翟 艷，尤玉敏，陳麗麗

(天津市濱海新區(qū)塘沽婦產(chǎn)醫(yī)院，天津 300451)

淺談無(wú)痛人流術(shù)的用藥研究進(jìn)展

翟 艷，尤玉敏，陳麗麗

(天津市濱海新區(qū)塘沽婦產(chǎn)醫(yī)院，天津 300451)

無(wú)痛人工流產(chǎn)是當(dāng)今最常用的避孕失敗的補(bǔ)救措施。其是患者在短效的全身麻醉下進(jìn)行侵入性的刮宮手術(shù)，雖然現(xiàn)在無(wú)痛人流手術(shù)的技術(shù)已經(jīng)很成熟，但是患者仍然存在手術(shù)并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)，所以術(shù)前的準(zhǔn)備、術(shù)中藥物的選擇、劑量的掌握及術(shù)后的觀(guān)察和護(hù)理也是很重要的。其中藥物的應(yīng)用是至關(guān)重要的一步，關(guān)系到手術(shù)的成敗及術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥的程度。無(wú)痛人流手術(shù)中通常是靜脈麻醉藥、鎮(zhèn)痛藥和縮宮素的聯(lián)合應(yīng)用，術(shù)后根據(jù)病人個(gè)體化情況給予口服避孕藥、抗菌藥物和益氣養(yǎng)血，活血祛瘀的中藥制劑等。現(xiàn)在可用于無(wú)痛人流的藥物品種繁多，新藥也不斷涌現(xiàn)，本文對(duì)常用藥物進(jìn)行逐一概述分析。

無(wú)痛人流，藥物選擇，舒芬太尼，丙泊酚

隨著社會(huì)的不斷進(jìn)步和發(fā)展，社會(huì)開(kāi)放程度也與時(shí)俱進(jìn)，但由于國(guó)內(nèi)青少年性知識(shí)和避孕意識(shí)的缺乏，人工流產(chǎn)女性年齡呈現(xiàn)低齡化。傳統(tǒng)人工流產(chǎn)時(shí)常因擴(kuò)張宮頸及手術(shù)刺激子宮所引起疼痛，直接影響女性的身心健康，使得許多女性十分痛苦和恐懼，同時(shí)術(shù)后引發(fā)一系列迷走神經(jīng)興奮的癥狀。而無(wú)痛人流技術(shù)使患者在沒(méi)有疼痛感的基礎(chǔ)下安全有效地完成手術(shù)[1]，因此無(wú)痛人工流產(chǎn)技術(shù)在受到患者認(rèn)可的同時(shí)，也引起了婦產(chǎn)科醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、藥師的共同關(guān)注。無(wú)痛人工流產(chǎn)藥物也在不斷地研究和更新，不僅患者在無(wú)痛人流術(shù)時(shí)感覺(jué)不到疼痛，也減輕了藥物對(duì)患者的不良影響[2]。

1 概述

人工流產(chǎn)手術(shù)是避孕失敗的一種補(bǔ)救措施，適用于妊娠<14周的懷孕女性，無(wú)痛人流術(shù)是其中最常采取的術(shù)式。術(shù)中會(huì)使用麻醉藥、鎮(zhèn)痛藥、鎮(zhèn)靜藥、子宮收縮藥等，術(shù)后根據(jù)病人情況使用抗菌藥物、活血化瘀中藥或避孕藥等。本文簡(jiǎn)要介紹了目前無(wú)痛人工流產(chǎn)術(shù)的藥物臨床應(yīng)用情況。

2 無(wú)痛人工流產(chǎn)用藥分析

2.2 地佐辛 地佐辛是一種強(qiáng)效的阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛藥, 它是κ受體激動(dòng)劑，同時(shí)也是μ受體拮抗劑, 且對(duì)δ受體幾乎無(wú)活性。地佐辛產(chǎn)生呼吸抑制和藥物依賴(lài)性較少，鎮(zhèn)痛作用強(qiáng)，同時(shí)也有鎮(zhèn)靜作用[4]。該藥?kù)o注15 min內(nèi)起效，半衰期(t1/2)為2.2～2.8 h。有學(xué)者指出地佐辛0.2 mg/kg應(yīng)在患者手術(shù)結(jié)束前30 min肌肉注射， 能有效防治瑞芬太尼停藥后所產(chǎn)生的痛覺(jué)過(guò)敏， 患者蘇醒迅速，安靜，血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，并且地佐辛在患者體內(nèi)滯留較少[5]。其與丙泊酚聯(lián)合應(yīng)用，不僅不影響丙泊酚的藥效，還能加強(qiáng)鎮(zhèn)痛效果，從而減少丙泊酚的用量，減少不良反應(yīng)[6]。

2.3 利多卡因 利多卡因?qū)脔０奉?lèi)局部麻醉藥，其作用時(shí)間長(zhǎng)、起效迅速、通透性強(qiáng)。利多卡因有阻斷鈉通道功能，增加疼痛閾值，產(chǎn)生神經(jīng)沖動(dòng)和傳導(dǎo)阻滯。利多卡因的膜穩(wěn)定性可以阻斷病變對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)和局部神經(jīng)反射的影響。所以，利多卡因可用于術(shù)前預(yù)處理，以減輕丙泊酚引起的注射痛[7]。

2.4 丙泊酚 丙泊酚為烷基酸類(lèi)的短效靜脈麻醉藥,化學(xué)名為2,6-雙異丙基苯酚。丙泊酚對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)的作用機(jī)制是通過(guò)激活γ-氨基丁酸(GABA)受體-氯離子復(fù)合物。臨床用量下，其可增加氯離子傳導(dǎo)，大劑量時(shí)使GABA受體脫敏感，從而抑制中樞抑制系統(tǒng)。其靜脈注射后迅速分布于全身，30～60 s起效，t1/2為2.5 min,進(jìn)入麻醉迅速、平穩(wěn)。丙泊酚由于在體內(nèi)迅速分布和代謝，所以具有起效快，停藥后蘇醒快、無(wú)蓄積和后遺反應(yīng)的特點(diǎn)。該藥雖然對(duì)子宮平滑肌有一定的松弛作用，而對(duì)子宮收縮不影響，故不會(huì)使手術(shù)的出血量增加。丙泊酚沒(méi)有鎮(zhèn)痛作用，單獨(dú)使用時(shí)由于手術(shù)的刺激引起體動(dòng)等麻醉過(guò)淺的表現(xiàn)，故常與鎮(zhèn)痛藥合并使用[8]。對(duì)本品過(guò)敏的病人禁用，低血壓與休克者慎用或禁用。

2.5 羥考酮 羥考酮(oxycodone)是從生物堿蒂巴因(thebaine)中提取的，為半合成純阿片受體激動(dòng)藥，是唯一的一種μ、κ 受體雙重激動(dòng)劑，其作為強(qiáng)效鎮(zhèn)痛藥在臨床上應(yīng)用已有80多年的歷史。該藥用于治療中重度急性疼痛，包括術(shù)后中至重度疼痛，以及需要使用強(qiáng)阿片類(lèi)藥物治療重度疼痛。羥考酮注射給藥和嗎啡等效，呼吸抑制作用低于嗎啡，引起惡心、嘔吐較少，對(duì)內(nèi)臟痛效果明顯[9]。該藥用于鎮(zhèn)痛起效時(shí)間為2～3 min, 達(dá)峰時(shí)間為5 min, 消除半衰期為3.5 h, 作用持續(xù)時(shí)間為3.5 h 左右。羥考酮與阿片類(lèi)藥物有相似的不良反應(yīng)，藥物過(guò)量的主要危險(xiǎn)是呼吸抑制，0.1 mg/kg 羥考酮用于無(wú)痛人流術(shù)時(shí),不良反應(yīng)少、患者滿(mǎn)意度比較高, 鎮(zhèn)痛效果確切[10]。鹽酸羥考酮注射液不能用于可能出現(xiàn)麻痹性腸梗阻的患者，對(duì)于甲狀腺機(jī)能減退患者的劑量應(yīng)減低。血壓過(guò)低、膽道疾患、胰腺炎等情況應(yīng)慎用本藥。

2.6 芬太尼 芬太尼為人工合成的強(qiáng)效麻醉性鎮(zhèn)痛藥，為阿片受體激動(dòng)劑，鎮(zhèn)痛作用機(jī)制與嗎啡相似，鎮(zhèn)痛強(qiáng)度比嗎啡強(qiáng)60～80倍。其作用時(shí)間短，起效快，呈劑量依賴(lài)性抑制通氣，具有穩(wěn)定的心血管效應(yīng)。有研究發(fā)現(xiàn)，瑞芬太尼具有較強(qiáng)藥理特性，更適用于時(shí)間較長(zhǎng)的手術(shù)麻醉，由于無(wú)痛人流術(shù)時(shí)間較短，阿片類(lèi)藥物體內(nèi)蓄積較少，故藥物特性?xún)?yōu)勢(shì)體現(xiàn)較不明顯。芬太尼作用時(shí)間明顯長(zhǎng)于瑞芬太尼，可對(duì)術(shù)后患者宮縮痛進(jìn)行充分抑制，且較為經(jīng)濟(jì)[11]。芬太尼慎用于重癥肌無(wú)力患者，地西泮能減少本品的用量。納洛酮可以拮抗芬太尼的呼吸抑制和鎮(zhèn)痛作用。

2.7 舒芬太尼 舒芬太尼是芬太尼的衍生物。舒芬太尼是合成的阿片受體純激動(dòng)劑，鎮(zhèn)痛作用更強(qiáng)，約為芬太尼的5～10倍，作用持續(xù)時(shí)間約為其2倍。舒芬太尼的鎮(zhèn)痛作用最強(qiáng)，心血管狀態(tài)更加穩(wěn)定，故更適用于心血管手術(shù)麻醉。舒芬太尼為已知的阿片類(lèi)制劑中鎮(zhèn)痛效果最強(qiáng)且呼吸循環(huán)抑制作用較弱的藥物[12]。舒芬太尼聯(lián)合丙泊酚應(yīng)用于無(wú)痛人流術(shù)的臨床效果顯著，可明顯降低患者術(shù)后的宮縮痛?；颊咭庾R(shí)雖很快清醒，但在一定時(shí)間內(nèi)運(yùn)動(dòng)協(xié)調(diào)性、精神興奮性以及記憶力仍未能恢復(fù)到術(shù)前水平，同時(shí)存在一定的定向力障礙與疲勞感，應(yīng)根據(jù)患者對(duì)藥物的不同反應(yīng)，決定住院觀(guān)察時(shí)間，以保證患者的個(gè)人安全[13]。

2.8 瑞芬太尼 瑞芬太尼是單純的μ受體激動(dòng)劑，是芬太尼家族中的最新成員。該藥注射后藥效起效迅速，消失快，是真正的短效阿片類(lèi)藥。瑞芬太尼對(duì)呼吸的抑制作用在停藥后恢復(fù)更快，不引起組胺釋放，也可引起惡心、嘔吐和肌僵硬，但發(fā)生率較低。瑞芬太尼為超短效阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛藥，其鎮(zhèn)痛效果在術(shù)后消退過(guò)于迅速，無(wú)后遺鎮(zhèn)痛作用，故術(shù)后容易出現(xiàn)宮縮疼痛，并且瑞芬太尼因起效快，會(huì)與丙泊酚的呼吸抑制產(chǎn)生協(xié)同作用，導(dǎo)致術(shù)中SpO2降低，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)可能增高[14]。

2.9 復(fù)方萘普生栓 復(fù)方萘普生栓為非甾體抗炎藥，為萘普生、己烯雌酚、縮宮素的復(fù)方制劑。其主要成分萘普生能阻斷PG在體內(nèi)生物合成過(guò)程中環(huán)氧化酶的作用，通過(guò)抑制前列腺素合成而起到鎮(zhèn)痛、抗炎、解熱作用。己烯雌酚、縮宮素分別具有松弛宮頸平滑肌、肛門(mén)括約肌和止血功能。復(fù)方萘普生栓放置肛門(mén)2 cm處，經(jīng)腸黏膜吸收，起效快，無(wú)不良反應(yīng)，并發(fā)癥少，對(duì)環(huán)境條件要求不高，并且操作也比較簡(jiǎn)單，安全性高[15]。有學(xué)者指出在進(jìn)行人流術(shù)前15 min及2 h放置萘普生栓的比較中發(fā)現(xiàn)，雖然術(shù)前15 min放置萘普生栓起效快，也有一定的效果，但術(shù)前2 h置入鎮(zhèn)痛效果更好，宮頸擴(kuò)張程度良好，增加了宮縮幅度，減少了術(shù)中出血，且易于被手術(shù)者接受[16]。也有學(xué)者指出復(fù)方萘普生栓聯(lián)合利多卡因注射液由于人工流產(chǎn)術(shù)也取得了比較滿(mǎn)意的效果，且藥物價(jià)格較便宜，適宜在基層醫(yī)院及經(jīng)濟(jì)不發(fā)達(dá)地區(qū)[17]。

2.10 米索前列醇 米索前列醇為最早進(jìn)入臨床的合成前列腺素I的衍生物。有學(xué)者指出在人流手術(shù)前1 h 口服米索前列醇200 μg, 同時(shí)采用護(hù)理干預(yù)措施減輕或消除患者的疼痛不適、恐懼心理、緊張等， 取得良好的效果[18]。也有學(xué)者分析比較了米索前列醇與卡前列甲酯栓在無(wú)痛人工流產(chǎn)中的應(yīng)用效果，卡前列甲酯栓是卡前列素的甲酯，卡前列酸系天然前列腺素F2a的衍生物，可使子宮收縮頻率和收縮幅度增加，子宮肌收縮增強(qiáng)，但軟化宮頸作用較米索前列醇略差。米索前列醇可以使宮頸松弛作用明顯，子宮肌興奮收縮，而患者無(wú)收縮痛，減少丙泊酚用藥量，患者的蘇醒時(shí)間縮短[19-21]。 服用本品1周內(nèi)，避免服用阿司匹林和其他非甾體類(lèi)抗炎藥。

2.11 屈螺酮炔雌醇片 屈螺酮炔雌醇片為復(fù)方口服避孕藥，可以抑制排卵和改變宮頸分泌物，每片含屈螺酮3 mg和炔雌醇0.03 mg，屈螺酮的生化和藥理性能與天然孕激素十分相似。屈螺酮炔雌醇作為短效的復(fù)方口服避孕藥，降低了術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，如可減少陰道出血時(shí)間和促進(jìn)月經(jīng)提早恢復(fù)等。有學(xué)者研究指出口服屈螺酮炔雌醇片(優(yōu)思明)相對(duì)于其他避孕藥，不會(huì)增加患者質(zhì)量，同時(shí)降低術(shù)后患者焦慮及憂(yōu)郁的發(fā)生率[22，23]。

2.12 五加生化膠囊 五加生化膠囊是中成藥制劑，主要成分為刺五加浸膏、川芎、當(dāng)歸、桃仁、干姜等，有益氣養(yǎng)血，活血祛瘀功能。有學(xué)者把五加生化膠囊與益母草進(jìn)行比較研究，結(jié)果顯示五加生化膠囊對(duì)于術(shù)后陰道流血、宮縮疼痛等的程度和時(shí)間改善更為明顯，更利于術(shù)后乏力、食欲不振等癥狀的轉(zhuǎn)歸[24]。服藥期間忌食辛辣及生冷飲食。

3 小結(jié)

無(wú)痛人流手術(shù)中一般是一種靜脈麻醉藥、一種鎮(zhèn)痛藥和縮宮素聯(lián)合使用，術(shù)后給予口服避孕藥和益氣養(yǎng)血，活血祛瘀中藥制劑。無(wú)痛人流-刮宮術(shù)屬于Ⅱ類(lèi)切口，可根據(jù)病人實(shí)際情況使用第一、二代頭孢菌素預(yù)防感染的發(fā)生。無(wú)痛人流手術(shù)雖是安全性很高的一項(xiàng)手術(shù)，但也要注意在實(shí)施手術(shù)時(shí)應(yīng)該配齊相應(yīng)的急救藥品，保證麻醉機(jī)、心電監(jiān)護(hù)儀的正常運(yùn)轉(zhuǎn)[25]。隨著時(shí)間的推移，臨床醫(yī)師的不斷實(shí)踐，無(wú)痛人流的技術(shù)和用藥選擇也會(huì)不斷改進(jìn)與更新。選擇更安全、有效、經(jīng)濟(jì)的無(wú)痛人流的技術(shù)與藥物組合，盡量減少人流綜合征的癥狀，加強(qiáng)對(duì)患者的心理護(hù)理等將是今后研究和工作的方向[26,27]。

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2015-12-09

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1006-5687(2016)02-0056-03