姜海英

（天津市兒童醫(yī)院，天津 300074）

小兒先天性心臟病介入治療并發(fā)癥的護(hù)理現(xiàn)狀

姜海英

（天津市兒童醫(yī)院，天津 300074）

先天性心臟病；介入治療；并發(fā)癥；護(hù)理

小兒先天性心臟病 （簡(jiǎn)稱先心病，Congenital Heart Disease,CHD）以手術(shù)治療為主要手段，臨床已大量開展的可應(yīng)用介入治療的先心病為房間隔缺損 （ASD）、動(dòng)脈導(dǎo)管未閉（PDA）、室間隔缺損（VSD）、肺/主動(dòng)脈瓣狹窄等，先心病新的治療手段-介入治療（包括VSD封堵術(shù)、繼發(fā)孔型房間隔缺損封堵術(shù)、經(jīng)皮球囊主/肺動(dòng)脈瓣成形術(shù)、PDA封堵術(shù)等），以其創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、“費(fèi)用/效益”低的特點(diǎn)逐漸取代常規(guī)手術(shù)治療。由于先心病患兒年齡偏低的特殊性，大部分患兒介入治療時(shí)需作全麻，10歲以上者可作局麻[1]。且不同的介入術(shù)式又有其相應(yīng)的適應(yīng)證 （如動(dòng)脈導(dǎo)管未閉封堵術(shù)適用于年齡6個(gè)月以內(nèi)，且左向右分流不合并需外科手術(shù)的心臟畸形的PDA；室間隔缺損封堵術(shù)適用于年齡大于3歲，且無主動(dòng)脈右冠瓣脫垂及主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全的患兒）[2]，隨著介入研究的不斷深入，規(guī)范化、綜合護(hù)理模式成為先心病介入治療護(hù)理的新要求，結(jié)合先心病介入治療在兒童群體中的特點(diǎn)，現(xiàn)將其護(hù)理現(xiàn)狀綜述如下。

1 圍手術(shù)期一般護(hù)理

1.1 術(shù)前護(hù)理 協(xié)助按時(shí)完成所需各項(xiàng)化驗(yàn)檢查，評(píng)價(jià)心功能，了解患兒過敏史。術(shù)前1天行雙腹股溝區(qū)備皮，全麻患兒術(shù)前6～8h需禁食水[3]。

1.2 術(shù)中護(hù)理 術(shù)中密切配合，熟知介入術(shù)操作流程，及時(shí)備好手術(shù)器材，縮短手術(shù)用時(shí)；密切觀察患兒心律，以防心律失常；嚴(yán)密觀察患兒心腔內(nèi)壓及血壓變化，觀察患兒面色、神志的改變，警惕導(dǎo)管刺激迷走神經(jīng)引起的低血壓[4]。

1.3 術(shù)后護(hù)理 患兒蘇醒前去枕平臥并將頭偏向一側(cè)，心電血壓血氧監(jiān)測(cè)，術(shù)后最初2 h予30 min記錄一次生命體征。若患兒躁動(dòng)可遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜劑避免穿刺部位出血；并監(jiān)測(cè)體溫；患兒完全清醒后2 h可開始飲水，以促進(jìn)造影劑排泄[5]。

2 圍手術(shù)期并發(fā)癥分析及預(yù)見性護(hù)理

2.1 溶血 溶血多發(fā)生在VSD、PDA患兒，循證原因?yàn)闅堄喾至?，多與封堵器的位置不佳或型號(hào)選擇不合適有關(guān)，從而導(dǎo)致機(jī)械性溶血[6,7]，患兒尿色由黃色清亮變?yōu)榧t色，并出現(xiàn)皮膚黏膜的黃染甚至發(fā)熱等癥。故術(shù)前應(yīng)謹(jǐn)慎選擇封堵器的型號(hào)，并且預(yù)先檢測(cè)患兒血型，完善尿常規(guī)[8]。術(shù)后密切觀察患兒尿量、

尿色變化，有無醬油樣小便，皮膚黏膜有無黃染等。若發(fā)生溶血，可大量靜脈補(bǔ)液水化堿化尿液，防止腎功能損傷，遵醫(yī)囑使用皮質(zhì)激素并囑患兒多飲水增加尿量。溶血現(xiàn)象可伴隨封堵器區(qū)血栓形成，內(nèi)皮增生覆蓋阻斷異常血流而好轉(zhuǎn)[9]。

2.2 心律失常 多為一過性，包括房顫、房早、室早、竇性及室上性心動(dòng)過速，Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯（AVB）等[10]。多由機(jī)械刺激產(chǎn)生，或與血流動(dòng)力學(xué)改變相關(guān)，多數(shù)一過性心律失?？勺孕芯徑狻HD介入治療中，ASD和VSD封堵術(shù)更容易發(fā)生心律失常，重則發(fā)展為房顫、Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯甚至心搏驟停[7]，發(fā)生在術(shù)后24～48 h的AVB可能與封堵器局部組織水腫或封堵器壓迫傳導(dǎo)束相關(guān)，隨著局部水腫的減輕，心律可逐漸恢復(fù)[11]，護(hù)理中應(yīng)密切觀察心律變化，每日復(fù)查心電圖，常備除顫儀與急救車，若患兒主訴胸悶心慌、頭昏等不適，可遵醫(yī)囑給予糖皮質(zhì)激素消除水腫治療。介入術(shù)后并發(fā)室性停搏或Ⅲ度AVB經(jīng)異丙腎上腺素后未復(fù)律者應(yīng)及時(shí)安裝起搏器。

2.3 穿刺部位血腫 傷口壓迫位置偏移、壓迫時(shí)間短、患兒不配合以及肝素的影響均為穿刺部位血腫的原因[12]。護(hù)理措施：壓迫止血是關(guān)鍵，按壓位置在近心端1～2 cm處，動(dòng)脈穿刺壓迫20 min為宜，然后使用折疊紗布卷壓迫固定，必要時(shí)使用約束帶，而后用沙袋壓迫6～8 h為宜；術(shù)后制動(dòng)，股動(dòng)脈穿刺應(yīng)絕對(duì)臥床制動(dòng)24 h，患兒床上排便，注意避免穿刺肢體彎曲。患兒若出現(xiàn)躁動(dòng)或不合作可臨時(shí)給予鎮(zhèn)靜治療以減少穿刺部位出血；密切觀察記錄傷口周圍是否腫脹、局部是否有波動(dòng)感、觀察腫脹范圍，觀察傷口敷料有無滲血、記錄出血量及程度，及時(shí)報(bào)告處理[13]。

2.4 血栓栓塞 介入術(shù)中對(duì)血管內(nèi)皮造成機(jī)械性損傷誘導(dǎo)血小板聚集形成血栓，脫落的血栓可隨血液循環(huán)致末梢靜脈引發(fā)肺栓塞或下肢深靜脈血栓栓塞[14]。護(hù)理措施：術(shù)中股動(dòng)脈鞘插入后，配合術(shù)者給予肝素鈉注射。術(shù)后密切觀察患兒有無突發(fā)胸痛、呼吸困難，定時(shí)記錄足背動(dòng)脈搏動(dòng)情況并與術(shù)前進(jìn)行對(duì)照，測(cè)量腿圍、注意有無下肢水腫及下肢皮溫、膚色、感覺的變化，必要時(shí)檢測(cè)肢體末端氧分壓[15]。術(shù)后24 h可鼓勵(lì)患兒輕微活動(dòng)促進(jìn)血液循環(huán)。術(shù)后24 h內(nèi)遵醫(yī)囑給予肝素治療、指導(dǎo)患兒飯后口服阿司匹林，同時(shí)注意藥物不良反應(yīng)[16]。

2.5 發(fā)熱 全麻對(duì)體溫調(diào)節(jié)中樞影響較大，文獻(xiàn)報(bào)道先心病介入術(shù)后發(fā)熱與手術(shù)類型無關(guān)，患兒低體重、脫水、哭鬧以及采用全麻、較久的麻醉及手術(shù)時(shí)間會(huì)增加術(shù)后發(fā)熱癥狀的發(fā)生[17]。護(hù)理措施：所有全麻患兒均給予術(shù)后預(yù)防性保暖護(hù)理。遵醫(yī)囑適當(dāng)補(bǔ)液及抗感染治療3 d，防治脫水和術(shù)后感染，避免心內(nèi)膜炎發(fā)生。

2.6 封堵器脫落 多見于ASD封堵術(shù)，其次是VSD封堵術(shù)，可發(fā)生于術(shù)后24～36 h。封堵器型號(hào)過小、器材質(zhì)量問題、病變位

置特殊或術(shù)者操作不當(dāng)是造成封堵器脫落的原因。護(hù)理措施：控制患兒情緒，避免劇烈運(yùn)動(dòng)，必要時(shí)給予鎮(zhèn)靜劑，待術(shù)后3個(gè)月血管內(nèi)皮細(xì)胞生長(zhǎng)覆蓋封堵器完全方可運(yùn)動(dòng)不受限[18]。若患兒出現(xiàn)憋悶，術(shù)后消失的心臟雜音再次出現(xiàn)，應(yīng)立即協(xié)助行心臟彩超，一旦證實(shí)為封堵器脫落應(yīng)立即行外科手術(shù)準(zhǔn)備，經(jīng)導(dǎo)管取出或手術(shù)取出并修補(bǔ)缺損[15]。

3 延續(xù)護(hù)理

延續(xù)護(hù)理是先心病介入治療綜合護(hù)理的一部分，是指對(duì)出院后需要繼續(xù)接受護(hù)理的患兒進(jìn)行健康評(píng)估、健康教育和健康咨詢，制定出院計(jì)劃，幫助協(xié)調(diào)相關(guān)部門實(shí)施計(jì)劃并進(jìn)行院后隨訪[19]。CHD介入術(shù)后3個(gè)月內(nèi)的并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)仍然較高，因而要求術(shù)后1、3、6、12個(gè)月按時(shí)隨訪、指導(dǎo)復(fù)查[20]。

4 小結(jié)

兒童先天性心臟病的介入治療具有痛苦小、康復(fù)快的優(yōu)勢(shì)，更容易為患兒及家長(zhǎng)所接受，隨著先心病介入治療的日益成熟，患兒更需要的是綜合、預(yù)防、規(guī)范化護(hù)理，實(shí)施預(yù)見性的綜合護(hù)理可以顯著降低介入術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，提高患兒治愈率。深化規(guī)范化護(hù)理手段，進(jìn)一步提升護(hù)理的標(biāo)準(zhǔn)性、科學(xué)性、針對(duì)性，提高護(hù)理品質(zhì)。

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（2016-05-17收稿，2016-08-10修回）

R473.72

B

10.3969/j.issn.1006-9143.2016.05.054

1006-9143（2016）05-0468-02

姜海英（1969-），女，副主任護(hù)師，護(hù)士長(zhǎng)，本科