戴淑琴，楊 梅

(寧夏醫(yī)科大附屬石嘴山市第一人民醫(yī)院，石嘴山 753200)

免疫球蛋白聯(lián)合糖皮質(zhì)激素大劑量沖擊療法在1例吉蘭巴雷綜合征患者的應(yīng)用病例分析

戴淑琴，楊 梅

(寧夏醫(yī)科大附屬石嘴山市第一人民醫(yī)院，石嘴山 753200)

目的：通過臨床藥師參與1例吉蘭巴雷綜合征(GBS)患者的治療實(shí)踐，探討激素及免疫球蛋在在吉蘭巴雷綜合征的治療作用。方法：臨床藥師參與該患者的整個(gè)治療過程，圍繞激素、免疫球蛋白的合理使用及對治療藥物的選擇、劑量及作用機(jī)制方面展開探討。結(jié)果：患者病情逐步得到控制并好轉(zhuǎn)，住院期間患者出現(xiàn)眩暈，腦部、周圍血流循環(huán)障礙、胃腸道異常，經(jīng)抗暈，改善血流循環(huán)及抗胃酸藥治療后好轉(zhuǎn)，未對原患疾病造成明顯影響。結(jié)論：大劑量人免疫球蛋白聯(lián)合糖皮質(zhì)激素大劑量沖擊療法的使用對患者病情的控制起到了一定作用，糖皮質(zhì)激素對于GBS 的療效仍需進(jìn)一步探討。

吉蘭巴雷綜合征，免疫球蛋白，糖皮質(zhì)激素，沖擊療法

吉蘭巴雷綜合征(Guillian-Barre syndrome,GBS)，又稱急性炎癥性脫髓鞘性多發(fā)性神經(jīng)病或急性炎性脫髓鞘性多發(fā)性神經(jīng)根神經(jīng)炎，是一類免疫介導(dǎo)的急性炎性周圍神經(jīng)損害，常累及腦神經(jīng)。該病為急性起病，臨床癥狀多在2周左右達(dá)到高峰，表現(xiàn)為多發(fā)性神經(jīng)根及周圍神經(jīng)損害，常有腦脊液蛋白-細(xì)胞分離現(xiàn)象，多呈單時(shí)相自限性病程，靜脈注射免疫球蛋白和血漿交換治療有效[1]。該病預(yù)后差，病死率高，是目前研究的熱點(diǎn)。理論上不建議糖皮質(zhì)激素作為吉蘭巴雷綜合征的首選藥物，但對于醫(yī)院現(xiàn)有設(shè)備缺乏而無法進(jìn)行血漿置換時(shí)，糖皮質(zhì)激素治療仍然不失為一種治療選擇。本院神經(jīng)內(nèi)科采用大劑量免疫球蛋白聯(lián)合糖皮質(zhì)激素大劑量沖擊療法治療1例吉蘭巴雷綜合征患者取得了良好的效果，現(xiàn)分析如下。

1 病歷資料

患者女，55歲，體質(zhì)量60 kg，主因“頭暈、視物旋轉(zhuǎn)1 d”收住院。入院前日晨起后無明顯誘因突感頭暈，視物有天旋地轉(zhuǎn)感，行走不穩(wěn)、需人摻扶，并感惡心、嘔吐數(shù)次為非噴射性，嘔吐物為胃內(nèi)容物，無頭痛、心悸、胸悶、氣短、胸痛，無發(fā)熱、耳鳴、耳聾、腹痛、腹瀉，無言語不利、肢體活動(dòng)障礙、大小便失禁及意識不清。在家休息后至入院當(dāng)日感視物旋轉(zhuǎn)有所減輕，但仍感頭暈，故家人送其至本院就診。患者既往有類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎史10年，腦梗死、吉蘭巴雷綜合征、慢性支氣管肺氣腫0.5年。

入院查體：T 36.4 ℃，P 76次/min，R 16次/min，BP 100/70 mmHg。意識清醒，心肺正常，左側(cè)鼻唇溝略淺，口角右歪，左側(cè)頜面部針刺覺減退，左眼閉合略差，四肢肌張力正常。頭顱MRI顯示雙側(cè)側(cè)腦室旁及雙側(cè)大腦半卵圓中心多發(fā)缺血灶，側(cè)腦室周邊脫髓鞘改變，頸動(dòng)脈彩超顯示左側(cè)椎間段管腔內(nèi)血流呈紅色血流信號，頻譜呈正向血流頻譜，不排除外竊血綜合征可能，胸部CT顯示雙肺輕度慢性支氣管肺氣腫，頸動(dòng)脈CTA顯示左側(cè)椎動(dòng)脈較右側(cè)纖細(xì)。心電圖未見異常。實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)、肝功能、腎功能、血脂、血糖、電解質(zhì)、乙肝“兩對半”、同型半胱氨酸均未見異常。心肌酶指標(biāo)示肌酸激酶、C反應(yīng)蛋白略高；凝血功能顯示纖維蛋白原略高。入院診斷：①后循環(huán)缺血；②腔隙性腦梗死；③慢性阻塞性肺疾??；④類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎；⑤吉蘭巴雷綜合征。

2 治療過程

患者入院后行頭顱核磁、彌散加權(quán)成像DWI檢查，給予止暈、改善腦供血等對癥治療。主要治療藥物為利多卡因注射液100 mg溶于5%葡萄糖100 ml中靜滴，1次/d，5 d，以改善內(nèi)耳循環(huán)及減輕內(nèi)耳淋巴積水，用于治療眩暈；銀杏葉提取物87.5 mg溶于氯化鈉注射液250 ml中靜滴，1次/d，10 d，主要用于腦部、周圍血流循環(huán)障礙；復(fù)方三維B(Ⅱ)32 mg溶于氯化鈉注射液250 ml靜滴，1次/d，10 d，以促進(jìn)神經(jīng)組織的新陳代謝，促進(jìn)神經(jīng)元的生長、分化和再生，改善神經(jīng)生理功能的恢復(fù)；后因銀杏葉注射液使用滿一療程，改用血栓通400 mg加入氯化鈉注射液250 ml中靜滴，1次/d，8 d，繼續(xù)擴(kuò)張血管，改善血液循環(huán)治療。同時(shí)給予血二維三七桂利嗪1粒/次，2次/d，口服，用于缺血性腦血管治療。

患者于入院5 d時(shí)出現(xiàn)左側(cè)面部麻木加重，左眼視物不清，考慮吉蘭巴雷綜合征復(fù)發(fā)，給予甲潑尼龍琥珀酸鈉注射劑1 000 mg溶于5%葡萄糖注射液250 ml中靜滴，1次/d，5 d；同時(shí)給予心電監(jiān)護(hù)，以免引起心律失常、循環(huán)性虛脫及心臟停搏。使用時(shí)，為避免糖皮質(zhì)激素胃腸道異常的不良反應(yīng)加用奧美拉唑注射劑40 mg溶于氯化鈉注射液100 ml靜滴，1次/d，11 d。為進(jìn)一步明確診斷，給予肌電圖以及行腰穿腦脊液檢查。肌電圖示雙側(cè)面神經(jīng)周圍運(yùn)動(dòng)傳導(dǎo)障礙，腦脊液常規(guī)未見蛋白分離，結(jié)合患者癥狀仍考慮為吉蘭巴雷綜合征。入院7天時(shí)給予靜注人免疫球蛋白25 g靜滴，1次/d，4 d，進(jìn)行治療。使用甲潑尼龍琥珀酸鈉注射液5 d后，患者稍感左側(cè)面部麻木，左眼視物不清，頭暈較前好轉(zhuǎn)，四肢肌張力正常。糖皮質(zhì)激素大劑量沖擊療法已使用5 d，臨床藥師建議醫(yī)生逐漸減量維持治療，醫(yī)生采納后將甲潑尼龍琥珀酸鈉注射液改為地塞米松注射液15 mg溶于5%葡萄糖注射液250 ml靜滴，1次/d，使用2 d后劑量調(diào)整為10 mg靜滴，1次/d，3 d，同時(shí)靜滴人免疫球蛋白25 g。出院時(shí)患者頭暈明顯減輕，左側(cè)面部麻木及左眼視物不清較前已明顯好轉(zhuǎn)，左側(cè)頜面部針刺覺減退，左眼閉合略差，左眼向雙側(cè)凝視均不能到位，四肢肌力肌張力正常。出院時(shí)給予潑尼松臨床藥師囑患者每次60 mg每晨頓服，逐步減量至30～50 mg，隔日晨頓服，療程1個(gè)月左右。

3 臨床治療事件分析

吉蘭巴雷綜合征治為單相性自身免疫病，治療原則包括一般治療、免疫治療、神經(jīng)營養(yǎng)及康復(fù)等4個(gè)方面，采用大劑量靜脈注射免疫球蛋白和血漿交換治療有效。

通過血漿交換法，可以將血漿中的抗體清除，促進(jìn)神經(jīng)系統(tǒng)的快速恢復(fù)，從而達(dá)到治療的目的。血漿交換療法由于價(jià)格昂貴，對家庭條件要求高，且必需由有經(jīng)驗(yàn)的專業(yè)人員操作，難度比較大，難以在基層醫(yī)院廣泛開展，不易推廣[2]。

大劑量短療程靜滴人免疫球蛋白治療神經(jīng)系統(tǒng)免疫疾病始于1963年，1992年Vander Meche等證明靜脈注射免疫球蛋白(IVIG)治療GBS優(yōu)于血漿交換法，可以有效治療激素沖擊和血漿交換無效的慢性GBS[3]，效果顯著，能明顯改善患者生活能力，改善其肌力狀況，縮短病癥。

糖皮質(zhì)激素曾經(jīng)是治療GBS的主要藥物，但近20年來療效觀察一直存在很大爭議，研究進(jìn)展較為緩慢，可能與用藥的時(shí)機(jī)、藥物劑型、劑量、給藥方法等有關(guān)。理論上不建議糖皮質(zhì)激素作為GBS的首選藥物，但對于醫(yī)院現(xiàn)有設(shè)備缺乏而無法進(jìn)行血漿交換或因經(jīng)濟(jì)條件不能應(yīng)用免疫球蛋白時(shí)，糖皮質(zhì)激素治療仍不失為一種治療選擇。

3.1 大劑量短程靜滴免疫球蛋白在GBS中的用藥觀察 免疫球蛋白(Ig)指具有抗體(Ab)活性或化學(xué)結(jié)構(gòu)，與抗體分子相似的球蛋白。免疫球蛋白是免疫活性分子中的一類化學(xué)結(jié)構(gòu)上的概念。免疫球蛋白含廣譜病毒和細(xì)菌的IgG抗體，具有調(diào)理中和作用，經(jīng)靜脈輸注后，可迅速提高受者血液中IgG水平。其主要作用機(jī)制為封閉致病因子的產(chǎn)生與作用環(huán)節(jié)，促使受損的神經(jīng)髓鞘再生，能中和致病性自身抗體，抑制炎性細(xì)胞因子(IL-I、TNF-α等)，抑制補(bǔ)體結(jié)合及干擾、下調(diào)T 細(xì)胞功能等，從而改善患者肌力和生活質(zhì)量。大劑量免疫球蛋白可能中和或封閉巨噬細(xì)胞膜上Fc段受體[4]，抑制巨噬細(xì)胞在免疫發(fā)生過程中的活化調(diào)節(jié)作用，具有防止周圍神經(jīng)細(xì)胞病理性變化的作用。

在輸注Ig過程中可能出現(xiàn)一過性頭痛、心慌、惡心等不良反應(yīng)，因此在給藥過程中臨床藥師應(yīng)囑護(hù)士觀察患者的一般情況和生命特征，必要時(shí)減慢或暫停輸注；靜脈滴注時(shí)不得與其他藥物混合輸入，因此在輸注該藥前和輸注后都應(yīng)進(jìn)行沖管，以免產(chǎn)生藥物相互作用。

3.2 大劑量糖皮質(zhì)激素沖擊療法的用藥觀察 雖然理論上不建議糖皮質(zhì)激素作為GBS的首選治療藥物，但糖皮質(zhì)激素在急性期可減輕神經(jīng)根水腫，緩解疼痛等癥狀，較好地逆轉(zhuǎn)神經(jīng)傳導(dǎo)阻滯，減少脫髓鞘程度，促進(jìn)髓鞘的修復(fù)，改善脫髓鞘區(qū)的傳導(dǎo)功能。大劑量糖皮質(zhì)激素沖擊療法能抑制粒細(xì)胞聚集和T細(xì)胞白介素-2的受體表達(dá)，并能長期抑制NK細(xì)胞活性。糖皮質(zhì)激素能夠發(fā)揮非特異性的抗炎作用，不但能夠減輕肌體的非特異性反應(yīng)，而且大劑量的糖皮質(zhì)激素還可以減輕血清因子中的有害物質(zhì)和免疫活性物質(zhì)對于神經(jīng)系統(tǒng)的損害[5]。

在本病例的糖皮質(zhì)激素應(yīng)用中采取的是大劑量沖擊和逐漸減量的維持療法，大劑量沖擊雖能迅速改善癥狀，但常發(fā)生與劑量相關(guān)的不良反應(yīng)以及出現(xiàn)開始治療的7～10 d內(nèi)病情暫時(shí)惡化，故在治療過程中提示醫(yī)生可能出現(xiàn)的重癥肌無力危象。

一般大劑量沖擊療法副作用較少，但有引起過敏反應(yīng)、癲癇、急性精神病和心搏驟停的報(bào)道。因此建議醫(yī)生密切進(jìn)行心臟監(jiān)護(hù)和監(jiān)測電解質(zhì)。腎功能不全和電解質(zhì)紊亂者禁用。

3.3 聯(lián)合應(yīng)用的療效觀察 大劑量免疫球蛋白聯(lián)合糖皮質(zhì)激素大劑量沖擊療法治療GBS可以最大限度地清除體內(nèi)自身反應(yīng)性T細(xì)胞[6]，從而減輕損傷程度以及免疫系統(tǒng)對自身組織的破壞，最終實(shí)現(xiàn)緩解病情、縮短疾病周期、顯著提高治愈率的目的[7]，改善臨床癥狀顯著且無較明顯的不良反應(yīng)。因病例少，個(gè)案分析缺乏說服力，尚難進(jìn)一步說明問題。

4 結(jié)語

糖皮質(zhì)激素對于GBS 的療效仍需進(jìn)一步探討，但在該患者入院初期且患者有GBS既往史，激素沖擊治療也成為了唯一的選擇。臨床藥師通過文獻(xiàn)檢索查閱，對人免疫球蛋白及糖皮質(zhì)激素的治療方案及使用過程給出了建議，從臨床效果來看，人免疫球蛋白聯(lián)合糖皮質(zhì)激素大劑量沖擊療法的使用對患者病情的控制起到了一定作用。但是在治療過程中忽略了復(fù)方三維B(Ⅱ)的溶媒選擇問題，說明書中規(guī)定：臨用前用5%或10%葡萄糖注射液10 ml或滅菌注射用水10 ml溶解，溶解后加入5%或10%葡萄糖注射液500 ml經(jīng)靜脈輸注。但在使用中醫(yī)生選擇了氯化鈉注射液作為溶媒，可能因維生素B1分子中含有氯離子，會(huì)發(fā)生同離子效應(yīng)，使不溶性微粒增多，因個(gè)人業(yè)務(wù)知識不足未進(jìn)行藥學(xué)干預(yù)，因此在今后工作中不斷在實(shí)踐中積累經(jīng)驗(yàn)，提升自己，向臨床提供更優(yōu)質(zhì)準(zhǔn)確的藥學(xué)服務(wù)。

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2015-09-15

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1006-5687(2016)02-0039-03