在用以未知領(lǐng)域?yàn)榇鷥r(jià)的形式去增強(qiáng)已知領(lǐng)域的價(jià)值。從定義角度來(lái)講，一個(gè)正在進(jìn)行的事務(wù)是無(wú)法在既定規(guī)則或規(guī)范理論中被完全認(rèn)知的。[46]好奇是創(chuàng)新的關(guān)鍵，因此運(yùn)用規(guī)范性決策技術(shù)手段去衡量未知事物，會(huì)帶來(lái)災(zāi)難性的后果。這種情況已經(jīng)在許多致力于提高文化能力的善意努力中看到端倪，這些努力雖然并無(wú)惡意，但卻會(huì)導(dǎo)致文化性越來(lái)越弱，加劇陳規(guī)的有害性。[47-48]

盡管人類學(xué)家在盡力避免讓文化一成不變，但許多醫(yī)學(xué)教育家卻并沒有這樣做。醫(yī)學(xué)院校的教育方案和衛(wèi)生服務(wù)護(hù)理培訓(xùn)項(xiàng)目往往會(huì)通過舊式規(guī)則減少個(gè)體行為差異，或者至少會(huì)通過將特定行為應(yīng)用于某些類別人群的方式去鼓勵(lì)這種舊式規(guī)則。這種一般歸納或許是廣義真理存在的基礎(chǔ)，如許多德國(guó)人認(rèn)為低血壓與心臟衰弱相關(guān)，因而對(duì)其害怕程度遠(yuǎn)高于其他疾病。然而，接受這種一般性的歸納往往需要更加謹(jǐn)慎的態(tài)度，因?yàn)閭€(gè)體對(duì)普遍規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)的反應(yīng)往往具有很大的差異。那么，我們主要關(guān)注點(diǎn)之一是，通過醫(yī)學(xué)教育中高度規(guī)范化的理論教育，像文化這種處于動(dòng)態(tài)變化中的事物是否能夠被人們有效理解？文化(包括制度文化)應(yīng)該接受頗為謹(jǐn)慎和嚴(yán)厲的審視。

在確立文化性規(guī)范和非文化性規(guī)范的同時(shí)，廣義一般性歸納會(huì)存在將病態(tài)生活方式定義為規(guī)范化文化生活方式的風(fēng)險(xiǎn)，將舊式規(guī)范無(wú)差別地應(yīng)用于多種多樣的信仰、行為模式和體系。感知一種共享價(jià)值觀的存在，與一個(gè)社會(huì)的成員是否可能會(huì)對(duì)這種價(jià)值觀做出反應(yīng)是沒有或幾乎沒有任何關(guān)聯(lián)的。當(dāng)醫(yī)生的舊式規(guī)范與文化存在關(guān)聯(lián)時(shí)，文化能力的培訓(xùn)就會(huì)在這種很偶然的情況下得到加強(qiáng)，從而使醫(yī)生更加難以感知自身存在的偏見及其對(duì)診斷和治療的影響。[49]因此，這種文化能力的培訓(xùn)需要醫(yī)生自身勝任。

糟糕的是，文化能力的培訓(xùn)會(huì)讓人將“文化”視為是一種“可以等同于種族、民族和語(yǔ)言”的概念，既有固定的標(biāo)準(zhǔn)，什么該做、什么不該做。在這樣的條件下，接受文化能力培訓(xùn)的醫(yī)生往往會(huì)將文化因素錯(cuò)誤地應(yīng)用在患者身上，而非真正認(rèn)知到患者的困難可能與經(jīng)濟(jì)和環(huán)境的平等性以及社會(huì)不公平性有關(guān)。[36]

有關(guān)衛(wèi)生保健的研究需要重視那些未知領(lǐng)域和可以獲取新知識(shí)的過程。將文化視為是一種有關(guān)疾病和臨床行為的固定視角，不僅會(huì)將衛(wèi)生行為變得毫無(wú)效果，也會(huì)不利于解決復(fù)雜治療背景下出現(xiàn)的各種難題。這種形式的實(shí)踐和假設(shè)尤其有害，因?yàn)樗鼈儠?huì)因醫(yī)學(xué)院學(xué)生沒有掌握相關(guān)知識(shí)和證據(jù)而更加惡化。另外，當(dāng)各級(jí)教育機(jī)構(gòu)紛紛鼓勵(lì)學(xué)生向權(quán)威高級(jí)醫(yī)師學(xué)習(xí)時(shí)，這樣的實(shí)踐和假設(shè)也會(huì)更加有害，因?yàn)閷W(xué)生與權(quán)威高級(jí)醫(yī)師的文化會(huì)存在差異。

4 將能力誤認(rèn)為依從性

許多醫(yī)學(xué)生認(rèn)為，衛(wèi)生保健服務(wù)的公平性就在于醫(yī)生在臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)中應(yīng)不考慮種族、民族或宗教特征。這些學(xué)生是在用行動(dòng)支持Dogra的觀點(diǎn)，即醫(yī)生接受種族和民族差異性的行為從本質(zhì)上來(lái)說(shuō)就是存在問題的。[23]然而，當(dāng)醫(yī)生一味地以文化中立性的態(tài)度對(duì)患者進(jìn)行診斷時(shí)，各種困難又會(huì)頻繁顯現(xiàn)。舉例來(lái)說(shuō)，如果要求一位穆斯林婦女在診斷過程中摘掉面紗，或是禁止哈西德派猶太教患者將食物帶進(jìn)醫(yī)院，從表面上看似乎只是忽視宗教信仰，但對(duì)于這些教派的教徒來(lái)說(shuō)，會(huì)認(rèn)為這些要求帶有敵意。盡管對(duì)文化性的指責(zé)存在問題，但將臨床背景進(jìn)行文化因素分解，或許可以揭示出醫(yī)生內(nèi)心深處對(duì)某種文化的認(rèn)可程度，而這種認(rèn)可往往又很難評(píng)估。

大多數(shù)醫(yī)學(xué)生被鼓勵(lì)將文化能力等同于臨床依從性的實(shí)現(xiàn)，而具有文化能力的醫(yī)生則會(huì)去學(xué)習(xí)利用患者、家庭和社區(qū)的社會(huì)資本(包括有價(jià)值的社會(huì)網(wǎng)絡(luò)和互惠性的社會(huì)關(guān)系，以支撐人類之間的交往和合作)以取得可預(yù)見性的臨床結(jié)果。這種衛(wèi)生保健服務(wù)模式正越來(lái)越將“醫(yī)生”概念化為“衛(wèi)生保健服務(wù)供應(yīng)商”[36]，只有在管理者和經(jīng)營(yíng)者的目標(biāo)與患者目標(biāo)相同時(shí)，這種衛(wèi)生保健服務(wù)模式才能成功實(shí)現(xiàn)。然而，這一模式卻無(wú)法解決那些來(lái)源于深層社會(huì)差異性的問題。

醫(yī)生總是不去考慮患者的文化傾向，將最終取代醫(yī)患之間的個(gè)人關(guān)系和臨床自由性。當(dāng)患者對(duì)所提供的服務(wù)越來(lái)越不信任時(shí)，衛(wèi)生保健工作者就會(huì)普遍感覺到職業(yè)挫敗感和不滿。[50]醫(yī)療服務(wù)接受方越來(lái)越容易將患者授權(quán)項(xiàng)目理解為是供應(yīng)方試圖將某些責(zé)任轉(zhuǎn)移給患者自身。舉例來(lái)說(shuō)，整套的服務(wù)項(xiàng)目會(huì)拉大貧富患者之間的差距，富人有足夠的資金來(lái)支付這些服務(wù)項(xiàng)目，而貧窮患者則無(wú)力支付。以艾滋病為例，高收入國(guó)家的患者會(huì)被反復(fù)告知艾滋病是可以得到有效控制的，并且其身體狀況也比想象中更加健康；但在低收入國(guó)家，患者沒有獲得足夠的醫(yī)學(xué)信息，每天被灌輸?shù)木褪怯嘘P(guān)自己身體遠(yuǎn)比想象中更差。[51]

在這種情況下，醫(yī)學(xué)生又能學(xué)到什么？他們接受的最糟糕的培訓(xùn)就是，如果醫(yī)生的話語(yǔ)足夠積極，患者就一定會(huì)接受，醫(yī)生要看著患者的眼睛，盡可能地流露出更多的溫暖和親密感，從而勸誘患者遵循治療。盡管這種強(qiáng)迫性行為或許可以在特定的臨床環(huán)境下左右患者的想法，但臨床醫(yī)生卻無(wú)法得知患者在離開診所之后的行為是怎樣的。盡管醫(yī)患親密互動(dòng)的培訓(xùn)可以使患者在診室即時(shí)產(chǎn)生依從性，但是當(dāng)患者離開診室后該種治療的有效性還有待驗(yàn)證。有禮貌的患者在診室表現(xiàn)出絕對(duì)的依從性，可一旦離開診室，就會(huì)完全忘記自己與醫(yī)生達(dá)成的一致，這些患者屬于“非依從性”人群；可事實(shí)上醫(yī)生還錯(cuò)誤地以為自己已經(jīng)成功說(shuō)服了患者遵循自己的治療。這種誤區(qū)會(huì)或多或少地加強(qiáng)社會(huì)文化性的舊式規(guī)則。[52]因此，盡管人文關(guān)懷可以對(duì)文化能力的培訓(xùn)起到促進(jìn)作用，但依從性的問題有時(shí)仍會(huì)被視為是管理上的巨大麻煩。

然而，當(dāng)其他有關(guān)臨床依從性和依賴性戰(zhàn)略不能發(fā)揮作用時(shí)，積極的患者交流的確可以提高衛(wèi)生服務(wù)水平。[53-54]基于這個(gè)原因，社會(huì)交往就不能被技術(shù)創(chuàng)新完全替代，因?yàn)樵谧詈玫那闆r下，衛(wèi)生服務(wù)供應(yīng)方(醫(yī)生、護(hù)士、助產(chǎn)員和理療師)會(huì)進(jìn)一步進(jìn)行治療性接觸，并認(rèn)知到通過真誠(chéng)的關(guān)愛和溝通可以產(chǎn)生良好治療結(jié)果。此外，他們還可以了解到尊重和認(rèn)同是幫助患者從疾病痛苦中發(fā)現(xiàn)新意義的關(guān)鍵因素。大部分社會(huì)科學(xué)都在致力于揭示當(dāng)醫(yī)患接觸并相互尊重時(shí)是如何創(chuàng)造新的意義的。[55]

如果簡(jiǎn)單地看待文化能力培訓(xùn)和衛(wèi)生保健服務(wù)供應(yīng)方存在的各種局限性，那么就會(huì)存在這樣一個(gè)疑問：文化能力知識(shí)的不足是否具有危險(xiǎn)性？這其實(shí)要配合醫(yī)療產(chǎn)出的短期管理需要來(lái)看，要給予衛(wèi)生保健文化一定的時(shí)間萌芽和成長(zhǎng)。要想完全弄清這種帶有干擾性的目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)，醫(yī)生和患者都需要花費(fèi)一定的時(shí)間、信任和耐心，但不包括管理監(jiān)管者，這些人會(huì)使醫(yī)患雙方產(chǎn)生恐懼感和挫敗感。從這一點(diǎn)來(lái)看，整個(gè)體系都需要做出改變，因?yàn)樾l(wèi)生保健管理者和政策決策者都極需進(jìn)行批判性的研究。這種保健文化內(nèi)的大堆難點(diǎn)很不容易得到解決，因此醫(yī)學(xué)院校里新設(shè)的文化能力培訓(xùn)手段需要進(jìn)行根本性的改變。[22,56-57]

重新思考文化能力是一種挑戰(zhàn)。文化能力其實(shí)是一種照護(hù)能力，其不僅包含對(duì)不同患者需求的認(rèn)識(shí)，也需要具備對(duì)醫(yī)學(xué)本身的文化實(shí)踐的認(rèn)識(shí)(包括文化實(shí)踐的偏見性、假設(shè)性和制度價(jià)值觀)。與此結(jié)構(gòu)存在矛盾的醫(yī)學(xué)專業(yè)人士往往會(huì)發(fā)現(xiàn)他們的某些動(dòng)機(jī)會(huì)受到質(zhì)疑。公開承認(rèn)社會(huì)工作重要性的農(nóng)村初級(jí)衛(wèi)生保健醫(yī)生經(jīng)常被城市醫(yī)院里的同行們埋怨治療方案浪費(fèi)時(shí)間、治療水平低。[58-59]在某些國(guó)家，護(hù)理工作已經(jīng)變得非常不受歡迎和不受尊重，以致于如果沒有大量移民工作者，社區(qū)衛(wèi)生護(hù)理工作就無(wú)法開展下去。即使是家庭醫(yī)生的出現(xiàn)也毫無(wú)用處[60-61]，這些家庭醫(yī)生經(jīng)常會(huì)被歸類為是反主流文化或其他形式的所謂非傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)工作者[62]。

簡(jiǎn)而言之，文化能力只是處于一個(gè)更加龐大體系的末端，其中涉及專業(yè)聲望等級(jí)、教育缺失和醫(yī)學(xué)教育者對(duì)基本文化的忽視。如果醫(yī)學(xué)院校通過補(bǔ)助、收費(fèi)性臨床服務(wù)和依賴慈善捐款等間接收入就能實(shí)現(xiàn)其收支相抵，那它們?yōu)楹芜€要將焦點(diǎn)放在教育和衛(wèi)生促進(jìn)上？為何還要對(duì)其他未知觀點(diǎn)表現(xiàn)出好奇心？[63]文化意識(shí)和文化能力對(duì)于衛(wèi)生保健服務(wù)受訓(xùn)人員來(lái)說(shuō)決不能僅僅是第二考慮對(duì)象，而是應(yīng)該作為培訓(xùn)和培訓(xùn)研究的首要因素，有時(shí)甚至可以作為具有完整和核心支持力的教育和研究首選。

要想提高臨床能力，醫(yī)學(xué)培訓(xùn)機(jī)構(gòu)就必須做出改變。對(duì)于管理者和培訓(xùn)人員來(lái)說(shuō)，他們不僅要意識(shí)到自身的文化行為，還應(yīng)該將文化置于比專業(yè)更高的位置上。此外，他們還應(yīng)該明確體現(xiàn)提高文化能力的積極努力一定會(huì)獲得培訓(xùn)人員最大且最真誠(chéng)的支持。這些培訓(xùn)機(jī)構(gòu)要確保未來(lái)的衛(wèi)生服務(wù)供應(yīng)者學(xué)會(huì)并執(zhí)行新的服務(wù)模式，并保證他們通過培訓(xùn)獲得的新模式具有延展性和探索性。如果專業(yè)醫(yī)學(xué)院校以學(xué)生應(yīng)吸收并掌握足夠多的基本科學(xué)知識(shí)為理由而提出拒絕文化能力的培訓(xùn)，那么代表新文化能力的專業(yè)人士要從學(xué)術(shù)狀況和財(cái)務(wù)報(bào)酬角度出發(fā)擺明自己的公正立場(chǎng)。

致謝

感謝復(fù)旦大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院陳文教授、陳英耀教授以及英國(guó)埃塞克斯大學(xué)周遜博士的推薦。

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(編輯 趙曉娟)

Cultural competance and health

NapierAD1,AncarnoC2,ButlerB1,CalabreseJ1,ChaterA3,ChatterjeeH1,GuesnetF1,HorneR1,JacynaS1,JadhavS1,MacdonaldA1,NeuendorfU1,ParkhurstA1,ReynoldsR1,ScamblerG1,ShamdasaniS1,SmithSZ1,Stougaard-NielsenJ1,ThomsonL1,TylerN1,VolkmannAM1,WalkerT1,WatsonJ1,WilliamsAC1,WillottC4,WilsonJ1,WoolfK1

1.UniversityCollegeLondon,LondonWC1E6BT,UK2.King’sCollegeLondon,LondonWC2R2LS,UK3.UniversityofBedfordshire,BedfordshireLV13JV,UK4.InternationalLongevityCentre,LondonSW1P3QB,UK

Napier A D，博士，教授，主要研究方向?yàn)獒t(yī)學(xué)人類學(xué)。E-mail：d.napier@ucl.ac.uk

R197

A

10.3969/j.issn.1674-2982.2016.02.013

2015-08-31

2015-12-24

本文英文原文參見Lancet,2014,384(9954):1607-1639.經(jīng)作者David Napier授權(quán)在本刊連載，略有刪減。本文為連載的第二部分。