劉 嘉 沙永生

（天津醫(yī)科大學(xué)腫瘤醫(yī)院，天津 300060）

4例胸腺瘤術(shù)后并發(fā)重癥肌無力危象的護(hù)理

劉 嘉 沙永生

（天津醫(yī)科大學(xué)腫瘤醫(yī)院，天津 300060）

總結(jié)4例胸腺瘤術(shù)后并發(fā)重癥肌無力危象的護(hù)理，嚴(yán)密觀察，及時(shí)發(fā)現(xiàn)肌無力危象，做好呼吸道管理，防止墜積性肺炎，及時(shí)糾正呼吸困難，合理用藥，做好心理護(hù)理等，有效提高搶救成功率。

胸腺瘤；重癥肌無力危象；護(hù)理

胸腺瘤是外科常見的縱隔腫瘤，目前國(guó)內(nèi)外公認(rèn)的首選治療方法是手術(shù)治療。重癥肌無力危象是胸腺瘤術(shù)后最嚴(yán)重的并發(fā)癥，也是圍手術(shù)期死亡的首要原因。表現(xiàn)為呼吸困難、煩躁不安、大汗、口唇紫紺，SpO2＜90%，聽診痰鳴音明顯，提示自主呼吸弱、嚴(yán)重缺氧，甚至可引起急性呼吸衰竭，病死率為15.4%～50.0%[1]。2012年5月至2015年5月，我科收治的胸腺瘤患者中術(shù)后并發(fā)重癥肌無力危象4例，其中氣管插管呼吸機(jī)輔助治療2例，氣管切開2例，經(jīng)積極救治均痊愈?，F(xiàn)將護(hù)理體會(huì)報(bào)告如下。

1 臨床資料

本組患者4例，男3例，女1例 ，年齡平均56.3歲，患者經(jīng)胸部CT或MRI診斷及手術(shù)病理證實(shí)為胸腺瘤。臨床無癥狀、胸部X線體檢發(fā)現(xiàn)前縱隔腫物2例；有眼瞼下垂、全身乏力等重癥肌無力表現(xiàn)就診2例，根據(jù)改良的Osserman分型：Ⅰ型（眼肌型），Ⅱa型（輕度全身型），Ⅱb型（中度全身型），Ⅲ型（重度激進(jìn)型），Ⅳ型（遲發(fā)重癥型）。2例均為Ⅱb型。4例患者均采用氣管內(nèi)插管全身麻醉，經(jīng)胸骨正中切口、左后外側(cè)切口行胸腺瘤切除術(shù)，手術(shù)過程順利。本組4例重癥肌無力危象均發(fā)生在術(shù)后 24～72 h內(nèi)，經(jīng)給予氣管插管、氣管切開，呼吸機(jī)輔助通氣，肌肉注射新斯的明，吸痰等相應(yīng)處理，無死亡病例，均病情好轉(zhuǎn)出院。

2 護(hù)理

2.1 生命體征的觀察與護(hù)理 本組4例患者均于術(shù)后24～72 h出現(xiàn)不同程度的心率增快，胸悶、呼吸困難，紫紺、血氧飽和度降低等危象的癥狀。出現(xiàn)危象癥狀后立即通知醫(yī)生，遵醫(yī)囑給予西地蘭，呋塞米，甲強(qiáng)龍等藥物治療，面罩吸氧 8～10 L/分,同時(shí)注意觀察患者的生命體征、面色、吞咽情況、自主睜眼、能否正確回答問題。本組4例患者癥狀均未見明顯好轉(zhuǎn)。其中2例給予氣管插管，2例給予氣管切開，呼吸機(jī)輔助治療后病情均平穩(wěn)并逐漸好轉(zhuǎn)。

2.2 引流管的觀察與護(hù)理 本組1例患者于術(shù)后1 h出血量200 mL，鮮紅色，通知醫(yī)生，遵醫(yī)囑給予快速補(bǔ)充羥乙基淀粉注射液100滴/分，2 h出血量350 mL，遵醫(yī)囑給予輸入紅細(xì)胞2 U后出血量逐漸減少。在更換引流瓶時(shí)，用兩把止血鉗將引流管夾緊，避免空氣進(jìn)入胸腔。術(shù)后48～72 h后，引流量明顯減少且顏色變淡，X線胸片示肺膨脹良好、無漏氣，患者無呼吸困難。本組4例患者均在撤除呼吸機(jī)后拔管。拔管后均未出現(xiàn)胸悶憋氣、呼吸困難、切口漏氣、滲液、出血、皮下氣腫等癥狀。

2.3 呼吸道的觀察與護(hù)理 本組4例患者均使用呼吸機(jī)輔助治療。2例給予氣管插管，2例給予氣管切開。由于術(shù)前抗膽堿酯酶藥物的應(yīng)用、病理類型及臨床分期，術(shù)中氣管插管可抑制患者的咳嗽反射，術(shù)后不能有效排痰，可加重肌無力，尤其是呼吸肌乏力，致通氣不足；大量痰液堵塞呼吸道造成肺不張，加之術(shù)前均有肺中度通氣障礙可致術(shù)后重癥肺炎，而肺部感染又可誘發(fā)和加重肌無力危象，因此呼吸道管理是胸腺瘤切除術(shù)后護(hù)理的重要環(huán)節(jié)?；颊呷榍逍押蠼o予呼吸指導(dǎo)，每隔2 h進(jìn)行腹式呼吸10～20次，以改善肺通氣功能。從術(shù)后第1天起遵醫(yī)囑給予4 mL NS+氨溴索30 mg氧氣霧化吸入20 min Bid，霧化吸入時(shí)指導(dǎo)患者多做深呼吸，霧化吸入后協(xié)助患者拍背咳痰。氣管插管者，確保氣管插管位置正確，牢固固定，保持通暢，氣囊充氣適度，每 4 h放松氣囊 1次，每次2～5 min，每班測(cè)量氣管插管的深度，氣管套囊的壓力，做好記錄。氣管切開者，每日更換套管2次，分泌物多時(shí)增加清洗消毒次數(shù)；氣管切開周圍的皮膚保持清潔干燥，每日更換無菌紗布?jí)|；若被痰液污染，及時(shí)更換；保持呼吸道及套管通暢。定時(shí)向氣管插管或氣管切開內(nèi)注入少量無菌生理鹽水，一般每次2～3 mL，邊推邊往上提取滴管，每2 h 1次。給予患者吸痰時(shí)，吸痰前后2～3 min均加壓給予 100%的純氧；吸痰時(shí)動(dòng)作輕柔，以免損傷氣管壁黏膜；吸痰管插入深度以刺激輕咳為宜，以螺旋式動(dòng)作吸引，邊退邊吸，每次吸痰時(shí)間不超過15 s。做好患者口腔護(hù)理，每4 h進(jìn)行 1次口腔護(hù)理，用生理鹽水或津島漱口液棉球擦拭口腔。根據(jù)患者的呼吸情況、病情變化、動(dòng)脈血?dú)夥治鼋Y(jié)果及時(shí)調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)，嚴(yán)格掌握脫機(jī)拔管時(shí)機(jī)，維持SpO2在90%～95%。本組患者經(jīng)過有效治療均于10天內(nèi)撤機(jī)，且脫機(jī)均成功。

2.4 心理護(hù)理 胸腺瘤切除后，肌無力的癥狀有時(shí)不能立即緩解，反而可能會(huì)加重，患者可表現(xiàn)為強(qiáng)烈恐懼、瀕死感。本組2例患者為清醒狀態(tài)，由于之前沒有類似插管的經(jīng)歷，加之對(duì)ICU環(huán)境的陌生，缺少親人的陪伴，各種儀器設(shè)備報(bào)警聲音的干擾，各種有創(chuàng)檢查（靜脈取血、動(dòng)脈穿刺、肌肉注射等）帶來的痛苦，身體不能自由活動(dòng)，因插管不能說話帶來的不便，患者表現(xiàn)出消極，不配合情緒。護(hù)士及時(shí)給予心理干預(yù)，向患者做好解釋工作，說明這些癥狀只是暫時(shí)的，消除其緊張、恐懼心理。治療前使用手勢(shì)或書面交流，講解治療的目的及配合的方法，使其恐懼心理降低到最低。經(jīng)過護(hù)士、親屬的耐心勸導(dǎo)，加之病情逐漸趨于穩(wěn)定，患者情緒隨之好轉(zhuǎn)。

3 小結(jié)

重癥肌無力危象是胸腺瘤術(shù)后最嚴(yán)重的并發(fā)癥，也是圍手術(shù)期死亡的首要因素。因此，細(xì)致觀察病情變化，及時(shí)發(fā)現(xiàn)臨床指征，合理用藥，嚴(yán)格呼吸機(jī)使用及氣道管理等是提高患者術(shù)后生存的關(guān)鍵。

〔1〕韓慧.無創(chuàng)呼吸機(jī)治療重癥肌無力危象患者的觀察與護(hù)理[J].解放軍護(hù)理雜志，2011,28（6B）：45-46.

（2016-03-21收稿，2016-05-20修回）

R473.6

B

10.3969/j.issn.1006-9143.2016.06.021

1006-9143（2016）06-0519-02

劉 嘉（1984-），女，護(hù)師，本科