劉件生 林木南

（南京軍區(qū)福州總醫(yī)院福建福州 350025）

針刀配合骶管注射治療腰椎間盤突出癥的療效分析

劉件生1林木南2#

（南京軍區(qū)福州總醫(yī)院福建福州 350025）

目的：觀察針刀配合骶管注射治療腰椎間盤突出癥的臨床療效。方法：將符合納入標(biāo)準(zhǔn)的120例患者按隨機(jī)數(shù)字表法分為治療組和對(duì)照組，每組60例，治療組采用針刀配合骶管注射治療，對(duì)照組單純用針刀治療，治療1個(gè)療程后，分別觀察療效。結(jié)果：治療后，治療組的總有效率為98.33%，高于對(duì)照組的86.67%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＜0.05。結(jié)論：針刀配合骶管注射治療腰椎間盤突出癥臨床療效顯著。

腰椎間盤突出癥；針刀；骶管注射；臨床療效

腰椎間盤突出癥（Lumbar Disc Herniation，LDH）是臨床上較常見的脊柱疾病，好發(fā)于青壯年患者，男性較女性多見，是引發(fā)患者腰腿痛的主要原因之一。臨床表現(xiàn)為腰痛、活動(dòng)屈伸不利，刺痛或麻木感放射至臀腿部甚至足底、足趾部等癥狀，嚴(yán)重者可致大小便失禁、癱瘓[1]。近些年來，隨著人們現(xiàn)代生活和工作習(xí)慣的改變，LDH的發(fā)病率也逐年升高，已成為重要的社會(huì)問題。有學(xué)者認(rèn)為非手術(shù)療法可作為L(zhǎng)DH治療的首選方法，因?yàn)檫@樣不但能夠最大限度地保留腰椎的生理解剖結(jié)構(gòu)與功能活動(dòng)的完整性，而且還能使大部分患者的臨床癥狀得到緩解或處于不發(fā)病狀態(tài)[2]。針刀具有簡(jiǎn)便、效優(yōu)、價(jià)廉的特點(diǎn)，患者樂于接受；骶管注射治療LDH是一種操作簡(jiǎn)單，安全有效的保守治療[3]，二者結(jié)合，療效的穩(wěn)定性和可靠性值得進(jìn)一步探討。本研究比較了針刀配合骶管注射與單純針刀治療LDH的療效?，F(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2014年7月～2015年7月我院收治的符合納入標(biāo)準(zhǔn)的120例LDH患者，采用隨機(jī)數(shù)字表法分成治療組和對(duì)照組，每組60例。其中治療組男35例，女25例，年齡30～65歲，平均年齡（45.5±7.9）歲，病程2個(gè)月～10年，平均病程（3.84±1.36）年，單純L4～L5椎間盤突出33例，單純L5～S1椎間盤突出18例，L4～L5、L5～S1雙節(jié)均椎間盤突出9例；對(duì)照組男38例，女22例，年齡30～64歲，平均年齡（45.9±7.8）歲，病程2個(gè)月～9年，平均病程（3.63±1.42）年，單純L4～L5椎間盤突出35例，單純L5～S1椎間盤突出17例，L4～L5、L5～S1雙節(jié)均椎間盤突出8例。兩組的一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＞0.05，具有可比性。

表1 兩組的一般資料比較（）

表1 兩組的一般資料比較（）

組別n男（例）女（例）年齡（歲）病程（年）治療組對(duì)照組60 60 35 38 25 22 45.5±7.9 45.9±7.8 3.84±1.36 3.63±1.42

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[4]，結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)臨床診斷[5]擬定：患者有腰部損傷史，大多數(shù)有慢性腰痛史，青壯年多發(fā)，腰痛伴有下肢放射痛，脊柱側(cè)彎，患側(cè)直腿抬高試驗(yàn)＜60°，行CT或MRI等檢查明確有腰椎間盤突出的影像學(xué)表現(xiàn)。

1.3 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn)：男女皆可，年齡30～65歲，符合本病上述診斷標(biāo)準(zhǔn)且愿意加入本試驗(yàn)者，并簽署知情同意書者。排除標(biāo)準(zhǔn)：Ⅱ度及以上椎體滑脫、壓縮性骨折或腰椎管狹窄患者；嚴(yán)重高血壓、心臟病、糖尿病、精神病患者及易暈針者；局部皮膚有感染、破損及凝血障礙者；治療不合作或正在接受其他治療者。

1.4 脫落標(biāo)準(zhǔn)患者依從性差，出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥如感染等，治療期間自動(dòng)放棄治療者等視為脫落病例。

1.5 治療方法對(duì)照組單純采用針刀治療，治療組采用針刀配合骶管注射治療。

1.5.1 針刀療法患者取俯臥位，腹部置棉墊，充分暴露術(shù)區(qū)。（1）定位：腰椎棘突棘間、椎間小關(guān)節(jié)囊、橫突間肌、橫突間韌帶及臀部梨狀肌下孔敏感等壓痛點(diǎn)。用外科定位筆作點(diǎn)狀進(jìn)針標(biāo)記。（2）術(shù)區(qū)嚴(yán)格按外科手術(shù)要求常規(guī)消毒，鋪洞巾。術(shù)者術(shù)前需戴好口罩、帽子和無菌手套。先抽取2%利多卡因2 ml，再抽注射用水2 ml稀釋，用于進(jìn)針刀處局部皮膚浸潤(rùn)麻醉，每點(diǎn)注射0.5～1 ml。（3）選用Ⅰ型2～3號(hào)漢章版小針刀，嚴(yán)格按針刀四步規(guī)程進(jìn)針：A點(diǎn)棘突間隙：針刀從相應(yīng)棘突頂點(diǎn)刺入，刀口線平行脊柱縱軸，先直達(dá)棘突骨面，在骨面上縱疏橫剝3刀后，再調(diào)轉(zhuǎn)刀鋒90°，沿棘突上緣用提插刀法切割3刀；B點(diǎn)腰椎小關(guān)節(jié)囊：刀口線與上同，到達(dá)關(guān)節(jié)突骨面后，行切割關(guān)節(jié)囊3刀；C點(diǎn)橫突間肌及韌帶：棘突旁開3～4 cm，針刀到達(dá)橫突骨面后，行至橫突上下緣，松解橫突間肌和橫突間韌帶3刀；D點(diǎn)臀部：刀口線與肌纖維縱軸平行，深達(dá)髂骨，達(dá)梨狀肌下孔處，提插刀法切割3刀，順勢(shì)輕柔向外平推坐骨神經(jīng)2～3下，此時(shí)可出現(xiàn)下肢竄麻感，若沒有此感覺則需要輕輕擺動(dòng)針刀，待出現(xiàn)肢遠(yuǎn)端放射針感即可出針。（4）操作過程中注意避開重要的血管神經(jīng)，出針后均需按壓2～3 min，防止術(shù)口出血，針刀術(shù)后用創(chuàng)可貼外敷，48 h內(nèi)不得洗浴，囑患者平臥硬板床20 min。每周治療1次，3～5次為1個(gè)療程。

1.5.2 骶管注射針刀治療結(jié)束20 min后，先觀察并詢問患者無心悸、頭暈、乏力、下肢麻木等不適后，再行骶管注射治療。（1）藥物配方：2%利多卡因3 ml，維生素B121 mg，地塞米松5 mg，注射用水13 ml，用20 ml注射器抽取混合備用。（2）操作方法：患者俯臥于治療床上，髖部墊一厚枕，呈臀高頭低位。確定骶管裂孔為進(jìn)針位置，在進(jìn)針點(diǎn)做好標(biāo)記后消毒，鋪無菌孔巾，用2%利多卡因局部麻醉，用7號(hào)腰穿針破皮后先垂直刺入，當(dāng)有“落空”感時(shí)為刺破骶尾韌帶，表明已穿入骶管，再放低針尾，針與皮膚呈30°左右。進(jìn)入骶管腔2～3 cm時(shí)，拔出針芯，應(yīng)先回抽，避免抽出血液、腦脊液，確認(rèn)注射通暢后，再將混合藥物注入，拔針后針口處貼上創(chuàng)可貼，保持患處清潔干燥，治療完成后囑患者平躺休息20 min。注射1次/周，注射3～5次為1個(gè)療程。

1.6 觀察指標(biāo)疼痛改善程度評(píng)分采用國(guó)際通用的視覺模擬評(píng)分法（VAS）觀察患者治療前后的疼痛變化。記錄兩組發(fā)生不良反應(yīng)情況。

1.7 療效標(biāo)準(zhǔn)[4]臨床控制：腰腿痛等癥狀完全消失，腰部能正?；顒?dòng)，直腿抬高試驗(yàn)大于70°，能恢復(fù)原有工作；顯效：腰腿痛等癥狀基本消失，腰部活動(dòng)明顯改善，直腿抬高試驗(yàn)60°以上，能恢復(fù)基本工作；有效：腰腿痛等癥狀較治療前明顯好轉(zhuǎn)，部活動(dòng)有所改善，直腿抬高試驗(yàn)仍呈陽性；無效：腰腿痛等癥狀及腰部活動(dòng)較治療前基本無改善。

1.8 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用SPSS18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以（）表示，采用t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療前后VAS評(píng)分比較治療前，兩組VAS評(píng)分相比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＞0.05；治療后，兩組VAS評(píng)分均明顯低于治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＜0.05；治療組治療后VAS評(píng)分和治療前后差值均優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＜0.05。見表2。

表2 兩組患者治療前后VAS評(píng)分（分，）

表2 兩組患者治療前后VAS評(píng)分（分，）

注：與治療前比較，*P＜0.05；與對(duì)照組治療后比較，#P＜0.05。

組別n治療前治療后治療前后差值治療組對(duì)照組60 60 7.69±1.62 7.58±1.54 1.65±0.92*#2.95±1.56*6.04±1.82#4.63±1.95

2.2 兩組臨床療效比較治療1個(gè)療程后，治療組的療效優(yōu)于對(duì)照組，經(jīng)χ2檢驗(yàn)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＜0.05。見表3。

表3 兩組臨床療效比較

2.3 安全性觀察兩組均未發(fā)生不良反應(yīng)。

3 討論

中醫(yī)將LDH歸屬“腰腿痛、痹癥”等范疇，在《素問·刺腰痛篇》和《靈樞·經(jīng)脈》中有相關(guān)記載[6]，認(rèn)為本病由肝腎虧虛，筋脈失養(yǎng)，復(fù)加外力損傷，瘀血內(nèi)滯，或風(fēng)寒濕等外邪侵襲，引發(fā)脊柱內(nèi)外陰陽平衡失調(diào)所致。西醫(yī)認(rèn)為L(zhǎng)DH的內(nèi)在病因是腰椎間盤退變，損傷是其發(fā)病的重要外在因素。椎間盤后部壓力持續(xù)增加，會(huì)導(dǎo)致纖維環(huán)破裂，迫使髓核向后外側(cè)突出，壓迫硬膜囊和神經(jīng)根，同時(shí)病變的髓核液釋出的糖蛋白和P蛋白質(zhì)對(duì)神經(jīng)根會(huì)有強(qiáng)烈的化學(xué)性刺激[7]，此時(shí)若遇外力損傷，易引起髓核的充血、水腫，進(jìn)一步使神經(jīng)根受壓，引發(fā)腰腿痛為主的癥候群。腰為腎之府，腎氣虧虛，不能溫煦滋養(yǎng)腰膝而引發(fā)腰腿痛；腎虛為本，風(fēng)、寒、濕邪乘虛而入，搏于肌肉、筋骨為標(biāo)；經(jīng)絡(luò)痹阻，氣血瘀滯，不通則痛是其病機(jī)[7]。運(yùn)用針刀松解術(shù)的施術(shù)部位和行針手法與中醫(yī)的經(jīng)絡(luò)和腧穴有密切的關(guān)系，故針刀療法能活血化瘀，使經(jīng)絡(luò)得以調(diào)和，充腎氣、益肝血，病痛自除。針刀松解術(shù)的施術(shù)部位是在棘突棘間韌帶、椎間小關(guān)節(jié)囊、橫突間肌、橫突間韌帶及臀部梨狀肌等處[8～9]，能直接對(duì)病灶周圍肌纖維、肌筋膜及關(guān)節(jié)囊等的變性粘連、炎癥反應(yīng)起到疏通阻滯、松解粘連攣縮的作用，并能切碎結(jié)節(jié)及鈣化物，對(duì)恢復(fù)腰椎動(dòng)態(tài)生物力學(xué)平衡有重要的作用。同時(shí)，還能調(diào)整突出的髓核與神經(jīng)根之間的位置，促進(jìn)椎旁組織對(duì)針刀療法產(chǎn)生的微創(chuàng)傷進(jìn)行修復(fù)。其原理是，一方面，增加了通道供新的小血管，改善了局部的血液循環(huán)，解除了粘連的纖維組織對(duì)神經(jīng)根的壓迫，可促進(jìn)周圍血氧供應(yīng)，加快病變堆積的5-羥色胺、緩激肽、乳酸等致痛物質(zhì)的代謝，還可促進(jìn)腦和脊髓釋放出內(nèi)源性阿片肽等化學(xué)物質(zhì)，使痛覺的神經(jīng)傳導(dǎo)被阻滯而發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用；另一方面，病灶產(chǎn)生的化學(xué)、免疫反應(yīng)可以調(diào)節(jié)該處的副作用，有利于神經(jīng)根炎性水腫的吸收和病變椎間盤的修復(fù)。敏感的壓痛點(diǎn)多位于軟組織粘連處，會(huì)破壞肌肉組織的動(dòng)態(tài)平衡，使其正常活動(dòng)受限，引發(fā)牽拉性疼痛，而針刀療法能快速松解軟組織間的粘連，改善神經(jīng)壓迫，緩解疼痛，恢復(fù)脊柱內(nèi)外組織的動(dòng)態(tài)平衡。

骶管注射療法將配制好的藥物注射在骶管裂孔內(nèi)，到達(dá)硬膜外腔，藥物可直達(dá)病灶。利多卡因是酰胺類局麻藥，可以阻斷神經(jīng)系統(tǒng)的傳導(dǎo)通路，阻滯腰部的交感神經(jīng)，緩解肌肉和血管痙攣，改善局部循環(huán)，起到良好的鎮(zhèn)痛之效；地塞米松為腎上腺皮質(zhì)激素類藥物，不僅能清除神經(jīng)根周圍的無菌性炎癥，消除局部水腫，還能抑制髓核引起的抗原抗體反應(yīng)，加速致痛物質(zhì)的吸收，減輕癥狀；維生素B12對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)疾病有輔助治療作用[10]，通過骶管注射給藥可顯著減輕周圍神經(jīng)脫髓鞘的改變[11]，促進(jìn)受壓迫的神經(jīng)損傷功能恢復(fù)。諸藥合用可以消除局部無菌性炎癥，減輕神經(jīng)根充血、水腫，減少致痛物質(zhì)的刺激，同時(shí)20 ml液體注入硬膜外腔可以減輕神經(jīng)根的壓迫粘連，促進(jìn)受損神經(jīng)恢復(fù)，上述藥物同用可明顯減輕疼痛。

綜上所述，針刀配合骶管注射治療腰椎間盤突出癥，不僅能松解腰椎旁病變肌肉組織，恢復(fù)腰椎動(dòng)態(tài)、生物力學(xué)平衡，從而改善解剖位置上的機(jī)械壓迫，還能消除椎管內(nèi)無菌性炎癥，改善循環(huán)，營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)，互為補(bǔ)充，達(dá)到內(nèi)外兼治。該療法具有簡(jiǎn)便易行、安全可靠及副作用少等優(yōu)點(diǎn)，較單純針刀療法療效更好，是一種良好的治療腰椎間盤突出癥的非手術(shù)療法，值得臨床推廣應(yīng)用。但本次觀察的周期尚短，遠(yuǎn)期療效及穩(wěn)定性值得進(jìn)一步探究。

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Clinical Analysis on Curative Effect of Acupotomy Combined with Sacral Canal Injection in the Treatment of Lumbar Disc Herniation

LIU Jian-sheng1,LIN Mu-nan2
(Fuzhou General Hospital of Nanjing military command,Fuzhou,Fujian350025)

Objective:To observe the curative effect of acupotomy combined with sacral canal injection in the treatment of lumbar disc herniation.Methods:120 cases were randomly divided into treatment group and control group,with 60 cases in each group.The treatment group were treated with acupotomy combined with sacral canal injection therapy,the control group was treated by acupotomy treatment only,after one course of treatment,observed the curative effect of the two groups.Results:The total effective rate of treatment group was 98.33%,while that of control group was 86.67%,the total effective rate of treatment group was obviously higher than that of control group,the difference was statistically significant,P＜0.05.Conclusion:Acupotomy combined with sacral canal injection has great clinical efficacy in the treatment of lumbar disc herniation.

Lumbar disc herniation;Acupotomy;Sacral canal injection;Curative effect

R681.53

B

10.13638/j.issn.1671-4040.2016.12.002

2016-11-17）

#通訊作者：林木南，E-mail：lmnan_fzzyy@126.com