王凌云

新型城鎮(zhèn)化建設(shè)中的衛(wèi)生經(jīng)濟發(fā)展

王凌云

改革開放尤其是黨中央、國務(wù)院推行新醫(yī)改以來，浙江衛(wèi)生經(jīng)濟工作走在全國前列，一批新模式新經(jīng)驗得到推廣。新年伊始，國務(wù)院發(fā)布《關(guān)于深入推進新型城鎮(zhèn)化建設(shè)的若干意見》，明確提出要以人為本，全面提升城市功能，加快培育中小城市和特色小城鎮(zhèn)，提升城市公共服務(wù)水平。在這一背景下，如何做好衛(wèi)生經(jīng)濟工作，保障和助推經(jīng)濟社會持續(xù)健康發(fā)展，是歷史賦予我們的重任，也是每一個衛(wèi)生經(jīng)濟工作者需要重視和深思的重大課題。

衛(wèi)生經(jīng)濟工作概況

（一）衛(wèi)生投入

從總量來看，衛(wèi)生總費用（THE）是指一個國家或地區(qū)在一定時期內(nèi)（通常是一年）全社會用于醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)所消耗的資金總額。按照世衛(wèi)組織的要求，發(fā)展中國家衛(wèi)生總費用占GDP總費用不應(yīng)低于5%。根據(jù)2015年11月國家衛(wèi)計委發(fā)布的《2014年我國衛(wèi)生和計劃生育事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計公報》（以下簡稱《公報》），2014年全國衛(wèi)生總費用達35378.9億元，占GDP百分比為5.56%，高于世衛(wèi)組織標準0.56個百分點。浙江省衛(wèi)生總費用1977億元，占GDP的4.92%，比上年提升0.33個百分點，但不僅低于大多數(shù)省份，而且低于世衛(wèi)組織標準。

從結(jié)構(gòu)來看，衛(wèi)生總費用是由政府衛(wèi)生支出、社會衛(wèi)生支出和個人衛(wèi)生支出三部分構(gòu)成?！豆珗蟆凤@示，我國2014年政府、社會和個人衛(wèi)生支出分別占29.9%、36.9%和33.2%。與上年相比，個人衛(wèi)生支出占比下降0.7個百分點，但與“十二五”規(guī)劃目標（降到30%以下）相比，還差3.2個百分點。國際研究表明，個人衛(wèi)生支出占比降低到15%-20%，才能基本消除災(zāi)難性衛(wèi)生支出和因病致貧。2014年，浙江省個人現(xiàn)金支出占衛(wèi)生總費用的比例為33.84%，較2010年下降近5個百分點，但仍高于全國平均水平，也高于周邊的上海、江蘇、江西、福建等省市。2014年浙江省政府衛(wèi)生支出占衛(wèi)生總費用的22.45%，遠低于全國的29.96%，在各省市自治區(qū)中名列倒數(shù)第四。

（二）衛(wèi)生產(chǎn)出

從能力建設(shè)來看，浙江省基本建成了由醫(yī)院、基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)、專業(yè)公共衛(wèi)生機構(gòu)等組成的覆蓋城鄉(xiāng)的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系。衛(wèi)生資源總量顯著增長，主要衛(wèi)生資源指標位居全國前列。2014年，每千人口床位4.46張，執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師2.65人、注冊護士2.63人，分別較2010年增長31.95%、26.19%和44.51%。社會辦醫(yī)療機構(gòu)床位占比達22.46%，比2010年翻了一番。衛(wèi)生人力資源中，本科以上學(xué)歷占比由不到50%迅速上升到59.6%。

從服務(wù)效率來看，全省2014年完成門急診5.04億人次、住院病人數(shù)756.4萬人次，較2010年分別增長了57%、51%。區(qū)域衛(wèi)生發(fā)展的不平衡性逐步改善，醫(yī)療服務(wù)可及性穩(wěn)步提升，“20分鐘醫(yī)療服務(wù)圈”城市、農(nóng)村分別達到95.83%和92.71%。城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險全面覆蓋，新型農(nóng)村合作醫(yī)療參合率達97.7%，住院補償率75%。醫(yī)療需求持續(xù)釋放，據(jù)第五次全國衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查（2013年）顯示，與上次調(diào)查（2008年）相比，兩周就診率上升24.78%，兩周未就診率下降22%。

從健康水平來看，2014年全省人均期望壽命達到78.09歲，較2010年提高0.8歲。孕產(chǎn)婦死亡率為5.52/10萬，5歲以下兒童死亡率為5.29‰，分別較2010年下降25.8%和35.49%，人群主要健康指標達到中高收入國家水平?！笆濉逼陂g，全省共創(chuàng)建衛(wèi)生強市4個，衛(wèi)生強縣（市、區(qū)）41個。

新型城鎮(zhèn)化建設(shè)帶來的新挑戰(zhàn)

新型城鎮(zhèn)化是現(xiàn)代化的必由之路，是最大的內(nèi)需潛力所在，是經(jīng)濟發(fā)展的重要動力，也是一項重要的民生工程。目前存在著農(nóng)業(yè)轉(zhuǎn)移人口市民化進展緩慢、城鎮(zhèn)化質(zhì)量不高等問題。李克強總理在政府工作報告中提出要拆“籬笆墻”、降“高門檻”、抹平鴻溝，解決好“三個1億人”的問題，對新型城鎮(zhèn)化提出了明確的要求。根據(jù)戶籍制度改革政策，除極少數(shù)超大城市外，允許農(nóng)業(yè)轉(zhuǎn)移人口在就業(yè)地落戶，并保障居住證持有人在居住地享有包括基本公共衛(wèi)生服務(wù)在內(nèi)的各種公共服務(wù)。面對新型城鎮(zhèn)化帶來的新任務(wù)新挑戰(zhàn)，浙江衛(wèi)生經(jīng)濟工作還存在著許多不足之處，亟待“補短板”。

醫(yī)療衛(wèi)生資源總量不足、質(zhì)量不高、布局不合理、結(jié)構(gòu)不協(xié)調(diào)等問題依然突出，與經(jīng)濟社會發(fā)展和人民群眾日益增長的健康需求不適應(yīng)。在當前形勢下，地方政府面臨的投入壓力較大，應(yīng)明確各級政府在衛(wèi)生領(lǐng)域的事權(quán)財政劃分，地主政府至少應(yīng)確保本地區(qū)政府衛(wèi)生投入增速不低于財政支出增速。

城市大醫(yī)院資源過度利用與基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)服務(wù)能力不足、資源利用率低等問題并存。浙江基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)能力薄弱，千人床位數(shù)、衛(wèi)生人員數(shù)分別為0.4張、2人，僅為國家規(guī)劃目標的33%、58%，且呈進一步下降趨勢。2013年，全省農(nóng)村人均衛(wèi)生費用1717元，約為全國平均水平（2327元）的73.8%，僅相當于全省城鎮(zhèn)人均水平（2909元）的59%。在增長速度上，醫(yī)院擴張驚人，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)發(fā)展緩慢，“倒金字塔”現(xiàn)象愈發(fā)嚴重。

公立醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)部資源要素結(jié)構(gòu)失衡，衛(wèi)生體系碎片化問題比較突出，分工協(xié)作、共建共享的機制亟待完善。政府對衛(wèi)生資源配置的統(tǒng)籌管理、宏觀調(diào)控能力不強。譬如，“全面兩孩”政策的出臺后，據(jù)初步測算，僅在婦幼健康領(lǐng)域，未來五年浙江省存在近1萬張產(chǎn)科床位、4000多名產(chǎn)科護理人員的需求缺口。

社會辦醫(yī)發(fā)展空間受限，規(guī)模不大、能力不強、運行不規(guī)范。與發(fā)達的民營經(jīng)濟相比，浙江社會辦醫(yī)的層次不高，低、小、散現(xiàn)象依然明顯。民營醫(yī)院中僅4家為三級醫(yī)院，大部分都是100張床位左右的小醫(yī)院，或是無床位的診所。在服務(wù)能力上，雖然社會辦醫(yī)院床位占比已達20%，但總診療人數(shù)和住院人數(shù)占比均不到10%。

推動衛(wèi)生經(jīng)濟領(lǐng)域的供給側(cè)結(jié)構(gòu)性改革

黨的十八屆五中全會作出了建設(shè)“健康中國”的重大決策部署。省委十三屆八次全會明確把健康浙江作為全面推進共享發(fā)展的重要內(nèi)容，把健康產(chǎn)業(yè)作為七大萬億級產(chǎn)業(yè)之一?！笆濉睍r期，既是浙江高水平全面建成小康社會的決勝階段，也是全面建成衛(wèi)生強省、全力打造健康浙江的關(guān)鍵時期。在加快新型城鎮(zhèn)化建設(shè)的新常態(tài)下，衛(wèi)生經(jīng)濟工作要適應(yīng)大健康、大衛(wèi)生的理念，尤其是要堅持問題導(dǎo)向“補短板”，推動衛(wèi)生經(jīng)濟領(lǐng)域的供給側(cè)結(jié)構(gòu)性改革。

加大投入。要落實中共中央、國務(wù)院《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》所確立的政府在提供公共衛(wèi)生和醫(yī)療服務(wù)中的主導(dǎo)地位和投入主體責(zé)任。政府衛(wèi)生投入增長幅度要高于經(jīng)常性財政支出增長幅度，從而逐步提高政府衛(wèi)生投入占經(jīng)常性財政支出的比重和政府衛(wèi)生投入占衛(wèi)生總費用的比重。省、市、縣三級政府要明確事權(quán)，進而明確各自的投入責(zé)任。同時，多方籌措資金，健全以基本醫(yī)保為主體、大病保險為延伸、醫(yī)療救助為托底、社會慈善和商業(yè)保險等多種形式為補充的綜合醫(yī)療保障體系，通過政府、社會和個人三方合理分擔費用，有效減輕居民個人基本醫(yī)療衛(wèi)生費用負擔，努力把個人衛(wèi)生支出占衛(wèi)生總費用比例降低到30%以下。

優(yōu)化結(jié)構(gòu)。在總量增長的同時，要通過醫(yī)療資源統(tǒng)籌，優(yōu)化衛(wèi)生經(jīng)濟供給側(cè)結(jié)構(gòu)，強化薄弱領(lǐng)域和薄弱環(huán)節(jié)，著力構(gòu)建城鄉(xiāng)一體、優(yōu)質(zhì)均衡、多元發(fā)展的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系。一是要落實醫(yī)院的分層管理，優(yōu)化城市醫(yī)療資源布局結(jié)構(gòu)。要嚴格控制城市公立醫(yī)院總體規(guī)模和單體規(guī)模。通過優(yōu)化城市醫(yī)院空間布局，利用資源重組、機構(gòu)拆分、合作辦醫(yī)等多種途徑，鼓勵和引導(dǎo)中心城區(qū)醫(yī)療資源向周邊和基層延伸、轉(zhuǎn)移。二是深化縣域醫(yī)療服務(wù)一體化發(fā)展，加強基層衛(wèi)生綜合服務(wù)功能。全面推進鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院標準化、規(guī)范化建設(shè)，實現(xiàn)村級醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)全覆蓋。同時，加快社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)，從資金、設(shè)施、人才以及業(yè)務(wù)協(xié)同等方面推動社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)做優(yōu)做強。

搞活民營。目前對民營醫(yī)院的質(zhì)疑，是對市場化的質(zhì)疑，也是對規(guī)范、有序、高效市場的渴望?？傮w來看，民營醫(yī)院不是多了，而是少了。政府要從建醫(yī)院轉(zhuǎn)為管醫(yī)院，從單一的能力建設(shè)轉(zhuǎn)為規(guī)范市場，要深化政府和社會資本合作，進一步放寬準入條件，健全價格調(diào)整機制和政府補貼、監(jiān)管機制，廣泛吸引社會資本參與衛(wèi)生機構(gòu)的建設(shè)和運營。在拓展社會辦醫(yī)發(fā)展空間的同時，要提升社會辦醫(yī)發(fā)展水平，積極培育醫(yī)療集團，鼓勵探索醫(yī)療機構(gòu)連鎖經(jīng)營。同時，支持公立醫(yī)院和社會力量通過特許經(jīng)營、公建民營、民辦公助、委托管理等多種形式進行合作，基本形成功能互補、規(guī)范有序、持續(xù)發(fā)展的綜合辦醫(yī)體系。

創(chuàng)新模式。要實現(xiàn)衛(wèi)生經(jīng)濟領(lǐng)域的帕累托最優(yōu)，就要積極打造主動、連續(xù)、綜合、高效的新型服務(wù)模式，從而促進醫(yī)療衛(wèi)生資源的有效供給、有序利用。一是建立“雙下沉、兩提升”長效機制。加快形成醫(yī)療資源依次梯度下沉格局，深化醫(yī)療資源縱向整合。創(chuàng)新多層級醫(yī)療機構(gòu)的管理體系，探索建設(shè)醫(yī)療聯(lián)合體。二是全面實施分級診療制度。推進基層首診，完善雙向轉(zhuǎn)診，優(yōu)化急診服務(wù)和預(yù)約服務(wù)。在完善分級診療標準基礎(chǔ)上，實施醫(yī)保差別化支付政策，不斷完善治療-康復(fù)-長期護理服務(wù)鏈。三是鼓勵健康服務(wù)新型業(yè)態(tài)發(fā)展。培育一批檢驗檢測、影像診斷等領(lǐng)域的第三方服務(wù)機構(gòu)，一批健康評估、咨詢專業(yè)化社會服務(wù)組織，一批醫(yī)養(yǎng)、醫(yī)健、醫(yī)旅等結(jié)合型服務(wù)產(chǎn)品，一批家庭出診、家庭病床等居家醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)項目。

強化監(jiān)管。堅持問題導(dǎo)向和需求導(dǎo)向，圍繞新型城鎮(zhèn)化過程中群眾關(guān)心的主要健康問題，通過強化綜合監(jiān)督管理，優(yōu)化考核評價制度，不斷提高衛(wèi)生經(jīng)濟的績效，增強衛(wèi)生綜合實力。一是要建立健全現(xiàn)代醫(yī)院管理制度，強化規(guī)劃、籌資和監(jiān)管職能。不斷健全公共衛(wèi)生服務(wù)體系，完善政府公共衛(wèi)生服務(wù)購買機制，筑牢基層衛(wèi)生網(wǎng)底。二是要理順醫(yī)療服務(wù)價格。鞏固完善基本藥物制度，建立藥品短缺監(jiān)測預(yù)警和低價藥供應(yīng)保障機制。加強醫(yī)藥費用監(jiān)管控制，采用綜合監(jiān)管手段，實現(xiàn)醫(yī)療總費用的均次費用增幅下降，患者自付醫(yī)療費用占醫(yī)療總費用比例下降。三是要建立符合醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)特點的薪酬制度和績效考核管理制度，推進信息公開，強化社會監(jiān)督，探索第三方評價制度。

作者單位：杭州市衛(wèi)生和計劃生育委員會